Hospital General Docente "Comandante Pinares". San Cristóbal, Pinar del Río

Tratamiento quirúrgico de las fracturas de la tibia. Análisis de los resultados

DR. JULIO C. ESCARPANTER BULIES,¹ DR. PEDRO M. CRUZ SANCHEZ² Y DR. JORGE L. ALVAREZ GONZALEZ³

1. Especialista de II Grado en Ortopedia y Tramatología. Profesor Asistente. Vicedirector Docente.
2. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Ortopedia.
3. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.

Escarpanter Buliés JC, Cruz Sánchez PM, Alvarez González JL. Tratamiento quirúrgico de las fracturas de la tibia: análisis de los resultados. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(1):

Resumen

Se realiza un estudio retrospectivo de 84 fracturas de la tibia operadas en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente *Comandante Pinares+, de San Cristóbal, Pinar del Río. Se evalúan las complicaciones presentadas y los resultados finales obtenidos. Se destaca el alto índice de complicaciones que se presentan al tratar por medios quirúrgicos estas fracturas y su elevado tiempo de consolidación. En las conclusiones se precisa que estas fracturas deben intervenirse sólo cuando fallen o sean imposibles de realizar los métodos incruentos de tratamiento.

Palabras clave: FRACTURAS DE LA TIBIA/cirugía; FIJACION DE FRACTURAS; FIJACION INTERNA DE FRACTURAS; FIJADORES EXTERNOS; FIJADORES INTERNOS; COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS; ESTUDIOS RETROSPECTIVOS.

La fractura de la tibia es una de las causas fundamentales de admisión en nuestros servicios,^, y, al mismo tiempo, es la fractura expuesta que con más frecuencia se presenta. Por ser una de las lesiones traumáticas que regularmente evolucionan tórpidamente, nos dimos a la tarea de investigar cuántas de estas fracturas operadas presentaron alguna de las tantas complicaciones que se describen para ellas, pues existen divergencias acerca de las ventajas que implica realizar un tratamiento cruento.

El tratamiento de las fracturas de la tibia se resume de acuerdo con tres patrones fundamentales,³ o sea, los que:

1. Tratan todas las fracturas con fijación interna primaria.
2. Tratan todas las fracturas con métodos cerrados.
3. Combinan los dos métodos anteriores.La controversia existente sobre la aplicación o no de procederes quirúrgicos en las fracturas de la tibia es amplia. Wilson afirma que "convertir una fractura cerrada en una fractura abierta y el riesgo consiguiente, debe sopesarse con respecto a las ventajas teóricas", en lo que coincide con Ellis. Otros, por haber obtenido resultados positivos con el tratamiento quirúrgico, utilizando la fijación externa para su solución, la recomiendan.^, A la luz de las corrientes actuales, Müller, con una vasta casuística, propone tanto la fijación externa como la osteosíntesis interna, de acuerdo con la variedad de fractura de que se trate.

En nuestro caso, a pesar de ser partidarios del grupo que combina el método conservador con el quirúrgico cerrado (fijación externa), ya que en ocasiones las intervenciones se realizan de urgencia y se utilizan técnicas abiertas, tanto en las fracturas expuestas como en las que no presentan esta complicación, así como también en las que se operan de forma urgente/diferida. Esto se debe a que en ocasiones priman los conceptos de estabilización interna, por lo cual procedemos entonces a colocar implantes (en nuestra casuística todos del sistema AO).

Material y método

Se revisaron los expedientes clínicos de 84 pacientes ingresados y operados por presentar fracturas de la tibia, 51 expuestas y el resto cerradas, en un lapso de dos años. (De ese mismo período se desecharon siete expedientes por no haberse concluido su tratamiento en nuestro Centro.)

Se estudiaron variables como la edad, sexo, motivo de admisión, tiempo entre ingreso y operación, tratamientos utilizados, complicaciones y tiempo de consolidación. Para evaluar los resultados obtenidos se adoptó el patrón siguiente:

Buenos: Rehabilitación total, complicaciones resueltas, ausencia de secuelas y un tiempo de consolidación inferior a los 130 días.

Regulares: Rehabilitación parcial, complicaciones resueltas, secuelas funcionales y un tiempo de consolidación entre los 130 y los 345 días (retardo de la consolidación).

Malos: Rehabilitación mínima ausente, complicaciones no resueltas, secuelas no funcionales y un tiempo de consolidación por encima de los 345 días (retardo de la consolidación) o ausencia de ésta.

Los resultados se reflejaron en tablas y gráficos y, finalmente, realizamos nuestras conclusiones, para las que se utilizó el método porcentual.

Resultados

La edad de nuestros pacientes osciló entre los 52 años como límite superior y los 17 como límite inferior, con una media de 30,9 años; el sexo masculino predominó sobre el femenino, con el 90 % de los lesionados (figura 1).

