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Rev Cubana Oftalmol 2002;15(1)

Artículos Originales

Hospital Oftalmológico Docente " Ramón Pando Ferrer"

Comportamiento de las ptosis palpebral en el servicio de oculoplastia. Año 2001

Dra. Marta Herrera Soto1, Dr. Carlos González Rodríguez1 Dra. Nereyda Martínez Suárez1 y Dra. Carmen Padilla González2

Resumen

Se estudiaron 93 pacientes que acudieron a consulta en el año 2001 y se les realizó examen oftalmológico completo y específico de la ptosis. El 40,86 % se encontraba entre los 15 años o menos. Etiológicamente la ptosis aponeurótica ocupó el 41,8 % seguida de las miogénicas con el 41,1 %. En el grupo de 15 años o menos las ptosis miogénicas representaron el 82,4 % y en mayores de 61 años las aponeuróticas ocuparon el 85,4 %. La ptosis severa cursó con función nula del elevador en el 73,46 %, mientras que la función excelente prevaleció en las leves y moderadas con 56,2 y 31,25 % respectivamente. El 77,9 % no presentaron complicaciones quirúrgicas. Predominaron las edades de 15 o menos años. Dentro de las ptosis aponeuróticas prevalecieron las posquirúrgicas y en las miogénicas, la congénita simple. La función del elevador fue excelente en las ptosis leves y nula en las severas. Predominó la ausencia de complicaciones.

DeCS: BLEFAROPTOSIS; PREVALENCIA.

Se denomina ptosis palpebral a la caída del borde palpebral superior mayor de 1,5 mm hacia abajo del limbo esclero-corneal en su zona superior.1-3 Otros autores la definen como el ojo cuya apertura palpebral es menor de 9 mm de altura en su zona central-para central en posición primaria de mirada y sin accionar el músculo frontal de manera que la distancia del centro de la pupila al borde palpebral superior es menor de 4 mm.4

En un paciente con ptosis si se mide el ángulo comprendido a partir de un vértice que es el centro de la pupila y una tangente al borde palpebral superior se obtiene como resultado que el mismo es menor de 50°.4

Esta entidad se acompaña además de aislamiento del párpado y en casi todas las desapariciones del pliegue de éste que le ocasiona molestias al paciente por sus limitaciones tanto estéticas como funcionales (obstrucción del campo visual superior, cefaleas y fatiga visual).1,5

Ha sido clasificada de manera indistinta por diferentes autores, atendiendo al momento de su aparición, a la etiología, a la función del músculo elevador del párpado superior, basado en el grado de caída del párpado, etc.2,6 y se prefiere la clasificación descrita por Salcedo, la cual las agrupa en miogénica aponeuróticas, neurogénicas, mecánicas y traumáticas.2

Las ptosis congénitas miogénicas suelen aparecer al nacimiento con un componente hereditario específicamente autosómico dominante y en algunos casos ligada al sexo, donde el músculo elevador del párpado superior suele faltar o estar poco desarrollado y están relacionadas con frecuencia con algunos tipos de miopatías oculares o como signo de una miopatía generalizada. En este grupo se encuentra la congénita simple.2,6-8

Las ptosis aponeuróticas se deben a una alteración de la aponeurosis ya sea congénita o adquirida por desinserción o dehiscencia del músculo elevador.9,10

Las ptosis neurogénicas son poco frecuentes, pueden ser causadas por aplasia del núcleo del III par craneal ya sea por lesiones periféricas, nucleares o supranucleares; las periféricas se pueden localizar a diferentes niveles en el trayecto del nervio y por lo general cursan con exotropía y midriasis, las lesiones nucleares y supranucleares y a su vez causan alteraciones de la motilidad y cambios pupilares, con o sin pérdida de la acomodación. Otros factores etiológicos son la neuropatía diabética, las lesiones vasculares y los tumores de diferentes tipos, los procesos inflamatorios o neurotóxicos (difteria, influenza, parotiditis, etc), los traumas como las fracturas del ala menor del esfenoides, en las que puede producirse una regeneración aberrante del III par, síndrome de Marcus-Gunn, síndrome de Duane, entre otros.2,11,12

Las ptosis mecánicas se originan cuando existe un aumento de volumen de cualquier etiología del párpado superior cuyo peso produce una caída del mismo, como los chalacios, la dermatochalasis, la conjuntivitis, etc. 2,6

Las ptosis traumáticas muy discutidas hoy en día como grupo independiente, son provocadas por un trauma que afecta la aponeurosis, el músculo elevador del párpado superior o el mismo nervio.2,7

Existen entidades que pueden confundirse con una ptosis, aunque en realidad no lo son y entre estas se encuentran el microftalmos, el ptisis bulbis, el enoftalmos, la retracción palpebral contralateral, la hipotropia ipsolateral y el blefarochalasis.2,13

