COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL “FRANK PAIS”.
CIUDAD DE LA HABANA. CUBA

 

Displasia del desarrollo de la cadera en la atención primaria

Dr. Luis Miguel Pérez Hernández,1 Dr. Alberto Mesa Olán,1 Dr. Ragnar Calzado Calderón1 y Dra. Caridad Pérez Charbonier2

Pérez Hernández LM, Mesa Olán A, Calzado Calderón R y Pérez Charbonier C. Displasia del desarrollo de la cadera en la atención primaria. Rev Cubana Ortop Traumatol 2003;17(1-2):73-8.

Resumen

Se realizó un análisis de la importancia de esta entidad patológica en cuanto a concepto, diagnóstico y tratamiento para su mejor comprensión en la atención primaria, con el objetivo de detectar precozmente la afección y disminuir complicaciones futuras.

DeCS: ENFERMEDADES DEL DESARROLLO OSEO/diagnóstico; ENFERMEDADES DEL DESARROLLO OSEO/terapia; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.

La importancia de la displasia del desarrollo de la cadera en la Ortopedia persiste, porque el problema se inicia en la infancia y cuando está establecido su solución es más compleja cuanto mayor es la edad. Tiene además, múltiples variantes en las distintas etapas del desarroll y es imperioso insistir en que para su solución integral se requiere del médico ortopédico y la cooperación de varios especialistas como el obstetra, el médico general integral, el pediatra y la enfermera. Estimulados por esta complejidad se consideró pertinente transmitir ciertas consideraciones acerca de esta entidad para constribuir a su mejor manejo y comprensión desde la atención primaria.1

Concepto

Displasia (del griego dys que significa mal y plássien, modelar) es un término que hace referencia a la presencia de un amplio espectro de anormalidades en la conformación de la articulación desde edad temprana, que abarcan desde formas muy leves, sólo detectables por Rx, hasta su anormalidad más severa, la luxación, que es la salida de la cabeza femoral del acetábulo y que si no es tratada adecuadamente puede dejar limitación de la capacidad funcional de la cadera con claudicación de importancia variable, dolor articular y deformidad en pelvis y columna.

Causa

No existe una causa única que ocasione la anormalidad de referencia, pero existen una serie de factores de riesgos que obligan a estar atentos para descubrir niños con una alta probabilidad de desarrollar la enfermedad.2

Factores de riesgo

Los factores de riesgo presentes en la probabilidad de padecer la enfermedad pueden dividirse en dos grandes grupos:

Factores ambientales intrauterinos

En este primer grupo de factores de riesgo están:

• Sustancias teratogénicas como el alcohol. Las madres que durante el embarazo han ingerido bebidas alcohólicas son propensas a que sus bebés nazcan con displasia de caderas.
  
• Presión excesiva dentro del útero. En algunas primíparas en las que el líquido amniótico es escaso, al modificarse la posición del feto aumenta la presión sobre los miembros inferiores y determina una posición anormal .
  
• Presentación pelviana. La distocia en la presentación pelviana complica la mecánica del parto, porque al ejercer presiones sobre la articulación de la cadera completamente flexionada predispone a un aumento de la displasia en su desarrollo.
  
• Laxitud ligamentosa por hormona relajante. La existencia de hormonas del tipo de relaxinas, componentes del estradiol B y de la oestrona, produce relajación de los ligamentos y puede predisponer a la displasia de cadera durante el parto o en los primeros días de nacido2

Factores ambientales extrauterinos

Se acepta en general que las maniobras relacionadas con el parto tienen importancia fundamental como factores etiológicos, ya sean primarios o secundarios, parar provocar displasia del desarrollo de la cadera. Algunas de estas maniobras son:

• Extensión de cadera: La extensión brusca de la extremidad inferior del niño durante los primeros meses puede expulsar la cadera fuera del acetábulo al producirse un efecto de palanca sobre el psoasilíaco corto o todavía inextensible, es por esta razón que está totalmente contraindicado sujetar a los niños por ambos miembros inferiores en extensión en el momento del nacimiento, maniobra ya en desuso por los obstetras cubanos; pero es conveniente hacer énfasis en ello para su erradicación definitiva.
  
