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Rev Cubana Oftalmol 2002;15(1)

Hospital Clinicoquirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima"

Trabeculectomía con 5-fluorouracilo transoperatorio

Dr. Juan R. Alegre Núñez1, Dr. Hernán García Álvarez1, Dr. Eduardo Hernández Peña2 y Dr. Osmany Ortíz Bermúdez1

Resumen

En un estudio sobre 70 ojos operados de glaucoma, a los que se les realizó una trabeculectomía convencional con uso de 5-fluorouracilo transoperatorio, se excluyeron los ojos con alto riesgo de cierre posoperatorio de la fistula y se les realizaron varios controles posoperatorios hasta el 1½ año. Se observaron complicaciones propias de la cirugía filtrante sin antimetabolitos, que mejoraron con el tratamiento habitual, y se logró un control adecuado de la presión intraocular sin necesidad de reoperaciones o de medicación hipotensora, lo que hace pensar en resultados prometedores con este tipo de cirugía.

DeCS: TRABECULECTOMIA/métodos; GLAUCOMA/cirugía; FLUOROURACILO/uso terapéutico; CUIDADOS INTRAOPERATORIOS; CIRUGIA FILTRANTE; FACTORES DE RIESGO; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS OFTALMOLOGICOS/métodos.

 

La trabeculectomía (TBT) desde hace más de 25 años, es la técnica de cirugía filtrante más empleada en el tratamiento del glaucoma, pero a pesar de los avances de la microcirugía, de que se realice un procedimiento depurado con una adecuada preparación del paciente y del ojo, así como un control posoperatorio riguroso, para tratar cualquier complicación que pueda interferir con el resultado esperado, no siempre mantiene una fístula permeable, capaz de normalizar la presión intraocular (PIO) para impedir el progreso de la enfermedad; planteándose este fracaso entre el 20 y 30 % de los casos, además de otro 15 a 20 % que necesitarán tratamiento médico adicional para normalizar la PIO.

Existen numerosos factores de riesgo que favorecen el fracaso por cierre de la fístula:

Alto riesgo

• Operaciones previas fallidas (reoperaciones).
  
• Cirugías previas que afecten conjuntiva o esclera (cataratas, reparación de heridas perforantes, vítreo y retinopatías).
  
• Cirugía filtrante combinada con catarata, queratoplastia, etc.
  
• Asociación con otras patologías (uveitis, neuvascularización del iris, etc).
  

Bajo o mediano riesgo

• Los pacientes jóvenes.
  
• Grupos raciales con tendencia a la cicatrización.
  
• El uso crónico de colirios antiglaucomatosos.

Dado que el éxito de las operaciones filtrantes depende de un equilibrio entre el drenaje y la cicatrización de los tejidos circundantes a la fístula, la posibilidad de emplear sustancias moduladoras de la segunda, ha motivado gran interés y generado últimamente numerosos trabajos experimentales y clínicos. En la práctica se dispone de dos productos de comprobada utilidad el 5-fluorouracilo (5-FU) y la mitomicina C, que son considerados como el avance más significativo en la terapia del glaucoma durante la última década, esencialmente debido a que es el primer uso clínico útil en la medicación anticicatrizante en el tratamiento del glaucoma.

El 5-FU es una análogo fluorado de la pirimidina empleado como agente antineoplásico que actúa inhibiendo la síntesis de DNA, por competencia con otras pirimidinas y así la proliferación de fibroblastos luego del trauma quirúrgico.

En la última década se han publicado numerosos trabajos en cuanto a la forma de aplicar el 5-FU, ya sea solamente en el transoperatorio, o asociado a infiltraciones diarias durante la primera semana del posoperatorio, y también asociado a la utilización de mitomicina C, etc. Las técnicas pueden variar según diferentes cirujanos, así como también la concentración de la droga utilizada, esto se debe a que los antimetabólicos o agentes anticicatrizantes son relativamente nuevos en la cirugía del glaucoma y no conoce todavía cual es la mejor concentración y método para su uso.1-14

Teniendo en cuenta que en el centro se cuenta con los medios humanos y materiales para poder aplicar la técnica de trabeculectomía con 5-FU, para evitar el cierre de la fístula y que no existen estudios similares reportados en el país, es que se decide a realizar esta investigación.

