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Introducción
En la actualidad, el manguito de isquemia se considera indispensable en la cirugía de la mano, pero su desarrollo ha evolucionado durante los últimos siglos. El énfasis de Bunnell citado por Romo1) ante la necesidad de disponer de una técnica no traumática en la cirugía de reconstrucción, ha demostrado de manera sólida la importancia del manguito en este tipo de cirugía.
Si bien el manguito ha sido aceptado como un instrumento esencial en la cirugía de mano, no está libre de peligros. La mayor parte de las complicaciones están directamente relacionadas con la duración de la isquemia y con la presión directa generada por el manguito; los nervios son vulnerables a la presión y los músculos a la isquemia. Otra de las dificultades es el tiempo de duración de la isquemia que no está bien esclarecido, según los estudios de Wilgis citado por Grenn´s,2 el límite basal es de dos horas, en los que se muestra que hay una acidosis progresiva en la sangre venosa distal al torniquete, en proporción directa con la duración de la isquemia.
Otra dificultad es el método de anestesia a emplear. A todo lo largo del siglo pasado se ha dicho que la anestesia regional es ideal, pero esta no se ha popularizado por diversas razones. Desde el punto de vista del cirujano, el tiempo necesario para realizar el bloqueo nervioso y para que aparezca el efecto completo del anestésico es demasiado largo y la incidencia de anestesias insatisfactorias es alta, lo que a menudo obliga a administrar anestesia general suplementaria.
En los últimos años la anestesia local sin torniquete y con el paciente despierto (WALANT), ha ganado mucha popularidad en las cirugías de mano y muñeca. La técnica WALANT consiste en inyectar una solución de lidocaína al 1 %, epinefrina (1:100 000), y bicarbonato sódico (10:1) en la zona a incidir.
Tradicionalmente se ha contraindicado el uso de epinefrina en partes acras por temor de que provoque necrosis secundaria de la piel. La evidencia ha probado que la vasoconstricción es segura en la mano, incluidos los dedos, lo que ha eliminado la necesidad de usar torniquete en la mayoría de las cirugías de la mano, ya que la vasoconstricción generada es mundialmente aceptada.1,2,3
En nuestro hospital realizamos 360 cirugías de mano al año, de forma ambulatoria y con anestesia local. Muchas de ellas por su envergadura, requieren el uso del torniquete. Todo ello justifica la realización de este estudio con el objetivo de reportar nuestra experiencia con el uso de la técnica WALANT, a fin de prescindir del uso del torniquete en las cirugías de la mano.
Métodos
En noviembre del 2020 fueron intervenidos 30 pacientes por diversas enfermedades ortopédicas, entre la que figuran: dedos en resorte, síndrome del túnel carpiano, tenovaginitis estenosante del pulgar, gangliones del carpo y amputación del tercer radio por rigidez en extensión postraumática entre otras. Para la evaluación de la técnica tuvimos en cuenta, el tiempo quirúrgico, la magnitud del sangrado, el dolor durante la infiltración anestésica y la intervención, y en las primeras 24 horas del postoperatorio, la necesidad de refuerzo anestésico, uso de isquemia, complicaciones y nivel de satisfacción del paciente.
Técnica anestésica
Todas las cirugías se hicieron de forma electiva, se preparó la solución WALANT con lidocaína al 1 % amp de 5 cc, 10 cc, epinefrina amp de 1 mg, 1 mL, bicarbonato sódico (amp de 20 cc al 4 % con 40 mg) 1 mL, y solución salina al 0,9 %, 20 cc. Las infiltraciones las realizamos en la sala de preoperatorios para esperar 30 minutos y obtener el efecto vasoconstrictor.
Forma de preparación
Se debe diluir 1 ámpula de epinefrina en 9 cc de solución salina fisiológica al 0,9 %, y obtener así una solución de epinefrina de 1 por 10 000. De esta preparación se toma 1 mL por cada diez mililitros de anestesia.
El pH de la lidocaína es de seis, y al añadirle la epinefrina su pH baja a cuatro. Para solucionar esto añadimos 1cc de bicarbonato sódico por cada 10 ml de solución anestésica para tamponar la acidez (el pH sube a 7,4).
Al final tenemos en una jeringa de 20 cc, una solución de 22 mL, que contiene lidocaína al 1 %, epinefrina al 1/100 000, tamponada con bicarbonato sódico.
Los volúmenes a usar dependen de la cirugía a realizar. Por ejemplo:
Forma de administración
Se procede a infiltrar la zona perpendicular y subdérmico para evitar sensaciones dolorosas y desagradables durante el proceder y lograr que el paciente se encuentre cómodo y seguro antes y durante la cirugía (Figs. 1A y 1B).
