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Rev Cubana Oftalmol 2002;15(1)

Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"

Dacriocistorrinostomía externa. Análisis de los resultados en 5 años

Dra. Nereyda Martínez Suárez1 Dr. Noelio Rodríguez Méndez2 y Dr. Lázaro Vigoa Arangúren3

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de 335 pacientes portadores de dacriocistitis crónica, que fueron intervenidos quirúrgicamente con la técnica de dacriocistorrinostomía externa en un período de 5 años, predominaron los pacientes con edades correspondientes a la sexta década de la vida; del sexo femenino, raza blanca y la etiología crónica inespecífica; las complicaciones se presentaron solamente en el 8 % de los casos y se obtuvo un 95 % de resultados satisfactorios con un período de seguimiento de un año. Se muestran los hallazgos anatomopatológicos de fragmentos de hueso, saco lagrimal y pituitaria nasal obtenidos durante la cirugía.

DeCS: DACRIOCISTORRINOSTOMIA; DACRIOCISTITIS/terapia.

De las enfermedades que afectan las vías lagrimales la dacriocistitis es una de las más estudiadas y aparecen referencias sobre la misma en textos tan antiguos como el Código de Hammourabi y el Papiro de Ebers; se utilizaba el término de tumor o fístula para designarla y no fue hasta el siglo XIX que se comenzó a utilizar el término de dacriocistitis (del griego dacrio-lágrima, cistis-vejiga e itis-inflamación). En España se conoce popularmente con el término de rija, el cual se cree que provenga del latín (rictus-boca) o del griego (rhexis-flujo).1,2

Los primeros esbozos de procederes quirúrgicos en su terapéutica consistían en evacuar el contenido del saco lagrimal con un cuchillo. En el siglo XIX se practicaron varias técnicas como la extirpación de la glándula y del saco lagrimal. No es hasta principios del siglo XX en que Toti, rinólogo florentino introdujo la dacriocistorrinostomía (DCR) como tratamiento definitivo de la dacriocistitis crónica.3,4,5 Dupuy-Dutemps y cols., en 1920 perfeccionaron dicho proceder y a partir de entonces se le han realizado múltiples modificaciones hasta llegar al abordaje endoscópico con láser, pero lo esencial es que su fundamento no ha variado.4-6 En Cuba también se han realizado algunas variaciones a la misma y en este estudio se muestran las características de los pacientes afectados por dacriocistitis, la eficacia de la técnica quirúrgica aplicada y la correlación clínica patológica en un período de 5 años.

Método

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de 335 pacientes diagnosticados como portadores de dacriocistitis y que fueron tributarios de cirugía en el servicio de Cirugía Oculoplástica del Hospital "Ramón Pando Ferrer" en el período de 1991 a 1996.

En el examen oftalmológico preoperatorio se incluyeron: exploración de las vías lagrimales, dacriocistografía donde se utilizó como sustancia de contraste lipiodol ultrafluido y evaluación por el especialista de otorrinolaringología para descartar afecciones nasales o de senos perinasales asociada.

Descripción de la técnica quirúrgica

La anestesia general fue reservada fundamentalmente para los menores de 20 años, al resto se le aplicó anestesia local con sedación por un anestesiólogo. La infiltración anestésica se realizó con ibecaína al 2 % para bloquear los nervios infratroclear e infraorbitrarios.

Se realizó un lavado del saco lagrimal con suero fisiológico y una descompresión manual del mismo.
La fosa nasal correspondiente fue taponeada con gasa humedecida en solución anestésica y epinefrina al 1: 100 000.

Se practicó una incisión recta de aproximadamente 15 mm de longitud por debajo del tendón cantal medial y a 3 mm del ángulo interno, que abarcó en un solo corte de piel a periostio, se colocó un separador lagrimal y se cauterizó meticulosamente los puntos sangrantes.

El saco lagrimal fue decolado de su fosa, se introdujo una gasa con un decolador, se desperiostizó dicha fosa, se retiró el tapón nasal y se procedió a la fenestración ósea donde se utilizó un trépano eléctrico de alta velocidad y una fresa circular de 10 mm de diámetro procurando no herir el saco lagrimal ni la pituitaria nasal. Se amplió la osteotomía con pinzas Citelli y Kerrinson hasta 20 mm de ancho por 15 mm de altura a nivel de la fosa lagrimal incluyendo la cresta lagrimal anterior y la mayor parte de la pared nasal de la fosa lagrimal.

Se introdujo una sonda de Bowman a través del punto y canalículo lagrimal inferior hasta perforar el saco, facilitando así la localización del mismo.

Se realizaron las clásicas incisiones en forma de H (acostada) en la pared nasal del saco y la pituitaria creando así 2 colgajos anteriores y posteriores, resecando estos últimos y se suturaron los anteriores con 3 puntos de sutura reabsorbible, dejando de esta manera una cavidad más amplia; los fragmentos extraídos del hueso, saco lagrimal y pituitaria nasal fueron enviados a estudio en anatomía patológica.

