Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Joanquín Albarrán. Ciudad de La Habana

Lesiones medulares crónicas. Recuperación de las funciones medulares después de la corpectomía. Estudio preliminar

DR. JOSE JULIAN CASTILLO CUELLO,¹ DR. PEDRO ORLANDO MENA QUIÑONES¹ Y DR. OSVALDO SAMPER CUESTA¹

1. Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación.

Castillo Cuello JJ, Mena Quiñones PO, Samper Cuesta O. Lesiones medulares crónicas. Recuperación de las funciones medulares después de la corpectomía: estudio preliminar. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(2):158-61.

Resumen

Se realizó el estudio de 6 pacientes con lesiones medulares de entre 2 y 10 años de evolución con compresión de la región anterior de la médula determinada mediante resonancia magnética nuclear. A estos pacientes se les efectuó la descompresión medular mediante la corpectomía transpedicular con fijación sublaminar de columna por la técnica de Luque. Se evalúan clínicamente diferentes aspectos de la función medular, antes y 6 meses después de la intervención. Los pacientes no presentaron mejorías significativas a los 6 meses de intervenidos, a excepción de uno que recuperó parte importante de las funciones vesicales. Se puntualiza la necesidad de realizar estudios con una mayor cantidad de pacientes y la inclusión de un grupo control.

Palabras clave: TRAUMATISMOS DE LA MEDULA ESPINAL/cirugía; COMPRESION DE LA MEDULA ESPINAL; RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR/uso diagnóstico; TECNICAS QUIRURGICAS.

Hasta alrededor de los años setenta el tratamiento de elección en la fase inicial de las lesiones medulares era el conservador.¹ Sin embargo, el desarrollo de las técnicas quirúrgicas para descomprimir estructuras intraespinales y estabilizar la columna han permitido un cambio de actitud en su tratamiento, buscando lograr una postura más activa, con una mayor preponderancia del tratamiento quirúrgico inicial en estos pacientes.²

En la actualidad, un gran número de pacientes con lesiones medulares crónicas, tratadas conservadoramente en su inicio, presentan compresión medular y pudieran ser beneficiados por una descompresión anterior de la médula.³

En Cuba, a partir de 1987, se introduce y desarrolla una nueva técnica quirúrgica, la corpectomía transpedicular con fijación sublaminar de columna por la técnica de Luque, que permite una efectiva descompresión medular y una adecuada fijación de columna (Mena Ferrer. La corpectomía transpedicular en fracturas de columna toracolumbar [trabajo de terminación de residencia]. 1990. La Habana.).

Conociendo que los reportes a nivel mundial sobre recuperación de las funciones medulares después de la descompresión medular anterior en lesiones crónicas son escasos, y teniendo en cuenta que en nuestro país no hemos encontrado trabajos publicados al respecto, nos dimos a la tarea de presentar los resultados referentes a la recuperación funcional en pacientes con lesiones medulares crónicas a los que se les realizó la descompresión anterior de la médula mediante la técnica citada.

Material y métodos

Se estudiaron 6 pacientes, 5 hombres y una mujer, con lesiones medulares de entre 2 y 10 años de evolución, cuyas edades se encontraban entre los 17 y los 45 años, en quienes se había comprobado, mediante la resonancia magnética nuclear con técnica mielográfica, una compresión de la región anterior de la médula en los siguientes niveles vertebrales: C5-C6 en 2 pacientes; D4 en 1; D8 en 1, y D12-L1 en los 2 restantes.

Las lesiones fueron ocasionadas por trauma en la mayoría de los pacientes, excepto 1 que presentó una fractura patológica de D12 por un linfoma, curado en la actualidad.

A los pacientes se les realizó una corpectomía transpedicular con fijación sublaminar de columna según la técnica de Luque. A las 24 horas de operados se les comenzó a realizar un programa progresivo de fisioterapia del aparato locomotor, consistente en tratamiento postural, movilizaciones pasivas, ejercicios activos asistidos y ejercicios con resistencia, así como bipedestación progresiva. El entrenamiento para la marcha se les realizó a los pacientes con nivel de lesión por debajo de D10. El programa se mantuvo continuamente durante 6 meses.

Los pacientes fueron examinados clínicamente antes y 6 meses después de la operación, y clasificados funcionalmente según la clasificación de Frankel (CF):¹

1. Lesión medular completa. No hay función motora ni sensitiva por debajo del nivel de la lesión.
2. Lesión incompleta. Hay diversos grados de función sensitiva por debajo del nivel de la lesión sin función motora voluntaria.
3. Lesión incompleta. Hay algún grado de motilidad voluntaria no funcional por debajo del nivel de la lesión, sin tener en cuenta el estado de la sensibilidad.
4. Lesión incompleta. Existe motilidad voluntaria útil (funcional), sin tener en cuenta el estado de la sensibilidad.
5. Recuperación total tanto de la sensibilidad como de la motilidad voluntaria, aunque pueden existir anomalías de la reflectividad.