Luego de haber infiltrado 0,5 mL perpendicular en 20 segundos, se inclina la aguja con un ángulo entre 30 y 40 grados y se profundiza y amplía el territorio a anestesiar según la cirugía a realizar, al ritmo de un cc por minuto (Figs. 2A y 2B).
Resultados
Ejemplos de casos operados en el presente estudio
En las siguientes figuras se presenta ejemplo de la enfermedad de Quervain y de amputación del tercer radio de la mano (Figs. 3A y 3B).
A continuación, se muestran en la siguiente tabla las distintas cirugías realizadas por nuestro equipo.
Tabla Distribución de pacientes según enfermedades ortopédicas y cirugía realizada
| Enfermedad ortopédica | N | % |
|---|---|---|
| Dedo en resorte o gatillo | 10 | 33,3 |
| Enfermedad de Quervain | 5 | 16,7 |
| Síndrome del túnel carpiano | 9 | 30 |
| Amputaciones | 1 | 3,3 |
| Gangliones del carpo | 5 | 16,7 |
| Total | 30 | 100 |
En este estudio todos los pacientes sintieron la infiltración inicial, pero ninguno se quejó de dolor durante el resto de la aplicación de la anestesia local, ni durante el acto quirúrgico. El sangrado fue leve en todos los casos, no hubo necesidad de refuerzo anestésico, ni se requirió el uso de isquemia. El tiempo quirúrgico disminuyó considerablemente al utilizar las técnicas convencionales. El efecto anestésico duró entre 10 y 12 horas en todos los pacientes. No se presentaron complicaciones y todos los pacientes estuvieron satisfechos con la técnica anestésica empleada.
Discusión
En mayo de 2017 Tulipán y otros1 realizaron un estudio comparativo entre la técnica convencional de anestesia local, sedación e isquemia y la técnica WALANT para la liberación endoscópica del túnel carpiano, en el que obtuvieron un nivel de satisfacción similar con los dos métodos, además, resaltaron el hecho de que no se presentaron complicaciones con la técnica WALANT.1Pires Neto y otros, obtuvieron resultados similares en su estudio.3 El doctor Romo Rodríguez, cirujano de extremidad superior y microcirugía, en la Ciudad de México utilizó la técnica WALANT en 8 pacientes con lesiones de los tendones flexores, en el cual redujo el tiempo quirúrgico. Logró el tiempo más corto de una hora y el más largo de cinco horas. El sangrado también fue leve en su estudio, el de menor cuantía fue de 5 mL y el mayor de 15 mL.4 El doctor García-Polín López y otros,5 operaron 26 pacientes con diagnóstico de síndrome del túnel carpiano y obtuvieron los siguientes resultados: la mayoría de los pacientes sólo notó el primer pinchazo, ninguno tuvo dolor durante la intervención, el sangrado fue moderado en 3 casos y leve en el resto, no se empleó manguito de isquemia, ni se precisó refuerzo anestésico. En un paciente hipertenso se asoció una sedación. En 3 intervenciones el campo quirúrgico inundado dificultó la cirugía. El dolor fue inferior a 3 según la escala EVA en las primeras 24 h. No hubo ninguna complicación de tipo isquémica, ni se precisó fentolamina, La satisfacción media de los pacientes fue de 3,8/5.5 En un estudio multicéntrico realizado por Lalonde y otros,6,7) se demostró que hubo una significación estadística en cuanto a la reducción del sangrado en aquellos pacientes a los que se administró la anestesia 30 minutos antes de la incisión, con respecto a los que se esperó solo siete minutos. En un caso de liberación de tres dedos en resorte, Zhang y Tang8,9 tuvieron como complicación la necrosis isquémica de uno de los dedos, que tuvieron que amputar. Rhee y otros10) demostraron la eficacia de la técnica y su utilidad para el sistema de cuidados de salud de los militares. Con la técnica WALANT se ha demostrado que se puede corrobar la eficacia de esta técnica quirúrgica, sobre todo, en la reparación primaria de las lesiones de los tendones flexores, dada la ventaja que el paciente está despierto y puede colaborar con nosotros. Esto ha permitido que la rehabilitación precoz se pueda hacer con toda la seguridad del mundo y así evitar las adherencias que se producen tras estas cirugías, por la falta de rehabilitación precoz.11,12,13,14,15 Todas estas investigaciones se comportaron de manera similar a nuestro estudio.