Figura 1

Los motivos de admisión hospitalaria se desglosan en la tabla 1, donde se observa cómo las fracturas expuestas, con el 60,6 % de los pacientes, fueron superiores en frecuencia al resto de los motivos de ingreso.

TABLA 1. Motivos de admisión

Ingresos	Frecuencia	%
Fracturas expuestas	51	60,6
Fracturas irreductibles	27	32,1
Fracturas conminutivas	6	7,3
Total	84	100,0

Fuente: Expedientes clínicos.

Entre el ingreso y la operación transcurrieron, como tiempo máximo, 64 días, y el mínimo lo constituyeron las fracturas operadas de urgencia en las primeras 24 horas. La media fue de 6,8 días (figura 2).

Figura 2

En la tabla 2 se aprecia que en 51 pacientes el tratamiento utilizado fue la fijación externa con diversos equipos (RALCA, Ilizárov, Volkow), y en el resto (33 pacientes) se utilizó la osteosíntesis interna del tipo AO (placas y tornillos y tornillos transfocales).

TABLA 2. Tratamientos utilizados

Tipo de tratamiento	Frecuencia	%
Fijación externa	51	60,6
Estabilización interna	33	39,4
Total	84	100,0

Fuente: Expedientes clínicos.

Las complicaciones que se produjeron están descritas en la tabla 3, en la que puede verse que de los 21 pacientes con complicaciones sépticas superficiales, en 15 de ellos se empleó la fijación externa y en 6 la osteosíntesis interna; 3 pacientes, a los cuales se les colocaron láminas de forma diferida, tuvieron un cuadro séptico que evolucionó a la cronicidad y presentaron una osteomielitis; sin embargo, de estos 3, sólo en 1 no consolidó la fractura; 15 pacientes tuvieron un retardo de la consolidación, 9 de ellos sometidos a la fijación externa y 6 a la osteosíntesis AO, todos intervenidos de forma diferida, lograron la consolidación ósea con el tratamiento inicial. Esta no se produjo en 6 pacientes, 4 con fijación externa y 2 con láminas y tornillos AO. De estos últimos, 1 presentó una osteomielitis posfractura expuesta y el otro, que había sufrido una fractura transversal, por presentar excoriaciones en la piel, tuvo que ser diferida su intervención 64 días. El grupo de pacientes operados a los que se les sometió a la fijación externa y que no lograron la consolidación ósea, lo constituyeron 2 con fracturas expuestas con trazo conminutivo y otros 2 con fracturas cerradas, una con trazo transversal en el tercio distal y la otra con trazo bifocal y falta de consolidación en el foco distal. Hubo 11 pacientes con edemas residuales, los que fueron eliminados con fisioterapia. En 6 pacientes hubo dehiscencia de las suturas con apertura de la herida dependiente de hematomas y poca calidad de la piel; todos ellos eran pacientes con fracturas expuestas. Hubo 1 paciente con una parálisis (axonotmesis) del nervio ciático poplíteo externo, que fue atribuida a una mala manipulación del torniquete de isquemia. Desde el punto de vista general sólo hubo 2 complicaciones y ambas por anemia, no imputables a los métodos de tratamiento utilizados. Finalmente, el 38 % de los intervenidos no presentó complicación alguna. Asímismo, es oportuno señalar que a algunos pacientes se les sumaron varias complicaciones a la vez.

TABLA 3. Complicaciones

	Frecuencia
Tipo de complicación	Fijación externa	Fijación interna	Total
Sépticas sepsis superficial	15	6	21
osteomielitis		3	3
De la consolidación retardo	9	6	15
seudoartrosis	4	2	6
consolidación viciosa	3	1	4
Otras locales edemas residuales	6	5	11
dehiscencia de la herida		6	6
parálisis del nervio ciático poplíteo externo		1	1
Generales anemia posoperatoria		2	2
No complicados	21	12	33

De acuerdo con la variable tiempo de consolidación, vemos en la figura 3 que el tiempo máximo fue de 846 días en un paciente con una osteomielitis que finalmente consolidó; el tiempo mínimo fue de 85 días en un paciente joven, politraumatizado y con fractura del fémur homolateral; la media de consolidación fue de 243 días, lo que equivale a 8 meses aproximadamente.

Figura 3

Después de aplicar el patrón evaluativo, podemos observar en la tabla 4 cómo en el 60,7 % de los pacientes se obtuvieron resultados favorables; vemos también que en el 28,6 % éstos fueron regulares y en el 10,7 % malos.