Se determinó la ocurrencia de cambios de la sensibilidad somática por debajo del nivel de lesión. Se aceptó como mejoría cualquier variación hacia la normalidad en al menos una de sus modalidades.

Se utilizó también como indicador de mejoría la capacidad del paciente para percibir la repleción vesical, así como la mejoría en el control de la micción.

Se determinó el índice del acumulado motor (IAM), según recomendaciones de la American Spinal Injury Association,⁴ para analizar la posible recuperación motora, como complemento a la evaluación de este aspecto que se hace en la CF.

Los resultados se muestran en tablas.

Resultados

En la tabla 1 se observa el comportamiento funcional de los lesionados medulares según la CF, antes de la corpectomía y 6 meses después de ésta. Ninguno de los pacientes presentó recuperación significativa. Todos se mantuvieron en el mismo grupo funcional en que se encontraban antes de la operación; 2 en el grupo A, 1 en el grupo B y 3 en el grupo C.

TABLA 1. Valoración de los pacientes según la clasificación de Frankel. Comparación de su estado a los 6 meses de la corpectomía en relación con su evaluación inicial
 

	A los 6 meses
Inicial	A	B	C
A	2	-	-
B	-	1	-
C	-	-	3

En relación con la mejoría o no de la sensibilidad somática por debajo del nivel de la lesión, la percepción de la repleción de la vejiga, el control de la micción y del IAM (tabla 2), se aprecia que sólo 1 paciente del grupo C presentó mejoría en la sensibilidad (tacto grosero) por debajo del nivel de la lesión. Este paciente presentaba una luxofractura traumática de D12-L1 con 2 años de evolución y no se observó ningún otro tipo de mejoría. Por otra parte, 1 paciente con una fractura-luxación de D12-L1 con 10 años de evolución y del grupo C, presentó una mejoría ostensible de la percepción de la repleción de la vejiga y llegó a considerarla como normal, además de lograr un control parcial de la micción, que antes estaba abolido.

Ninguno de los pacientes presentó mejoría en el IAM.

TABLA 2. Valoración de la sensibilidad somática, percepción de la repleción de la vejiga, control de la micción e índice del acumulado motor 6 meses después de la corpectomía

Variables	Valoración
clínicas	Mejor	Igual	Peor
Sensibilidad somática	1	50
Percepción de repleción de la vejiga	1	5	0
Control de la micción	1	5	0
Indice del acumulado motor	0	6	0

Discusión

Las lesiones medulares crónicas, desde el punto de vista anatomopatológico, se caracterizan por la presencia de quistes multiloculares, con una cantidad variable de fibras ascendentes y descendentes del sistema nervioso central que corren a lo largo de sus paredes. El espacio subaracnoideo a menudo está obliterado por tejido fibroso, que en ocasiones puede penetrar y mezclarse con las fibras gliales, por lo que constituye una cicatriz meningoglial.⁵ Estos cambios medulares pueden estar acompañados de una marcada osteoartrosis de la columna vertebral, con protrusión de discos y deformidad creciente, lo que produce un mayor estrechamiento del canal raquídeo y empeora la compresión medular. A esto se sobreañade un cuadro de insuficiencia vascular, dado no sólo por la compresión consecutiva al trauma,⁶ sino también por la degeneración ateromatosa de la aorta y sus ramas, la que deteriora aún más la ya precaria circulación de la médula traumatizada.⁵

Por otra parte, las lesiones medulares tienen la posibilidad de lograr diferentes grados de recuperación, en dependencia de la cantidad inicial de tejido nervioso seccionado, así como por la compresión mecánica sobre la médula, la que evitaría la potencial recuperación de fibras remanentes comprimidas que estarían bajo un bloqueo fisiológico por períodos prolongados, sin sufrir una total destrucción.³

Se plantea que la descompresión medular anterior pudiera facilitar la recuperación de al menos algunas funciones medulares, incluso después de haberse alcanzado una meseta en la recuperación de las funciones neuronales.³ En este sentido Bohlman,^7,8 en un seguimiento a largo plazo de un grupo de pacientes a los que se les había realizado tardíamente una descompresión anterior de la médula, halló que más de la mitad de los casos mostraron recuperación motora apreciable, a pesar de que en el momento de ser operados mostraban un estancamiento en su evolución.

En nuestro estudio, la descompresión también se realizó tardíamente y cuando los pacientes se encontraban en un estado de estancamiento en la recuperación de las funciones medulares. Pero, a diferencia de los resultados de Bohlman, no se observó recuperación motora. No obstante, se obtuvo mejoría del tacto grosero en 1 paciente con 2 años de evolución, así como de las funciones vesicales en otro con 10 años de lesión medular.