El tratamiento de la ptosis palpebral ha sido reportado desde la antigüedad, para ello hay que tener presente la magnitud de la ptosis así como la función del elevador entre otros aspectos.4

Con el presente trabajo se propone describir el comportamiento de la ptosis palpebral según la edad así, como identificar la entidad más frecuente según la clasificación etiológica; comparar la ptosis palpebral de acuerdo con el grado de severidad y la función del músculo elevador del párpado superior.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, de tipo restrospectivo de 93 pacientes (129 ojos) portadores de ptosis palpebral que asistieron a consulta de Cirugía Oculoplástica (COP) del Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer" en el período comprendido entre enero y diciembre del año 2001. Se consideraron los siguientes criterios de exclusión: pacientes con ptisis bulbis, enucleados o eviscerados así como diagnosticados o tratados previamente al período analizado que asistieron a consulta de seguimiento.

Los pacientes fueron sometidos a examen oftalmológico completo que incluyó estudio clínico de la ptosis donde se precisó:

• Uni o bilateralidad.
• Caída del párpado superior y hendidura palpebral.
• Función del músculo elevador del párpado superior.
• Fenómeno de Bell.
• Ojo dominante.
• Altura del surco palpebral.
• Otros músculos extraoculares.
• Problemas del cierre.
• Alteraciones en piel y tejido celular subcutáneo.
  
• Sensibilidad corneal.
  
• Posición de párpado y cantos.

Se realizó tratamiento quirúrgico si lo requería el paciente. La recopilación de los datos obtenidos se plasmó en modelos confeccionados al efecto, para facilitar el procesamiento de la información. Para el análisis estadístico se utilizó el cálculo de la frecuencia relativa y el test de Ji cuadrado por tratarse de variables de tipo cualitativas.

Resultados

En el estudio, la división de los pacientes por grupos de edades, se comportó de la siguiente forma: el de 15 años o menos constituyó el grupo más representado con un 40,9 % (38 pacientes), seguido por el de 61 y más años con un 39,8 % (37 pacientes), el de 31 a 60 con el 10,7 % (10 pacientes) y el de 16 a 30 con el 8,6 % (8 pacientes).

En la tabla 1 se muestra la relación con los antecedentes patológicos personales (APP) oculares en el estudio, un total de 44 pacientes (47,3 %) no tenían antecedentes, 36 (38,7 %) resultaron con antecedentes de cirugías de cataratas y glaucoma, 9 (9,7 %) referían estrabismo y conjuntivitis alérgica, con epifora 6 (6,45 %) y 4 (4,3 %) sufrieron traumatismo en el parto.

Tabla 1. Antecedentes patológicos personales oculares

Antecedentes	No	%
Estrabismo	9	9,7
Cirugía de catarata y glaucoma	36	38,7
Traumatismo en el parto	4	4,3
Sin antecedentes	44	47,3
Total	93	100

Fuente: HC.

Al analizar los antecedentes patológicos familiares (APF) en la tabla 2 desde el punto de vista ocular, se destaca, la ausencia de los mismos en 39 pacientes para un total de 41,9 %, seguido por los antecedentes de ptosis en 30 pacientes, lo que representó el 32,3 %, de estrabismo y catarata en 7 (7,4 %) y 9 (9,7 %) respectivamente, mientras que 4 pacientes tenían antecedentes de glaucoma y epicanto para un 4,3 %.

Tabla 2. Antecedentes patológicos familiares, oculares

Antecedentes	No.	%
Estrabismo	7	7,5
Glaucoma	4	4,3
Catarata	9	9,7
Ptosis	30	32,3
Epicanto	4	4,3
Sin antecedentes	39	41,9
Total	93	100

Fuente: HC.

Al relacionar la etiología de la ptosis con los distintos grupos de edades se observa en la tabla 3 que, en el grupo de menor edad: 15 o menos años, predominó la modalidad de miogénica con un 82,3 % (42 pacientes). En las edades comprendidas entre 16 y 30 años las más representadas fueron las aponeuróticas con el 35,3 % de los ojos estudiados (6 pacientes) seguidas de las miogénicas y traumáticas con el 23,5 % (4 pacientes). En tanto que en el grupo de 31 a 60 años, la mayor frecuencia fue para las aponeuróticas (9 pacientes) y las miogénicas (6 pacientes) con el 45 y 30 % respectivamente. En el grupo de mayores de 61 años prevaleció la ptosis aponeurótica en 35 pacientes con un 85,4 %.