• Modo de sujetar o envolver al niño. La sujeción de las piernas del recién nacido en extensión y rodillas juntas produce un aumento de la incidencia del padecimiento. Es muy común entre los indios envolver a sus hijos con colchas u otro tipo de ropas de esta forma. En Cuba no se usa con regularidad este proceder.
  
• Modo de cargar y transportar al niño. En algunas tribus africanas acostumbran a cargar a los niños a horcajadas en la cintura o en los hombros, y esta manera influye en la menor frecuencia del padecimiento. En países desarrollados y en otros, muchas veces se transportan a los bebés mediante un cargador que se coloca la madre en la parte delantera de su cuerpo y tiene el mismo efecto, es decir, al tener el niño ambas piernas en abducción por el cargador, las caderas (porción proximal del fémur, específicamente, cabeza femoral) se mantienen centradas dentro del acetábulo por lo que la posibilidad de displasia o luxación es realmente mínima.

Existe otro factor que no debe obviarse y es el hereditario Se plantea que la herencia es un factor importante en la génesis de este problema, de ahí que presenten mayor riesgo de presentarlos aquellos niños cuyos padres o familiares cercanos lo presentaron o recibieron algún tipo de tratamiento por enfermedad de las caderas; por ejemplo: abuelos que hayan sido sometidos a cirugía de reemplazo de cadera.

No obstante, la causa per se no se conoce, lo que si es cierto es que la combinación de los factores señalados favorece el desarrollo de la displasia y por ello es necesario conocerlos para evitarlos desde el embarazo hasta el primer año de vida, puesto que ningún factor por sí sólo la produce.

Distribución epidemiológica

Se sabe en la actualidad que la displasia del desrrollo de la cadera existe prácticamente en todas las latitudes y etnias; aunque en algunas, de forma escasa, como en las personas de piel negra de África.

En el mundo, la relación de aparición de esta entidad es aproximadamente de 1-2 por 1 000 nacidos vivos. En Alemania, la displasia aparece entre el 2-4 % de los recién nacidos. En Chile, tiene una incidencia de 7 por 10 000. En los indios americanos, la relación es de 30 por 1 000. En Cuba, la relación es de aproximadamente 3-4 x 1 000 nacidos.

Incidencia

La displasia en el desarrollo de la cadera es más frecuente en el sexo femenino ( 3-8 niñas por cada varón); la etnia más afectada es la blanca y aparece más en la cadera izquierda que en la derecha (60 % izquierda y 40 % derecha). La predominancia en el lado izquierdo está condicionada por el mecanismo de producción en los fetos con presentación pelviana, en su mayoría del lado izquierdo, por tanto contacta el trocánter mayor del feto con el promontorio de la madre, que actúa en forma de fulcro y luxa la articulación.3,4,5

Diagnóstico

De lo expuesto hasta aquí se deduce la necesidad de detectar esta entidad patológica cuanto antes, preferiblemente en el recién nacido, esto es lo que se conoce como pesquisaje.6 De modo general se basa en primer lugar, en recordar que 1 niño de cada 60 aproximadamente, puede presentar rasgos de inestabilidad en una o ambas caderas, de ellos el 60 % se restablecerá espontáneamente en la primera semana de vida, y el 80 % del resto lo hará en el primer año de vida. En segundo lugar, el médico de familia del área deberá indagar sobre situaciones perinatales que propicien la aparición de la efermedad, como son: la ingestión de sustancias o medicamentos durante el embarazo; si el parto fue eutócico o distócico, y en caso de este último a qué se debió y en qué consistió, sobre todo en las primíparas; antecedentes patológicos familiares y otros datos. Después, debe hacerse una exploración minuciosa mediante inspección y maniobras especiales.