Se irrigó suero fisiológico por el punto lagrimal inferior para constatar la permeabilidad de la nueva vía, donde se aplicó gelfoam con epinefrina al 1:100 000 a nivel de la osteotomía para cohibir el sangrado local y se colocó un tapón nasal con abundante pomada antibiótica-antiinflamatoria hasta el meato medio a nivel de la osteotomía.

Se cerró el plano muscular con 3 puntos de catgut 6-0 y la piel con un surget intradérmico de seda blanca 5-0. En los casos de etiología traumática con sacos atróficos, abundante sangramiento, niños menores de 7 años o estenosis canaliculares se colocaron intubaciones bicanaliculares con tubos de silicona de 0,9 mm de diámetro externo por un período de 1-6 meses con el propósito de evitar el cierre de la osteotomía.

El seguimiento fue hasta 1 año donde se evaluaron las variables de edad, sexo, raza, diagnóstico etiológico, hallazgos dacriocistográficos, complicaciones, estudios histológicos de los fragmentos del saco lagrimal, pituitaria nasal y rodete óseo extraído durante la cirugía y resultados al año de la intervención y se consideraron satisfactorios los que mantuvieron permeabilidad anatomofuncional de la vía realizada.

Resultados

Del total de pacientes estudiados, 244 correspondieron al sexo femenino y 91 al masculino (tabla 1) predominó el grupo con 60 años y más con 132 pacientes para un 39 % y los de la raza blanca con 301 casos representa un 90 % (tabla 2), se encontró una ligera incidencia en el ojo izquierdo con 186 casos para un 56 %.

Tabla 1. Distribución de acuerdo con el sexo

Sexo	No.	%
Femenino	244	73
Masculino	91	27
Total	335	100

Fuente: HC.

Tabla 2. Distribución de acuerdo con la raza

Raza	No.	%
Blanca	301	90
Negra	22	6
Mestiza	12	4
Total	335	100

Fuente: HC.

De acuerdo con la etiología se observaron 27 pacientes con causa congénita (8 %), 30 con traumática (9 %) y 278 con antecedentes de dacriocistitis crónica inespecífica (83 %).

Se realizaron 305 dacriocistografías porque en el resto de los casos presentaban antecedentes de alergia al contraste iodado. En 274 (90 %) de los estudios realizados la obstrucción se localizó en la unión del saco con el conducto lacrimonasal, en el resto estuvo en posiciones intermedias del ductus coincidiendo esto en la mayoría de pacientes con antecedentes de traumatismo. En cuanto al tamaño de los sacos, 183 para un 60 % fueron de mediano y gran tamaño (grados III y IV), 92 sacos (30 %) de pequeño tamaño (grados I y II) y 30 para un 10 % de sacos atróficos.

Las técnicas de intubación con silicona fueron practicadas en 112 pacientes 33 % y en 28 casos se observaron complicaciones que se presentan en la tabla 3.

Tabla 3. Distribución según las complicaciones

Complicaciones	No.	%
Desplazamiento de tubos de silicona	7	2
Cicatriz hipertrófica	1	0,2
Epistasis severa	3	0,8
Cierre de osteotomía	17	5
Total	28	8

Fuente: HC.

La evolución fue considerada satisfactoria en 318 de los casos intervenidos y alcanzaron al año una permeabilidad anatomofuncional adecuada de la vía realizada como se puede apreciar en la tabla 4.

Tabla 4. Distribución de acuerdo con la permeabilidad anatomofuncional alcanzada al año

Resultados	No.	%
Satisfactorios	318	95
No satisfactorios	17	5
Total	335	100

Fuente: HC.

Se encontraron alteraciones anatomopatológicas de diferentes formas en la totalidad de los sacos lagrimales, no así en la pituitaria nasal y rodete óseo en los cuales sólo se presentaron en un 7,8 y 12 % de los casos respectivamente como se observa en la tabla 5.

Tabla 5. Hallazgos histológicos

En sacos lagrimales	Pacientes	%
Infiltrado inflamatorio crónico (linfocitos, plasmocitos)	317	94,6
Hiperplasia del epitelio con predominio de células caliciformes	295	88,0
Presencia de folículos linfoides	95	28,4
Presencia de cilios en el epitelio	34	10,1
Atrofia de la mucosa	18	5,3
En pituitaria nasal	Pacientes	%
Atrofia de la mucosa	15	4,4
Atrofia con amiloide	2	0,5
Infiltrado inflamatorio crónico	10	2,9
Sin alteraciones histológicas	307	91,6
En rodete óseo	Pacientes	%
Rarefacción de las espículas óseas	39	12
Sin alteraciones histológicas	295	88

Fuente: HC.