TABLA 4. Resultados generales

Resultados	Frecuencia	%
Buenos	51	60,7
Regulares	24	28,6
Malos	9	10,7
Total	84	100,0

Discusión

Por los resultados obtenidos en este análisis, podemos deducir que son válidos los argumentos de quienes prefieren tratar las fracturas de la tibia por métodos conservadores o cerrados. Nuestras estadísticas no difieren con lo observado por otros autores,^-13 por lo que reforzamos nuestro criterio de que lo ideal es combinar ambos métodos, y que se debe reservar el tratamiento cruento sólo para las fracturas en las que sea imposible su solución cerrada (incruenta) o por medio de la fijación externa.

En cuanto a los resultados dependientes de cada método terapéutico, podemos afirmar que los tratados con la fijación externa presentan menos cuadros osteomielíticos y son algo mayores los trastornos de la consolidación.¹⁴ Para Edmonson, el descenso en el índice de la seudoartrosis, predominante en la tibia sobre el resto de los huesos (y que ahora lo ocupa el fémur en sus estadísticas), se debe al menor empleo de métodos a cielo abierto en estas fracturas.³

Es innegable que el 39,5 % de resultados regulares y malos en el tratamiento quirúrgico de las fracturas de la tibia, en los que se utilizaron métodos de avanzada en su terapéutica, hacen pensar que no todo está dicho en la solución de este problema; que deben colocarse en una balanza los argumentos a favor y en contra, y decidir, para el bienestar de los pacientes, la solución que mejor convenga a cada uno.

Conclusiones

Las fracturas de la tibia deben operarse cuando fallen o no sea posible utilizar los métodos incruentos de tratamiento. En ese caso la fijación externa ósea extrafocal es el método más adecuado.

Los resultados regulares y malos están en relación directa con el tipo de fractura y la terapéutica que se seleccione; asimismo, sus complicaciones dependen de estos factores.

Las complicaciones son frecuentes. Las más importantes observadas fueron provocadas por la sepsis y los trastornos de la consolidación.

El tiempo de consolidación se eleva considerablemente como promedio, tanto al utilizar el sistema de osteosíntesis AO como la fijación externa.

Dentro de los métodos quirúrgicos utilizados en nuestra casuística, la fijación externa ósea supera en resultados a la osteosíntesis AO en las fracturas de la tibia.

Escarpanter Buliés JC, Cruz Sánchez PM, Alvarez González JL. Surgical treatment of tibial fractures: analysis of results. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(1): - .

Summary

A retrospective study of 84 tibial fractures operated on at the Orthopedic and Traumatology Department of the "Comandante Pinares" General Teaching Hospital, in San Cristóbal, Pinar del Río, is carried out. The high index of complications resulting from treating these fractures surgically, as well as the long fixation time are stressed. As part of the conclusions, it is underlined that these fractures must be operated on only when bloodless treatment methods fail or are impossible to put into practice.

Key words: TIBIAL FRACTURES/surgery; FRACTURE FIXATION; FRACTURE FIXATION, INTERNAL; EXTERNAL FIXATORS; INTERNAL FIXATORS; POSTOPERATIVE COMPLICATIONS; RETROSPECTIVE STUDIES.

Escarpanter Buliés JC, Cruz Sánchez PM, Alvarez González JL. Traitement chirurgical des fractures du tibia: analyse des résultats. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(1): - .

Résumé

Les auteurs réalisent une étude retrospective de 84 fractures du tibia opérées dans le Service d'Orthopédie et Traumatologie de l'Hôpital Général Universitaire "Comandante Pinares", à San Cristóbal, Pinar del Río. Ils considèrent les complications présentées et les résultats finals obtenus, en remarquant le haut indice de complications observé quand ces fractures sont traitées avec des moyens chirurgicaux ainsi que le long délai de leur consolidation. Ils concluent en précisant que ces fractures doivent s'intervenir sauf dans le cas d'insuccès des méthodes non cruentées ou si elles s'avèrent impossibles d'être employées.

Mots clés: FRACTURES DU TIBIA/chirurgie; FIXATION DES FRACTURES; FIXATION INTERNE DES FRACTURES; FIXATEURS EXTERNES; FIXATEURS INTERNES; COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES; ÉTUDES RETROSPECTIVES.

Referencias bibliográficas

1. Escarpanter Buliés JC, Molina González RR, Ortiz García M, Alvarez González JL. Morbilidad en el servicio de ortopedia y traumatología del Hospital General Docente "Comandante Pinares". Rev Cubana Cir 1986;25(3):311-7.

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14. Escarpanter Buliés J. Relación entre fractura abierta/sepsis y trastornos de la consolidación. Rev Cubana Ortop Traumatol 1994;8(1-2):49-54.Recibido: 23 de diciembre de 1994. Aprobado: 28 de febrero de 1995.

Dr. Julio C. Escarpanter Buliés. Melones No. 507, entre Pérez y Santa Ana. Luyanó, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.