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Introducción
La artrosis es una entidad que afecta a un gran grupo de pacientes, su incidencia se incrementa de manera directa con la edad. Alrededor de un tercio de las personas mayores de 60 años de edad muestran signos radiográficos de gonartrosis primaria. Según Rosenthal PB y otros,1 un 85 % de la población de EE.UU. de 75 años de edad o más está afectada por esta entidad.
Por otra parte, la edad constituye un factor de mal pronóstico para la gonartrosis. A medida que aumenta la edad, la respuesta favorable a los tratamientos que conservan la articulación es muy reducida.2,3
Las modalidades de tratamiento cursan desde las conservadoras a las quirúrgicas, y destaca en esta última la realización de la artroplastia total de la rodilla en la mayoría de los enfermos por encima de 60 años de edad. Sin embargo, existe un grupo de enfermos en este grupo, a los que no se les realiza esta operación por alguna u otra razón, entre otras, la falta de consentimiento por parte del paciente y la dificultad para acceder a este costoso procedimiento. De ahí, que exista un grupo de pacientes adultos mayores situado entre los que no responden de forma adecuada al tratamiento conservador por un período mayor de seis semanas y a los cuales no es posible colocar una prótesis total de rodilla como tratamiento definitivo. En este grupo de enfermos la artroscopia ocupa un lugar importante, al ser un procedimiento rápido, disponible, ambulatorio, efectivo y con un muy bajo índice de complicaciones, el cual es indicado en enfermos con determinados requisitos.4,5,6
Debido a lo antes expuesto, los autores de este trabajo tienen como objetivo evaluar los resultados
de las técnicas quirúrgicas artroscópicas en pacientes de 64 años de edad o más, con gonartrosis primaria mayores.
Métodos
Se realizó un estudio pre-experimental de diseño (preprueba-posprueba) en 40 pacientes mayores de 64 años tratados por vía artroscópica con el diagnóstico de gonartrosis primaria, en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de la ciudad de Camagüey de octubre 2012 a mayo de 2019. La investigación tiene un nivel de evidencia IV recomendación desaconsejable (D).
La población de estudio estuvo conformada por los pacientes que reunieron los criterios diagnósticos de Hochberg MC y otros7 con una respuesta limitada o nula al tratamiento conservador por seis semanas, presencia de síntomas y signos mecánicos.
Se excluyeron enfermos operados de la articulación con anterioridad, los que presentaron inestabilidad objetiva de la articulación y fuerza muscular de tres o menos según test de Daniel, deformidades angulares en varo mayor a siete grados y valgo de 12 grados, gonartrosis secundarias y presencia de enfermedades crónicas no transmisibles que impidieran la rehabilitación.
Se tuvo como criterio de salida la inasistencia a la consulta en un período mayor de tres meses.
Los pacientes fueron evaluados en la consulta de alto riesgo quirúrgico conformado por un equipo multidisciplinario integrado por especialistas de Medicina Interna, Cardiología, Anestesiología y Ortopedia. El ingreso se realizó el mismo día de la cirugía y en todos los casos se utilizó profilaxis antimicrobiana con cefazolina. Todos los enfermos fueron dados de alta al día siguiente de la intervención, con seguimiento por el equipo de trabajo al mes, y a los tres, seis, nueve, y doce meses.
Para la evaluación de los resultados se utilizó la escala numérica al dolor END y la de WOMAC modificada para Cuba en sus aspectos cuantitativos y cualitativos,8) y además, la clasificación de Outerbridge, citada por Phillips y otros.9
En relación con la evaluación radiográfica se utilizó la clasificación de Kellgram JH y Lawrence JS citada por Dieppe P y otros.10
Se utilizaron las siguientes medidas:
Distribuciones de frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas; se calculó la razón sexo femenino-masculino, rodilla derecha-izquierda y la media aritmética para variables cuantitativas como edad. Se aplicó la prueba estadística t de Student para variables cuantitativas antes y después y se consideró significativo todo valor de p< 0,005. Se empleó la presentación tabular y gráfica para mejorar la visualización y análisis de la información. Se utilizó el paquete estadístico SPSS en su versión 21.0.
Todos los pacientes que participaron llenaron el consentimiento informado y la investigación fue aprobada por el Comité de Ética Médica y el Consejo Científico de la institución. La fuente primaria de información fueron las historias clínicas ambulatorios.
Los resultados se mostraron en tres tablas y un gráfico.
Resultados
En total se estudiaron 40 pacientes con un promedio de edad general de 69,9 años. El sexo femenino con un promedio de 70 años y el masculino de 69,6. La razón sexo femenino-masculino fue de 3:1, y rodilla izquierda-derecha de 1,2:1 (Tabla 1).
Tabla 1 Datos generales de los pacientes estudiados
| Datos generales | Pacientes (rangos de edad) |
|---|---|
| Promedio de edades | 69,9 (65-82) |
| Promedio de edades sexo masculino | 69,6 (65-77) |
| Promedio de edades sexo femenino | 70 (65-82) |
| Razón sexo femenino-masculino | 3:1 (30 a 10) |
| Razón rodilla izquierda-derecha | 1,2:1 (22 a 18) |
| Total de pacientes estudiados | 40 |
Fuente: Historias clínicas ambulatorias.
