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INTRODUCCIÓN
La terapia por ondas de choque (ESWT, del inglés Extracorporeal Shock Wave Therapy) son ondas acústicas presentes en situaciones diarias (sonido de un trueno, aplausos en un auditorio o un avión que rompe la barrera del sonido).
La onda genera una brusca variación de presión que se propaga en los tres planos del espacio; pasa de la presión ambiente al pico máximo de presión en el frente de la onda. En el caso de su aplicación terapéutica, la onda se transmite a través de una almohadilla de acoplamiento que es un medio líquido que, al tener una consistencia acústica similar a la del cuerpo humano, favorece su transferencia. Es esencial que exista un medio de transición entre la almohada de acople y el organismo, como, por ejemplo, el gel para ultrasonido. Las ondas de choque son dirigidas hacia un punto focal en el tejido que debe ser tratado.1
Para que la onda de choque tenga un efecto terapéutico adecuado, la energía debe ser focalizada en el punto que se va a tratar. La profundidad de penetración del foco de la onda de choque en los tejidos puede variarse modificando el espesor de la almohada de acoplamiento.2
La terapia por ondas de choque fue empleada por primera vez en 1985, como técnica no quirúrgica para cálculos renales y biliares.3) En estos pacientes tratados con ondas de choque para cálculos ureterales bajos (litotripsia extracorpórea por Ondas de Choque), el hallazgo más sorprendente fue la detección de un crecimiento óseo localizado en la pelvis de dichos pacientes, que se interpretó como un estímulo de la osteogénesis por el ultrasonido de alta energía. Inicialmente, se buscaban lesiones asociadas o microfracturas, pero no se encontraron.
En 1993 fue lanzado al mercado el primer generador de onda de choque, especialmente diseñado para su uso en el tejido músculo-esquelético, con el nombre OssaTron. La tecnología aplicada para la litotricia renal debió ser modificada para el uso ortopédico, en tanto, las características técnicas y dispositivos de aplicación urológicos convencionales tenían limitaciones e, incluso, contraindicaciones para su aplicación en tejidos músculo-esqueléticos.
En 1997 se estableció en Viena la Sociedad Europea de Terapia por Ondas de Choque a nivel músculo-esquelético, pero, debido a la rápida difusión del método, en 1999 fue rebautizada como Sociedad Internacional para la Terapia por Onda de Choque a nivel músculo-esquelético. En agosto de 2000, y en forma casi simultánea, fueron tratados los primeros pacientes con la terapia de ondas de choque especialmente diseñadas para el uso en ortopedia, en Sudamérica, por el Dr. Carlos Leal en Bogotá y por el Dr. José Eid en Sao Paulo. Se creó la primera sociedad de ondas de choque de América en Brasil (Sociedad de Brasileira de Terapia por Ondas de Choque Extracorpórea en Ortopedia, SBTOC), que le ha dado gran impulso a su aplicación. Actualmente, once países iberoamericanos tienen organizaciones similares agrupadas en ONLAT, la Federación Iberoamericana de Sociedades y Asociaciones de Ondas de Choque en Medicina.3,4,5
La aplicación de esta terapia ha demostrado ser segura y eficaz, en tanto con ella se han evitado procedimientos quirúrgicos. En Cuba, en el Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”, se comenzó a aplicar en 2001, con equipos que utilizan el mismo mecanismo (piezoeléctrico), pero que tienen mayor profundidad en el alcance.6
El uso de este equipamiento en las afecciones músculo-esqueléticas posibilita un efecto desintegrador de la onda para tratar las calcificaciones, posee efectos analgésicos y permite la estimulación del proceso de reparación en tendones, partes blandas y huesos.7
La trocanteritis es una inflamación de la bolsa serosa que se interpone entre el trocánter mayor y el tensor de la fascia lata. Es producida, fundamentalmente, por la fricción constante durante los movimientos de flexión y extensión de la articulación de la cadera durante la deambulación, carrera o traumas directos en ella. El origen de esta inflamación se suele atribuir a la fricción repetida entre las estructuras que la bursa separa, ya sea por un sobreesfuerzo (corredor) (o más frecuentemente por alteración del patrón normal de la marcha(, o por una lesión en la articulación de la cadera, o del glúteo medio. Esta última causa explicaría que la bursitis aparece mayoritariamente en mujeres (4:1) de mediana edad.
