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Introducción
Las fracturas-luxaciones carpianas son lesiones poco frecuentes, que ocurren tras traumatismos de alta energía.
Las luxaciones del semilunar se incluyen dentro de la llamada inestabilidad perilunar progresiva, representan aproximadamente entre el 5 % y 7 % de los traumatismos del carpo, y constituyen la modalidad más frecuente de luxaciones de esta estructura.1) Con frecuencia pasan desapercibidas y su presentación clínica se manifiesta de forma crónica después de meses, e incluso años.
El diagnóstico tardío ensombrece el pronóstico pues los tratamientos de la fase aguda (reducción, reparación y reconstrucción ligamentosa) dejan relativamente pocas secuelas funcionales, mientras que, para las formas inveteradas, hay que recurrir a procedimientos paliativos como las artrodesis o la resección de la primera hilera del carpo, procederes que suelen ocasionar importante déficit funcional.
Presentación del caso
Paciente de 32 años de edad, masculino, de raza negra, que es llevado de urgencia a consulta de trauma tras caer de una altura aproximada de 6 metros. Se diagnostica trauma de cráneo simple, con pérdida de la conciencia y fracturas costales múltiples. Es ingresado en sala de cuidados progresivos donde evoluciona satisfactoriamente y es dado de alta a los 10 días.
A las seis semanas de evolución llega a la consulta de ortopedia refiriendo dolor a la movilización de la muñeca derecha, con sensaciones acroparestésicas que toman todos los dedos de la mano.
A la inspección se encuentra aumento de volumen de dicha zona, con deformidad; la muñeca parece más corta y ancha de lo normal.
A la palpación se constata marcada impotencia funcional, que se exacerba con la dorsiflexión. El dolor es más localizado en la fosita del semilunar y la región volar.
Hay pérdida de la fuerza muscular con respecto a la mano contralateral y signos de Tinel y Phalen positivos.
Se realiza estudio radiográfico con proyecciones anteroposterior y lateral de la muñeca (Fig. 1) donde se constata luxación volar del semilunar y pérdida de la relación anatómica de la primera fila del carpo.
Fig. 1 Luxación del semilunar Grado IIB de Herzberg. A. Gran desplazamiento volar y rotación mayor de 90º. B. Medialuna típica del hueso rotado sin la articulación propia del hueso grande.
Se discute el caso en el grupo básico de trabajo y, con el diagnóstico de luxación inveterada del semilunar, el paciente es llevado a la unidad quirúrgica para realizar carpectomía parcial.
A través de un abordaje volar se libera el nervio mediano con la apertura del ligamento anular del carpo. Se extrae el hueso semilunar y se localiza y extrae la hilera proximal del carpo, evitando la lesión del ligamento palmar-radio-escafo-hueso grande, elemento estabilizador esencial que se encargará de mantener el hueso grande en la fosa del semilunar.
Se inmoviliza con férula antebraquial con la muñeca en ligera extensión (10º-15º) y desviación radial (15º), para permitir el posicionamiento óptimo de la cabeza del hueso grande dentro de la fosa semilunar del radio, y se libera a las dos semanas del acto operatorio para empezar el proceso de rehabilitación.
A las 12 semanas ha desaparecido la acroparestesia, se ha recuperado la fuerza de prensión en un 80 %, la flexión dorsal y una flexión volar de 45º (Fig. 2).
El paciente se incorpora a su vida social activa a las 16 semanas del acto operatorio. Tras un año de evolución el paciente presenta dolor leve y ocasional.
Discusión
La mano es un órgano de movilidad y sensibilidad. A diferencia de la extremidad inferior, no precisa un desarrollo de potencia para desarrollar sus funciones, sino una correcta estabilidad.1
Johnson2 describe que las luxaciones del carpo más frecuentes se localizan en una zona vulnerable alrededor del semilunar, que incluye la porción proximal del escafoides, hueso grande y piramidal.
La luxación aislada del hueso semilunar hace que este pierda las relaciones anatómicas normales con el radio y el carpo. Es de tipo palmar, como en el caso que se presenta. La localización dorsal es extremadamente rara.
El mecanismo usual de lesión implica una combinación de extensión, supinación carpiana y desviación cubital de la muñeca; esto ocurre cuando se aplica una fuerza en la palma de la mano con la muñeca en hiperextensión y el radio fijo en pronación.3
Durante el trauma se rompe el ligamento radiolunar dorsal, y se mantiene indemne el ligamento radiolunar anterior. Al romper el semilunar en el canal del carpo, produce compresión sobre el nervio mediano y pudiera producir parálisis de este nervio.
En este caso, por el marcado desplazamiento del hueso, era muy probable la ruptura del pedículo que le brinda el ligamento radiolunar anterior; aunque en el momento del diagnóstico radiológico no había signos de necrosis, el pronóstico vascular del semilunar era reservado.
La figura 3 ilustra la clasificación de Herzberg:
Grado I: El semilunar se encuentra en la fosa semilunar del radio. El hueso grande puede estar luxado hacia dorsal del semilunar o rara vez, hacia volar.
Grado II: El semilunar está luxado de la fosa semilunar del radio encontrándose el hueso grande hacia dorsal del semilunar o raramente, hacia volar. Se subdivide en IIA: cuando el semilunar está rotado menos de 90° y IIB cuando está rotado más de 90°.
El arco de movimiento se mantiene en la mayor parte de los casos y el máximo de fuerza se adquiere entre los 3 y 6 meses, hasta el 65-70 % de la contralateral sana. Pese a los buenos resultados, el 25 % de los pacientes presentan dolor en relación con alguna actividad.4 En el 25 % de los casos se presenta un síndrome del túnel del carpo agudo.5)
El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor e intentar preservar el máximo posible de rango de movilidad y la fuerza de agarre del puño en pacientes con menor requerimiento mecánico y que pretenden conservar más movilidad.6
Saltzman en su artículo señala que Campbell aconseja la reducción por una vía dorsal, mientras que Hill recomienda una vía palmar con descompresión del nervio mediano.7
La carpectomía proximal fue descrita originalmente por Stamm, en 1944; consiste en la resección de los tres huesos que componen la fila proximal del carpo: escafoides, semilunar y piramidal8 y constituye una intervención de rescate para salvaguardar y preservar al máximo la movilidad de la muñeca antes de proceder a su artrodesis.9
En la literatura se recoge que tras esta intervención los resultados funcionales son aceptables alcanzando los pacientes un valor medio en el movimiento combinado de flexoextensión, de 72º,7 rango atribuido fundamentalmente a la tensión excesiva de la cápsula articular y al tiempo de inmovilización. Los resultados funcionales de este caso fueron superiores debido fundamentalmente a los pocos cambios degenerativos articulares por la precocidad del acto operatorio, la inmovilización de solo dos semanas, y a la rehabilitación temprana.
Esta cirugía, a pesar de ser extremadamente mutilante, es una alternativa válida frente a otros procederes como las artrodesis parciales del carpo (cuatro esquinas) e, incluso, las denervaciones de muñeca.10,11