Tabla 3. Etiología de la ptosis y su relación con los grupos de edades

Tipos de ptosis
Grupos de edades	Miogénicas		Aponeuróticas		Neurológicas		Traumáticas		Mecánicas
Años	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Menos de 15	42	82,3	4	9,4	3	5,8	2	3,9	0	0
De 16 a 30	4	23,5	6	35,3	2	11,7	4	23,5	1	5,9
De 31 a 60	6	30	9	45	1	5	3	15	1	5
De 61 o más	1	2,4	35	85,4	1	2,4	1	2,4	3	7,3
Total	53	41,1	5	41,8	7	5,4	10	7,6	5	3,9

Fuente: HC.

Las tablas que se relacionan a continuación están calculadas teniendo en cuenta el total de ojos según la muestra.

La etiología de la ptosis palpebral en esta casuística se presenta en la tabla 4 y se comportó de la manera siguiente: el grupo aponeurótico fue el de mayor relevancia con 54 ojos, el mismo representó el 41,9 % de todas las ptosis palpebrales y de este grupo las posquirúrgicas constituyeron el 51,8 %, siguiendo en orden de frecuencia las involutivas con un 25,9 % dentro de esta misma modalidad. Las ptosis miogénicas ocuparon el 41,1 % (53 ojos) del total estudiado, dentro de las mismas las de tipo congénito ocuparon el 79,2 %. Un total de 10 ojos para un 7,8 % tuvieron ptosis traumáticas, de ellas la contusión palpebral ocupó el 60 % (6 pacientes). En las neurogénicas con 7 ojos para un 5,4 %, existieron 3 con síndrome de Duane lo que representó un 42,8 %, un total de 5 ojos tenían ptosis mecánicas con para un 3,9 %, de los cuales 3 tenían chalacio del párpado superior lo que significó un 60 %.

Tabla 4. Etiologías más frecuentes

Ptosis miogénicas	No.	%
Congénitas	42	79,2
Síndrome de blefarofimosis	2	3,8
Miastenia gravis	6	11,3
Oftalmoplejía externa	3	5,7
Total	53	100
Ptosis aponeuróticas
Involutivas	14	25,9
Congénitas	4	7,4
Hereditaria tardía	6	11,2
Blefarochalasis	2	3,7
Posquirúrgica	28	51,8
Total	54	100
Ptosis neurogénicas
Parálisis del III par	2	28,6
Distrofia muscular progresiva	2	28,6
Síndrome de Duane	3	42,8
Total	7	100
Ptosis mecánicas
Pseudotumor inflamatorio	1	20
Chalacio del párpado superior	3	60
Neurofibromatosis	1	20
Total	5	100
Ptosis traumáticas
Con sección del canalículo superior	3	30
Avulsión del párpado	1	10
Contusión palpebral	6	60
Total	10	100

Fuente: HC.

En la tabla 5 se relacionan el grado de severidad de la ptosis con la función del músculo elevador del párpado superior, se aprecia que el grado severo cursó con una función nula del músculo en 36 ojos (73,5 %), la función regular predominó en la ptosis leves con 9 ojos para un 50 %, mientras que la función buena, prevaleció también en las moderadas con 7 ojos para un 50 %. Mientras que la función excelente prevaleció en las ptosis leves y moderadas con 27 (56,2 %) y los 15 ojos (31,2 %) respectivamente.

Tabla 5. Grado de ptosis y su relación con el músculo elevador

Función del músculo elevador
	Nula		Regular		Buena		Excelente
Grado de la ptosis	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Leve	4	8,16	9	50	5	35,7	27	56,2
Moderado	9	18,4	4	22,2	7	50	15	31,2
Severo	36	73,5	5	27,8	2	14,3	6	12,5
Total	49	37,9	18	13,9	14	10,9	48	37,2

Fuente: HC. X2 = 49 gl(6) p < 0,00

Si se relaciona el grado de ptosis con la edad de los pacientes, se puede constatar que el grado ligero y moderado predominó en el grupo de 61 y más años de edad con un 51,1 % (23 pacientes) y 37,1 % (13 pacientes) respectivamente, mientras que el grado severo prevaleció en el grupo de 15 años o menos con 35 pacientes para un 71,4 %.

De los 129 ojos estudiados 82 fueron tributarios de tratamiento quirúrgico para un 63,6 % teniendo presente su afectación estética y funcional: grado de la ptosis, función del músculo elevador del párpado superior y otros planteados en el método, parámetros estos que resultaron fundamentales para establecer la conducta adecuada. A 47 ojos no se le realizó cirugía, lo que representó el 36,4 %.

En la tabla 6 se analizan las complicaciones quirúrgicas donde el 80,5 % de los casos operados (66) no tuvieron complicaciones, el 15,8 % (13) presentó hipocorrección, mientras que en el 2,4 % (2) aparecieron granulomas. Un solo paciente tuvo dehiscencia de la sutura para un 1,3 %.