Las sintomatologías referidas por los pacientes incluyen dolor en la zona trocantérica con la marcha y la carrera, dolor que aumenta tras permanecer largo rato de pie, al cruzar las piernas o acostarse sobre el lado afecto. El dolor se puede irradiar a la región del glúteo, y con gran frecuencia se refleja en la cara lateral de la rodilla hasta la tibia (en todo el recorrido de la fascia lata desde su origen en la cresta iliaca hasta su inserción en la cara lateral de la tibia). El dolor es muy agudo cuando se presiona directamente la zona y aumenta también cuando se eleva lateralmente la pierna contra resistencia.8
La infiltración selectiva con anestesia local de la bursa, bajo control ecográfico, es suficiente para confirmar el diagnóstico; no se requiriere ninguna prueba adicional.
El tratamiento de la bursitis, si el diagnóstico es aceptado, suele ser simple y efectivo. Inicialmente, se debe comenzar con reposo, crioterapia (aplicación de hielo local) y antiinflamatorios no esteroideos durante un máximo de una semana, reforzado con electroterapia y ejercicios para reestablecer el patrón de la marcha. Si en un máximo de dos semanas no se obtiene franca mejoría, se pasa al siguiente escalón de tratamiento, las infiltraciones (de 1 a 3) de corticoides, guiadas por eco, para comprobar que el líquido infiltrado se deposita únicamente en la úlcera, y no en los tendones adyacentes. Con este tratamiento suelen desaparecer las molestias en la mayoría de los casos de bursitis trocantérica aislada.
Si el dolor trocantérico persiste, y se han descartado otras causas de dolor, el tratamiento quirúrgico mediante extirpación artroscópica de la bursa y disminución de la tensión en la fascia lata suele ser muy efectivo, con un periodo aproximado de recuperación de seis semanas. Sin embargo, antes de este método invasivo, en la actualidad se recomienda primero tratar la lesión con ondas de choque extracorpórea.9
En el Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País” se utiliza el equipo Piezolith-3000 desde finales de 2013 como método de tratamiento de dolores crónicos en pacientes que no mejoran con otros tratamientos conservadores. La unidad de tratamiento produce, por medio de una fuente piezoeléctrica externa, ondas sonoras de elevada energía.
El número de pacientes que han recibido tratamiento fisioterapéutico (con las ondas de choque) por esta causa ha aumentado en los últimos años en nuestra institución. Esta investigación se realizó con el objetivo de evaluar la efectividad de la terapia con ondas de choque en el tratamiento de la bursitis trocantérica.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal, con pacientes que padecen de bursitis trocantérica. Para el tratamiento terapéutico se empleó el equipo Piezolith-3000 (ondas de choque extracorpóreas), en el Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”, en el periodo comprendido de marzo de 2014 a abril de 2018. La selección de los pacientes de la muestra se realizó mediante un muestreo de conveniencia y quedó integrada por 46 casos.
Criterios de inclusión:
Pacientes de ambos sexos, con edad mayor de 18 años.
Pacientes con permanencia de dolor en un periodo de seis meses o más.
Pacientes sometidos a una cirugía anterior fallida.