En la inspección, debe detectarse asimetría de pliegues cutáneos fundamentalmente en subglúteos, interglúteos y del muslo, discrepancia de miembros inferiores y obsevar si algún miembro inferior se encuentra en rotación externa (signo de Bocchi).6

Entre las maniobras especiales, las más importantes son: contractura de abductores, que se traduce como limitación para la abducción o dificultad para abrir las piernas estando el paciente en decúbito supino, y rodillas en 45 grados de flexión, lo que se conoce como dificultad para colocar los pañales .

Maniobra de Ortolani. Niño en decúbito supino con caderas y rodillas en 90 grados, rodillas juntas. El médico toma las rodillas y el muslo con sus manos, hace una horquilla con su pulgar e índice y toma la rodilla y con la punta de sus dedos medio y anular presiona el trócanter mayor; luego va abduciendo las caderas al mismo tiempo que con las puntas de los dedos presiona la región trocan-térica hacia delante, si el signo es positivo se siente un chasquido, un clic que denota la entrada de la cabeza femoral en el cótilo, vuelta a su posición inicial puede sentirse otro chasquido de salida (fig. 1).

Fig. 1. Maniobra de Ortolani.

Maniobra de Barlow. Caderas abducidas en 45 grados, colocar los pulgares sobre la cara interna de los muslos cerca del trócanter menor y presionar hacia fuera y atrás; si sale la cabeza fuera del cótilo y entra al dejar de presionar se está ante una cadera luxable.7

El estudio clínico se completa con el radiológico en el que pueden realizarse algunas mediciones.

Técnica de Von Rosen. Niño en decúbito dorsal, abducción de caderas de 45 grados, miembro extendido en máxima rotación interna (posición luxable de la cadera). Trazando una línea media a lo largo de la diáfisis femoral y prolongándola hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en la cadera normal, si está preluxada o displásica pasa más afuera (fig. 2).

Fig. 2. Signos de displasia y luxación antes del año

Medidas de Hilgenreiner (fig. 2):

• Trazado de una línea oblicua que une a los puntos internos (cartílago en Y) y externo del techo cotiloideo, la oblicuidad normal es de 35 grados.
  
• Trazado de una línea horizontal que una los cartílagos en Y, bajar una vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de la extremidad superior del fémur, la vertical no debe ser menor de 1 cm.
  
• La horizontal medida desde el cartílago en Y hasta el punto de la vertical debe ser también de 1 cm.

Tríada Radiológica de Putti (fig. 2):

• Mayor oblicuidad del techo.
  
• Retardo de la aparición del núcleo cefálico (normalmente aparece entre el sexto y octavo mes de vida extrauterina).
  
• Separación del extremo femoral superior hacia fuera. Putti traza 2 rectas; la vertical debe tocar la parte más interna de la cabeza del fémur y corta el techo cotiloideo por dentro de su mitad; la horizontal debe tocar el borde superior del pubis y el extremo más alto de la cabeza del fémur.

Otro método de pesquisaje en la actualidad de uso creciente, es la realización de una ecografía de cadera.8,10 Tiene la gran ventaja de obtener una imagen precisa de la articulación, especialmente en las primeras semanas en las que la utilidad radiográfica es menor. Sin embargo, tiene el inconveniente de que la persona que realiza este examen suele ser diferente de la que hace el tratamiento y el seguimiento, por lo que su utilidad se ve limitada si no existe una relación estrecha entre ambos profesionales. Por otro lado, se detectan con mucha frecuencia inestabilidades mínimas, cuyo carácter patológico es nulo, pero que conducen a un tratamiento activo, excesivo e innecesario en estos niños.11,12

Tratamiento

El tratamiento debe ser precoz para obtener la curación y el desarrollo normal de la cadera, lo que y evitaría complicaciones futuras.11 El primer objetivo es diagnosticar la enfermedad cuanto antes y el segundo, la reducción de la luxación y disminución de la displasia. Para ello debe tenerse en cuenta que el tratamiento del recién nacido es diferente al del niño mayor, pues el recién nacido tiene laxitud ligamentosa y capsular y un rodete glenoideo levemente excéntrico, pero no posee anormalidad en la cabeza femoral o en la cavidad cotiloidea además de las contracturas de los abductores, lo que sí sucede en el niño mayor.