Tabla 6. Complicaciones quirúrgicas

Complicaciones	No.	%
Hipocorrección	13	15,8
Granulomas	2	2,4
Deshicencia de sutura	1	1,3
Sin complicaciones	66	80,5
Total	82	100

Fuente: HC.

Discusión

Referente al comportamiento de la ptosis palpebral, todos los autores consultados señalan que las edades más tempranas de la vida son las más frecuentes para su aparición, por las malformaciones congénitas del músculo elevador, así como en la senectud, ya que los pacientes añosos son más vulnerables a sufrir procesos degenerativos o involutivos. Resultados similares se obtuvo en este trabajo.2,6,14

Coincide con lo reportado en la literatura acerca de la incidencia de la ptosis después de cirugías oculares y en el envejecimiento. Es conocido que durante la cirugía sobre el globo ocular se producen microtraumas que llevan a la distensión y desinserción de la aponeurosis del elevador del párpado superior lesionando la misma hasta producir su caída, ya sea debido a la fijación del recto superior, la retracción con el blefarostato o la aquinesia, paralelamente están los cambios seniles degenerativos que se sufren con el decursar de los años (desinserción de la apeneurosis). Así como los procesos inflamatorios que se presentan después de la cirugía o en las conjuntivitis, alérgicas, los cuales se acompañan de lagrimeo en los primeros y prurito con edema crónico en el segundo.15

En investigaciones realizadas con respecto al carácter hereditario de la ptosis palpebral se resalta el papel que juega la herencia sobre esta entidad, la cual es de tipo autosómica dominante en la mayoría de los casos fundamentalmente en las congénitas simple.2,8 También se ha visto ligada al sexo aunque en menos proporción como en el caso de la oftalmoplejía externa crónica progresiva.12 Sin embargo, el profesor Zhang hace referencia al carácter multifactorial de esta entidad.14

En cuanto a la etiología, este estudio se ajusta a lo planteado por otros estudiosos del tema, hallazgo que está relacionado por el gran número de pacientes operados de la tercera edad, se debe señalar que las afecciones neurológicas estuvieron poco representadas, razón que se explica por el desarrollo de la genética y la radiología, lo cual hace que disminuya significativamente el traumatismo durante el parto, responsable en gran medida de lesiones a nivel del tallo cerebral, seno cavernoso, fisura orbitaria superior y orbita propiamente dicha.11

Según lo expuesto en diferentes literaturas y de manera similar se encontró que la gran mayoría de los autores coinciden en afirmar que en las ptosis severas se ven con mayor frecuencia en edades tempranas y aquellas menos severas en pacientes de la tercera edad, hecho este relacionado con su etiología.2,8

Las ptosis miogénicas congénitas se caracterizan por tener una alteración primaria del músculo elevador del párpado superior, el cual puede faltar o estar hipoplásico; por lo que su función puede ser nula o regular; de manera que la deficiencia de fibras musculares estriadas es proporcional a la severidad de la ptosis, donde coexisten una falla en el músculo, tanto para contraerse adecuadamente y elevar el párpado, como para relajarse y limitar la excursión palpebral en la mirada hacia abajo.7,14 Se ha encontrado que el músculo de Muller está presente y es normal en este tipo de ptosis.8

Las ptosis aponeuróticas se distinguen por su relativa severidad, combinada con una buena función del elevador, ello se debe a que a pesar de encontrarse un músculo sano que funciona adecuadamente, existe un defecto a nivel de la aponeurosis. Este tipo de ptosis es frecuente en los pacientes de la tercera edad y tiene un buen pronóstico quirúrgico.2,9

Summary

93 patients that visited our office during the year 2001 and underwent complete and specific ophthalmological examination for ptosis.were studied. 40.86 % were 15 or less. Ethiologically, the aponeurotic ptosis accounted for 41.8 %, followed by the myogenic with 41.1 %. In the group aged 15 or less the myogenic ptosis represented 82.4 % and among those over 61 the aponeurotic accounted for 85.4 %. Severe ptosis had a null function of the elevator in 73.46 %, whereas the excellent function prevailed in the mild and moderate with 56.2 and 31.25 %, respectively. 77.9 % had no surgical complications. It was observed a prevalence among patients aged 15 or under. The postsurgical aponeurotic ptosis predominated within the aponeurotic ptosis, whereas the simple congenital ptosis prevailed among the myogenic. The function of the elevator was excellent in the mild ptosis and nil in the severe. There were no complications.

Subject headings: BLEPHAROPTOSIS; PREVALENCE.

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15. Singh SK, Sekhar GC, Gupta S. Etiology of ptosis after cataract surgery. Cataract Refract Surg 1997;23(9):1409-13.

Recibido: 4 de abril de 2002. Aprobado: 5 de octubre de 2002.
Dra. Marta Herrera Soto. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer", calle 76 No. 3104, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Oftalmología.
2 Especialista de I Grado en Bioestadística.

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