Pacientes que recibieron, al menos, tres de los siguientes tratamientos:
Criterio de exclusión:
Pacientes que se niegan a continuar en el estudio
Pacientes con enfermedades crónicas descompensadas (alteraciones cardiovasculares severas, afecciones neurológicas)
Pacientes con trastornos de la coagulación
Pacientes embarazadas
Pacientes con polineuropatías
Pacientes con epifisiolisis
Pacientes con marcapasos
Pacientes con tumores malignos primarios o metastásicos
Pacientes con infecciones agudas o crónicas de los tejidos
Pacientes con cambios artrósicos severos
A todos los pacientes en la consulta inicial se les realizó un detallado interrogatorio, examen físico, estudio radiográfico de pie en vistas antero posterior de pelvis óseas y ultrasonido de partes blandas. Una vez que se tuvo el diagnóstico clínico radiológico de la bursitis trocánterica y, teniendo en cuenta que el paciente había utilizado otros métodos conservadores y quirúrgicos y no había presentado mejoría, comenzó con el tratamiento terapéutico de las ondas de choque extracorpóreas en las caderas, con el equipo Piezolith-3000, constituido por una fuente de ondas de choque piezoeléctrica montada en un brazo móvil con un rango completo de movimiento. A todos los pacientes se les solicitó su consentimiento informado para participar en el estudio.
Procedimiento
Paciente acostado en decúbito lateral derecho o izquierdo, según localización, en una camilla en la unidad de ondas de choque.
Localización del punto doloroso por palpación y lubricación del área de tratamiento con gel en la piel y en la membrana de acoplamiento del equipo para la transmisión de las ondas de choque.
Densidad de energía desde 0 mj/mm2 hasta 20 mj/mm2.. Aplicación progresiva de las ondas de choque desde baja intensidad hasta intensidad máxima, según tolerancia.
Frecuencia de 0 - 4
Presión máxima: 6 a 126 Mpa.
Profundidad de penetración: 0 a 165 mm
Sesiones: 3 a 5 (1 vez por semana).
Duración del tratamiento: de 20 a 30 min.
Sin sedación ni analgésicos
Los pacientes fueron evaluados por los autores antes y después del tratamiento. Se tuvieron en cuenta las siguientes variables: edad, sexo, escala analógica visual (EVA) de 10 puntos.
Se aplicó también la escala de Harris (HHS, del inglés Harris Hip Score) (anexo). Esta escala incluye cuatro dimensiones (dolor, función, amplitud de movimiento y ausencia de deformidad) y utiliza un rango de puntuación entre 0 (peor capacidad funcional posible) y 100 (mejor capacidad funcional posible). La puntuación global se obtiene con la suma de puntuaciones obtenidas en cada una de las cuatro dimensiones: el dolor (máximo de 44 puntos), la función (máximo de 47 puntos divididos en: funciones de marcha [hasta 33 puntos] y actividades diarias [hasta 14 puntos]). La deformidad tiene un máximo 4 puntos; y la amplitud de movimiento, de 5 puntos. Sus autores propusieron un criterio de interpretación cualitativa de los resultados (excelente: 90-100, bueno: 80-89, aceptable: 70-79 y pobre: <70) que, a pesar de haber recibido algunas críticas, sigue siendo utilizado.10
Para la evaluación médica posterior al tratamiento con las ondas de choque, se les hicieron tres controles a los pacientes a las 2, 6 y 18 semanas.
Criterios de evaluación de la respuesta al tratamiento:
Evolución buena. Cuando existe remisión del dolor (EVA-0), restitución de la movilidad articular e incorporación de los pacientes a sus actividades habituales.
Evolución regular. Cuando existe una mejoría ostensible del dolor (EVA (3), mejoría de rango de movilidad articular, requerimiento de algún tratamiento conservador e incorporación a sus actividades habituales.
Evolución mala. Cuando no hubo remisión del dolor (EVA (3), no mejoría en la movilidad y no incorporación a las actividades habituales.
El procesamiento de la información se realizó en EXCEL y mediante el paquete estadístico SSPS 11.5. Se realizó el análisis de frecuencia de las variables contempladas en el estudio, se obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas. Igualmente, se realizó el Test Ji cuadrado de independencia para determinar la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre las proporciones obtenidas. Se indicó, en cada caso, el valor correspondiente a la probabilidad de ocurrencia p; se prefijó un error alfa de 0,05 y una confianza de 95 %. Se determinó, como región crítica o de rechazo, cuando el valor asociado a la p fue menor de 0,05 y, en tal caso, se rechazó la hipótesis nula de independencia y se concluyó que las variables eran dependientes entre sí.