En las primeras semanas, suele ser suficiente el mantener una posición adecuada de las caderas en la situación más ajustada posible dentro del acetábulo. Esto se consigue con el uso del llamado arnés de abducción, cuya aplicación y seguimiento debe ser cuidadoso. Un ejemplo de ello es el uso de pañales doblados o la almohadilla de Frejka, que consiste en un rectángulo de goma-espuma envuelta por un material impermeable que se coloca en el periné abduciendo las caderas, durante 4-6 meses, bajo controles radiográficos periódicos. Si no se produce la reducción espontánea inmediatamente después de la colocación del arnés, debe remitirse a un especialista en Ortopedia. De igual modo, después de haber hecho el diagnóstico y haber orientado el tratamiento debe remitirse al especialista para que este último se ocupe del seguimiento del paciente hasta la total recuperación.13,14

En caso de que se reciba al paciente en la consulta del Médico General Integral después de los 18 meses, debe enviarlo de inmediato, sin pérdida de tiempo, al especialista. En esta edad puede requerir otras medidas terapéuticas que puede llegar a incluir la cirugía asociada a la reducción de la luxación, ya que el esqueleto presenta alteraciones morfológicas que necesitan ser corregidas. De este modo, y con el objetivo de lograr una cadera funcional y radiolóicamente normal a la edad de 5 - 6 años, pueden ser indicadas osteotomías femorales y pélvicas, procedimientos que dividen el hueso y modifican su forma alterada.15

A medida que crece la complejidad del tratamiento, su resultado también se resiente y se encuentra asociado a complicaciones. Debe pues insistirse en la detección precoz de esta entidad, ya que su tratamiento ideal es asimismo, el más precoz.16-20

Conclusiones

La displasia del desarrollo de la cadera es una entidad patológica tan antigua como la humanidad misma, y en la actualidad es causante de grandes trastornos e incapacidades coxofemorales en los pacientes que la padecen. Su causa es desconocida, pero se sabe que aparece por una multiplicidad de factores, tanto maternos como externos, y son estos últimos los más susceptibles de modificar. Continúa siendo de suma importancia el diagnóstico precoz, para lo cual el médico debe auxiliarse de los antecedentes patológicos familiares, maniobras especiales y radiología. Cualquier médico de atención primaria en cualquier parte del mundo puede mediante los conocimientos transmitidos en el presente trabajo llegar a diagnosticar la entidad de referencia y orientar a los familiares del bebé en cuanto a su manejo. Por último, es este médico el que debe marcar las pautas terapéuticas y remitirlo al especialista correspondiente, para el seguimiento total hasta la curación, por lo que es importante estrechar las relaciones profesionales entre ambos.

Summary

An analysis was made about the importance of this pathological entity, underlining concept, diagnosis and treatment for a better understanding at primary health care level, with the objective of early detecting the problem and of reducing future complications.

Subject headings: BONE DISEASES, DEVELOPMENTAL//diagnosis; BONE DISEASES, DEVELOPMENTAL/therapy; PRIMARY HEALTH CARE.

Résumé

Afin de dépister précocement l’affection et réduire les complications dans l’avenir, une analyse de l’importance de cette entité pathologique, en ce qui concerne le concept, le diagnostic et le traitement, a été réalisée pour mieux la comprendre dans les soins primaires.

Mots clés: MALADIES DU DÉVELOPPEMENT OSSEUX//diagnostic; MALADIES DU DÉVELOPPEMENT OSSEUX//thérapie; SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES.

Referencias bibliográficas

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Recbido: 8 de abril de 2003. Aprobado: 21 de mayo de 2003.
Dr. Luis Miguel Pérez Hernández. Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País” Ave. 51 No. 19503 entre 196 y 202. La Lisa. Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de Primer Grado en Ortopedia y Traumatología.
2 Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.