La mejoría observada en estos 2 pacientes pudiera ser considerada una resultante directa de la descompresión medular. Sin embargo, pensamos que esta explicación tendría más valor en el paciente que logró una mejor función vesical, no sólo por el tiempo prolongado de evolución entre la lesión y la corpectomía, sino también porque la causa de la lesión medular fue una luxofractura patológica, en la que la fuerza de la lesión no es tan grande como en los traumatismos y, por lo tanto, de inicio predominaría el elemento compresivo e isquémico sobre el de sección mecánica.³

Finalmente, la mejoría encontrada después de la corpectomía en pacientes con lesiones medulares crónicas y con un aparente estado estacionario en su recuperación, no debe atribuirse sólo a la descompresión, sino también a una posible evolución natural en estos pacientes, los que a largo plazo pueden presentar diversos grados de recuperación espontánea aun en ausencia de tratamiento, según lo atestiguan reportes recientes.^9,10

Conclusiones

Aunque la teoría de la descompresión anterior de la médula en las lesiones crónicas mediante la corpectomía causa la impresión de ser un proceder alentador, ya que brinda la posibilidad de restablecer algunas de las funciones medulares perdidas, en nuestro estudio los pacientes no presentaron mejorías significativas a los 6 meses de intervenidos, a excepción de 1 que recuperó parte importante de las funciones vesicales.

Creemos, dadas las ventajas potenciales de este procedimiento, que se hace necesaria la realización de estudios con una mayor cantidad de pacientes y la inclusión de un grupo control.

También consideramos importante realizar estudios de potenciales evocados somatosensoriales y motores, con el propósito de obtener parámetros neurofisiológicos que reflejen objetivamente los posibles cambios en la función medular.

Castillo Cuello JJ, Mena Quiñones PO, Samper Cuesta O. Chronic spinal cord injuries. Recovery of the spinal cord functions. A preliminary study. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(2):158-61.

Summary

It was conducted a study of 6 patients with spinal cord injuries from 2 to 10 years of evolution with compression of the anterior region of the spinal cord determined by nuclear magnetic resonance. These patients underwent spinal cord decompression by transpedicular chorpectomy with sublaminar fixation of the column through Luque's technique. Different aspects of the spinal cord function are clinically evaluated before and 6 months after the procedure. Patients did not show significant improvements in the 6 months following the operation, except one who recovered an important part of the vesical functions. It is stressed the need to conduct studies with more patients and the inclusion of a control group.

Key words: SPINAL CORD INJURIES/surgery; SPINAL CORD COMPRESSION; NUCLEAR MAGNETIC RESONANCE/diagnostic use; SURGERY OPERATIVE.

Castillo Cuello JJ, Mena Quiñones PO, Samper Cuesta O. Lésions médullaires après la corpectomie. Etude préliminaire. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(2):158-61.

Résumé

On a étudié 6 patients avec lésions médullaires entre 2 et 10 ans d'évolution avec compression de la régionn antérieure de la moelle déterminée par la résonance magnétique nucléaire. On a réalisé la décompression médullaire au moyen de la corpectomie transpedicullaire avec fixation sous-laminaire de colonne par la technique de Luque. On évalue cliniquement les différents aspects de la fonction médullaire avant et 6 mois après l'intervention. Les patients n'ont pas présenté amélioration significative après six mois de chirurgie. excepté un qui a récupéré une partie importante des fonctions vésicales. On remarque la nécessité de réaliser des études avec une plus grande quantité de patients et l'inclusion d'un groupe contrôle.

Mots clés: TRAUMATISMES DE LA MOELLE EPINIERE/ chirurgie; COMPRESSION DE LA MOELLE EPINIERE; RESONANCE MAGNETIQUE NUCLEAIRE/emploi diagnostic; TECHNIQUES CHIRURGICALES.

Referencias bibliográficas

1. Frankel HL. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 1979;7:179-92.

2. Wiberg JH, Hauge HN. Neurological outcome after surgery for thoracic and lumbar spine injuries. Acta Neurochir [Wien] 1988;91:106-12.

3. Bohlman HH, Ducker TB, Lucas JT. Spine and spinal cord injuries. En: Rothman H, Simeone FA, eds. The spine. 2 ed. Philadelphia: Saunders, 1982:661-758.

4. American Spinal Cord Injury Association. Standards for neurological classification of spinal injury patients. 1984.

5. Kakula BA. The clinical neuropathology of spinal cord injury: a guide to the future. Paraplegia 1987;25(3):212-6.

6. Doppman JL, Girton M. Angiographic effect of the laminectomy in the presence of anterior epidural masses. J Neurosurg 1976;45:195-202.

7. Bohlman HH. Indication for late anterior decompression and fussion for cervical spinal cord injuries. En: Tator GH, ed. Early management of acute spinal cord injury. New York: Raven, 1981.

8. Bohlman HH, Eismont FJ. Surgical techniques of anterior decompression and fussion for spinal cord injuries. Clin Orthop 1981;154:57-67.

9. Piepmeier JM, Jenkins NR. Late neurological changes following traumatic spinal cord injury. J Neurosurg 1988;69:399-402.

10. Yarkony GM. Functional skills after spinal cord injury rehabilitation: three-year longitudinal follow-up. Arch Phys Med Rehabil 1988;69:111-4.Recibido: 24 de abril de 1995. Aprobado: 29 de septiembre de 1996.

Dr. José Julián Castillo Cuello. Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Joaquín Albarrán". Ave. 26 y Línea del Ferrocarril. Municipio Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.