Consideraciones éticas
El estudio se realizó siguiendo los principios éticos recogidos en la Declaración de Helsinki. El Comité de Ética para las investigaciones en humanos, del Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”, veló por el cumplimiento de estos requisitos y aprobó la investigación. La información obtenida se manejó de forma confidencial y solo fue utilizada con fines investigativos. No se revelará la identidad de las personas.
RESULTADOS
Como se puede observar en la tabla 1, en la muestra hubo predominio del sexo femenino con 40 pacientes (86,9 %) y del grupo etario de 46 - 55 años (47,8 %). No existieron diferencias significativas en cuanto a la distribución por edades y sexo (p= 0,274).
Tabla 1 Pacientes con bursitis trocantérica según edad y sexo
| Grupos de edad | Femenino No. (%) | Masculino No. (%) | Total No. (%) |
|---|---|---|---|
| De 25-45 años | 9 (22,5 %) | 2 (33,3 %) | 11 (23,9 %) |
| De 46-55 años | 20 (50 %) | 2 (33,3 %) | 22 (47,8 %) |
| Más de 56 años | 11 (27,5 %) | 2 (33,3 %) | 13 (28,2 %) |
| Total | 40 (86,9 %) | 6 (13 %) | 46 (100 %) |
p= 0,274
Como se puede observar en la tabla 2, la totalidad de los pacientes tuvieron dolor antes de la aplicación de la onda de choque, inclusive, fue la principal indicación para la realización de dicha técnica no invasiva. Después del tratamiento esta situación se revirtió, 69,5 % de los enfermos estuvieron sin dolor. Solo 8,6 % presentó dolor en la marcha y en reposo. Estas diferencias en cuanto al dolor antes y después de la terapia fueron estadísticamente significativas (p= 0,0000).
Tabla 2- Pacientes con bursitis trocantérica, según escala visual analógica, antes y después del tratamiento
| Dolor | Antes | Después | ||
|---|---|---|---|---|
| FA | % | FA | % | |
| Sin dolor | 0 | 0 | 32 | 69,5 |
| Dolor en actividades intensas | 15 | 32,6 | 6 | 13 |
| Dolor a la marcha | 22 | 47,8 | 4 | 8,6 |
| Dolor en reposo | 9 | 19,5 | 4 | 8,6 |
FA: Frecuencia absoluta, p= 0,0000
En la tabla 3 se pueden apreciar los resultados con la Escala de Harris. Alcanzaron una interpretación cualitativa de pobre (<70 puntos) 50 % de los pacientes estudiados, antes de iniciar el tratamiento. Después de realizadas cinco sesiones de terapia, según el procedimiento descrito, 47,8 % y 30,4 % de los pacientes alcanzaron resultados de excelentes y buenos, respectivamente. Solo cuatro casos (8,6 %) permanecieron con una puntuación baja de 70 puntos. Se obtuvieron resultados significativos (p= 0,0000).
Tabla 3 Pacientes con bursitis trocantérica, según Escala de Harris, antes y después del tratamiento
| Dolor | Antes | Después | ||
|---|---|---|---|---|
| FA | % | FA | % | |
| Excelente (90-100) | 0 | 0 | 22 | 47,8 |
| Bueno (80-89) | 9 | 19,5 | 14 | 30,4 |
| Aceptable (70-79) | 14 | 30,4 | 6 | 13 |
| Pobre (<70) | 23 | 50 | 4 | 8,6 |
FA: Frecuencia absoluta, p= 0,0000
En la tabla 4 se aprecia el análisis de los criterios de evaluación de la respuesta al tratamiento, donde los resultados buenos y regulares se consideraron satisfactorios y los malos, insatisfactorios. Hubo un porcentaje superior de resultados satisfactorios (71,7 % y 19,5 %). Solo cuatro pacientes de la muestra tuvieron una respuesta mala, de ellos dos tenían una dismetría en su miembro inferior derecho, lo cual contribuyó a que la terapia no resultara y persistiera el dolor y la limitación funcional. En los otros dos, a pesar de la terapia recibida, persistieron los síntomas. Los resultados fueron significativos (p= 0,0000).