La afección tricompartimental predominó en 34 pacientes (85 %). Dentro de las bicompartimentales, los compartimentos mediales y patelofemorales se detectaron en tres enfermos, y el medial y lateral en dos. Solo un enfermo mostró afección del compartimento medial. El 87,5 % presentó afectación de los cartílagos grado IV según la clasificación de Outerbridge, donde de 35 pacientes, en cinco de ellos se detectó el grado III (12,5 %).
En 37 pacientes se presentaron lesiones asociadas de cartílago y meniscos (92,5 %), y de la hipertrofia sinovial en cinco. Las lesiones aisladas del cartílago y los cuerpos libres articulares se encontraron en tres casos cada una (Tabla 2).
Tabla 2 Hallazgos artroscópicos
| Lesión | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Aislada de cartílago | 3 | 7,5 |
| Cartílago y meniscos | 37 | 92,5 |
| Cuerpos libres | 3 | 7,5 |
| Hipertrofia sinovial | 5 | 12,5 |
Fuente: Historias clínicas ambulatorias.
De los 40 pacientes, 37 presentaron lesiones del menisco. En 17 pacientes predominó la afección de ambos meniscos (42,5 %), el medial en 12 y el lateral en ocho.
Para la evaluación radiográfica como señalamos, se utilizó la clasificación de Kellgram JH y Lawrence JS antes citada, donde predominaron los grados III y IV con 30 y 10 pacientes, respectivamente.
En todos los pacientes de la investigación se realizó desbridamiento con rasurador y vaporizador, un 87,5 % requirió de meniscectomía, todas de tipo parcial. En tres enfermos se realizó la extracción de cuerpos libres articulares y en uno de un osteofito (Tabla 3).
Tabla 3 Procedimientos artroscópicos
| Procedimientos artroscópicos | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Desbridamiento | 40 | 100 |
| Meniscectomía | 35 | 87,5 |
| Sinovectomía | 5 | 12,5 |
| Extracción de cuerpos libres | 3 | 7,5 |
| Extracción de osteofitos | 1 | 2,5 |
Fuente: Historias clínicas ambulatorias.
Se encontró significación (p= 0,000) para un antes y después de las escalas END y WOMAC modificada para Cuba (Fig.).
Fuente: Historias clínicas ambulatorias.Fig. - Comportamiento de los valores promedio de las escalas END y WOMAC modificadaen diferentes momentos evaluativos.
En cuanto al aspecto cualitativo de la escala de WOMAC modificada a los 12 meses de la intervención quirúrgica, la misma se comportó de la siguiente manera:
Durante la investigación no se detectaron complicaciones relacionadas directamente con la cirugía artroscópica.
Discusión
El sexo femenino muestra una mayor afección por la gonartrosis, basada fundamentalmente en sus características anatómicas, por ser menor el espesor del cartílago articular y el área de superficie, además de otros elementos como son: menor masa muscular, actividad física e influjo hormonal, afirmaciones estas que coinciden con la investigación realizada.
En relación con la afección mayoritaria de la rodilla izquierda sobre la derecha no existen evidencias en la literatura que justifiquen este hecho.11,12,13
Debido a la larga evolución de los síntomas y signos de los pacientes mayores de 64 años de edad y a la escasa capacidad de recuperación del cartílago, los enfermos por lo general presentan afección de los tres compartimentos de la rodilla y mayor grado de profundidad en la afección de los cartílagos, elementos que se demuestran en la investigación presentada.14,15,16
Las lesiones intraarticulares asociadas a las del cartílago degenerativo son frecuentes,17,18,19 en especial las del menisco. Esta estructura anatómica sufre el mismo proceso artrósico, aunque con mayor lentitud, pero por lo general existe afectación de ambos, lo que explica el dolor de tipo difuso en la línea articular. Los patrones del desgarro en el menisco degenerativo son de varias configuraciones geométricas combinadas, según plantean Wolff BR y otros.20
Por su parte, la radiografía simple es el examen complementario más empleado y por lo general aporta gran cantidad de elementos indispensables para confirmar el diagnóstico clínico.21,22 Como consecuencia de la larga evolución de la enfermedad en los pacientes mayores de 60 años, es frecuente detectar los estadios avanzados como son los grados III y IV según la clasificación radiográfica descrita por Kellgram JH y Lawrence JS, citada por Dieppe P y otros.10
Con relación al tratamiento mediante la vía artroscópica, el desbridamiento es el procedimiento más empleado, ya que permite la eliminación mecánica de los colgajos que tienen lugar como resultado del proceso degenerativo, y por ende favorece la disminución de las enzimas proteolíticas que se vierten a la articulación responsables del dolor.23,24,25,26
Las meniscectomías parciales tienen como propósito regularizar los bordes del menisco y evitar la ocurrencia del bloqueo articular. Es necesario conservar la mayor cantidad de tejido meniscal que sea posible para evitar una mayor transmisión de la carga de peso al cartílago dañado con anterioridad por el proceso degenerativo articular.27,28,29
Las escalas de END y WOMAC son instrumentos confiables que permiten evaluar las modalidades de tratamiento por vía artroscópica en enfermos que padecen de gonartrosis primaria.8,30