Discusión

El predominio de pacientes con edades por encima de los 60 años coincide con estadísticas internacionales, se plantea que la dacriocistitis es una enfermedad que aparece mayoritariamente en niños y adultos mayores de 40 años,2 aunque el número de niños en este trabajo es bajo ya que la mayoría de los portadores de dacriocistitis congénitas se solucionaron con procederes menos invasivos (compresiones y masajes del saco lagrimal, sondajes e intubaciones cerradas de las vías lagrimales), experiencia similar a la de otros autores.7-9

La prevalencia en el sexo femenino concuerda con Martínez Molina y Ruiz Barranco quienes plantean que esto puede producirse debido a la diferencia que existe en ángulo de inclinación entre el saco lagrimal y el conducto lacrimonasal de acuerdo con el sexo, y es más acentuado en el femenino lo que lo hace más propenso a la obstrucción .10,11

La poca predisposición de la raza negra a padecer de dacriocistitis fue señalada por primera vez por Santos Fernández en 1903 luego de realizar estudios en los que encontró que el conducto lacrimonasal del negro era más ancho y de menor longitud que en la raza blanca lo que proporcionaba menos posibilidades de obstrucción del mismo. En este trabajo se encontró una diferencia significativa entre ambas razas.10,12

En cuanto al ojo afecto sólo hubo un ligero predominio del ojo izquierdo. Truchot ha estudiado radiológicamente ambos canales lacrimonasales donde obtuvo medidas similares en estos, otros como Ruiz Barranco y cols. demostraron que el ductus derecho presentaba mayor capacidad y menos posibilidades de obstruirse que el izquierdo.13

Se realizó como norma el estudio radiográfico preoperatorio (DCG) ya que el mismo es imprescindible para localizar el nivel de la obstrucción y determinar el tamaño del saco14 además de detectar la presencia de lesiones dentro del mismo o de compresiones extrínsecas. De acuerdo con el tamaño del saco se pueden prever los resultados quirúrgicos, porque en sacos grandes se obtienen por lo general buenos resultados, no así en los atróficos, que además convierten el acto quirúrgico en un proceder más laborioso, ante la presencia de estos sacos atróficos se colocaron tubos de silicona para evitar un cierre de la osteotomía, con estos mismos fines se utilizaron en los casos de etiología congénita, traumática y en los de abundante sangramiento durante la cirugía, o sea, en el grupo de pacientes con mayor riesgo de cierre de la nueva vía. En estudios endoscópicos realizados se ha observado que el cierre mucoso a nivel de la osteotomía era independiente de su tamaño y puede llegar a 1,7 mm, suficiente para el paso de la lágrima.15

Las complicaciones fueron pocas y se debe señalar que a pesar de ser casos potencialmente sépticos no se observaron infecciones posoperatorias. Con la realización de una incisión recta se evitó la formación de cicatrices epicantoides antiestéticas y al realizarlas en un solo corte de piel a periostio disminuye la lesión a los tejidos.

Las complicaciones más temidas en este tipo de cirugía son las epistasis severas y el cierre de la osteotomía, solo se observaron 3 epistaxis severas a las que hubo que colocarles taponamientos nasales anteroposteriores para su control.

Para tratar de evitar el cierre de las osteotomías se realizaron grandes perforaciones, se mantuvo amplio espacio en el saco al resecar los colgajos posteriores y la pituitaria nasal, para evitar la formación de coágulos en el área que luego pudieran organizarse, se utilizaron epinefrina, gelfoam y tapón nasal para que ocluyera la osteotomía por varios días que además evitó el colapso mucoso. Murube del Castillo coloca un taponamiento con el mismo objetivo al cual denomina "brazo de gitana" por la forma que le da.

Con los exámenes histológicos practicados se comprobó la correlación clínica con los hallazgos anatomopatológicos en el 100 % de los casos al encontrarse cambios histológicos a nivel de los sacos lagrimales.

En los últimos años se ha preconizado la realización de DCR por vía endoscópica con láser, la cual tiene las ventajas de no dejar una cicatriz visible y producir menos sangramiento, entre otras.14,15

Con la técnica aplicada se obtuvieron resultados satisfactorios y similares a los reportados por otros autores incluso por los que han realizado el abordaje endoscópico.6,15

Summary

A retrospective descriptive study of 355 patients carriers of chronic dacryocystitis that underwent surgery by the external dacryocystorhinostomy technique in a period of 5 years was conducted. . Female white patients between 60 and 70 and with unspecific chronic ethiology prevailed. The complications were only present in 8 % of the cases and it was obtained 95 % of satisfactory results with a follow-up period of one year. The anatomopathological findings of fragments of bones, lacrimal sac and nasal pitituary obtained during surgery are shown.

Subject headings: DACRYOCYSTORHINOSTOMY; DACRYOCYSTITIS/therapy.

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Recibido: 7 de mayo de 2002. Aprobado: 5 de octubre de 2002.
Dra. Nereyda Martínez Suárez. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer", calle 76 No. 3104, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructora de Oftalmología.
2 Especialista de I Grado en Oftalmología.
3 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.

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