DISCUSIÓN
Según la literatura revisada, la bursitis trocantérica es muy común en las mujeres, con una proporción de 4:1, y en edades comprendidas entre los 40 y 60 años de edad, lo cual coincidió con nuestro estudio. Está descrito que esta afección es más común en mujeres por su disposición pélvica. Se produce un sobreuso de la musculatura abductora de la cadera; existe un desequilibrio con los flexores y abductores de la cadera lo cual provoca una inflamación de la bursa alojada en la cara externa de la cadera, a nivel del trocánter mayor del fémur.11
Según Kingzett-Taylor y otros, el dolor es un síntoma frecuente en esta afección y puede estar presente en la totalidad de los casos.12 Este resultado se pudo corroborar en nuestra investigación. Hubo dolor, incluso, hasta en estado de reposo, y puede imposibilitar el sueño en la noche si se duerme del lado afecto.
Las ondas de choque extracorpóreas atraviesan los tejidos y pueden desencadenar fenómenos de absorción, reflexión, refracción y transmisión de energía (efecto directo). La fase negativa es la causante de los efectos indirectos en el tejido celular. Este tipo de ondas aumenta el metabolismo en el cuerpo y favorece la reducción de la inflamación en el área afectada por la producción de endorfinas, con una acción analgésica desencadenante. De este modo, se acelera el proceso de estimulación de los mediadores de la inflamación por hiperemia inducida y liberación de radicales libres.
La reversión de la inflamación crónica es otra de las ventajas del uso de las ondas de choque extracorpóreas, pues esta inflamación persistente necesita de unos componentes (llamados mastocitos), cuya actividad aumenta con las ondas acústicas, y permite la producción de quimiocinas y citocinas que mejoran el proceso inflamatorio.13)
La Escala de Harris fue introducida en 1969,10 para valorar la patología traumática de cadera a partir de cuatro dimensiones -dolor, función, deformidad y amplitud del movimiento- que reciben diferentes ponderaciones en función del juicio clínico de sus autores. A pesar de que es un instrumento utilizado para evaluar los resultados tras una artroplastia de cadera, en este estudio fue útil también pues con él se pudo valorar las diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud. Es un instrumento específico que posibilita detectar los cambios clínicos de interés en el estado de los pacientes, permite valorar funcionalmente la articulación de la cadera y la calidad de vida de los enfermos. La escala, siempre que sea realizada por profesionales de la salud, puede ser de interés cuando se quieran minimizar algunos sesgos en las respuestas de los pacientes, como el de las respuestas socialmente deseables, y cuando se deseen realizar comparaciones, como se refleja en un gran número de investigaciones.14,15,16
Se realizó una búsqueda en Google Académico sobre las ondas de choque y aparecieron 735 000 artículos; sin embargo, no existen artículos originales relacionados con el tratamiento de la bursitis trocánterica con este equipo en particular. En los artículos revisados se plantea que es una terapia que, en su mecanismo de acción, produce daños tisulares y celulares, provoca una respuesta inflamatoria inicial, que consigue un efecto analgésico, acelerador del metabolismo y revascularizador de la zona. Estimula la producción de colágeno, reabsorbe los depósitos de calcio y disminuye la tensión muscular. Con la terapia se obtienen resultados favorables, beneficiosos y satisfactorios, y eso se corroboró en nuestra investigación.
El tratamiento con litotripcia extracorpórea (terapia con ondas de choque), con el equipo Piezolith-3000, resultó un método seguro y eficaz. Es una técnica moderna y no invasiva, la cual ha posibilitado una rápida recuperación de los pacientes y su incorporación a las actividades diarias. Se puede aplicar en diferentes enfermedades y estados de salud.