Métodos

Se realiza un estudio descriptivo sobre una serie de casos constituida por 70 ojos en 57 pacientes que asisten a consulta especializada de glaucoma del Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos, durante el período de tiempo comprendido desde julio de 1998 a abril de 1999, con el diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto no controlado con tratamiento médico durante un año o más; excluyendo de este estudio los ojos considerados de alto riesgo de cierre posoperatorio de la fístula como pueden ser previas operaciones de glaucoma, catarata, vítreo, retina, traumatismo, ojos con otras patologías oftalmológicas asociadas (uveítis, neovascularizaciones del iris), etc.

A estos se les realizó una trabeculectomía con aplicación única transoperatoria de 5-FU como ha sido reportado por muchos autores en la actualidad, tomando como referencia la del Dr. Peng T. Khaw del Instituto de Oftalmología y del Moorfields Eye Hospital en Londres14 y utilizando dosis únicas de 5-FU en concentración de 25 mg/ml colocando 2 esponjas con 5-FU debajo de los colgajos escleral y conjuntival (con base límbica) durante un tiempo de exposición de 5 minutos; posteriormente se lava con cuidado dicha zona para que no queden residuos del 5-FU (fig. 1).

Fig. 1. Representación esquemática de las almohadillas con 5-fu debajo de los colgajos esclerales y conjuntivales.

Todos los pacientes fueron seguidos en una consulta creada al efecto evaluando las siguientes variables: edad, raza, tiempo de evolución del glaucoma, complicaciones posoperatorias, comportamiento posoperatorio de la PIO por aplanación.

Los controles se realizaron el 2º día, 7º día, 1 mes, 3 meses, 6 meses, 12 meses, 18 meses, por uno de los cirujanos que participaron en el estudio.

Con la información obtenida se confeccionó una base de datos empleando el Programa EPINFO 6 para su posterior procesamiento automatizado.

Los resultados obtenidos se comentarán y explicarán en número y porcentaje para la representación del comportamiento de la PIO se hace un gráfico que mostrará las medias. Considerando como evolución satisfactoria aquellos pacientes que mantuvieron cifras de PIO no mayores de 17 mm HG y sin otras complicaciones que las habituales en este tipo de cirugía.

Resultados

Del total de 57 pacientes escogidos para realizarle una TBT de 5 mm × 2 mm sin antecedentes oftalmológicos de otras patologías asociadas u operaciones que aumentaran el riesgo de cierre de la fístula, 29 eran de raza blanca y con una edad promedio de 63,44 años con una desviación estándar de ± 14,58 y un rango de edades desde 37 a 89 años, se le realizó la TBT con 5-FU transoperatorio a un total de 70 ojos de los que se puede decir que todos tuvieron un resultado satisfactorio pese a que aparecieron las siguientes complicaciones: en tres pacientes apareció una uveítis anterior, en 2 de ellos a los 14 días del posoperatorio y el otro a los 21 días, que se curaron antes de los 10 días con el tratamiento habitual (esteroides y ciclopléjicos), y estos pacientes tenían 44, 51 y 54 años de edad respectivamente. También en dos de los casos se presentó una hipotomía severa con hipotalamia a los que luego de reponerle la cámara anterior con aire mejoraron notablemente sin otras dificultades, esto sucedió en el segundo día de operados y dichos pacientes tenían 40 y 41 años respectivamente. En otro paciente de 38 años apareció una bula quística al 2º mes de operado, que luego de reparar la ampolla no presenta otras alteraciones.

Como se aprecia en la figura 2 la PIO media de estos pacientes antes de operarse era 31,47 mmHg siendo notable al comparar las PIO medias antes y después de operados la disminución de la PIO a pesar del tiempo transcurrido hasta el último control al 1 ½ año de operado. Además que en el posoperatorio el rango de PIO mínimas fue de 0 y el máximo nunca sobrepasó los 16 mmHg en ningún paciente.

Fig. 2. Cifras medias de la TO en los controles pre y posoperatorio.

Discusión

El 5-FU dado por inyección posoperatorio, o sea, después de la cirugía filtrante del glaucoma se usó en los principios de la década del 1980, más recientemente se ha usado el 5-FU transoperatoria únicamente.4,14,15 Reportes preliminares han descrito la efectividad de una aplicación transoperatorio simple de 5-FU durante 5 minutos a pacientes con bajo riesgo e incluso con alto riesgo.3,6,8,11,13,16,17 Pero una gran cantidad de autores reservan para aquellas TBT en ojos con alto riesgo de un cierre de la fístula el uso de 5-FU transoperatorio asociado además a inyecciones del mismo en el posoperatorio, o la mitomicina C en el transoperatorio sola o asociada con inyecciones posoperatoria de 5-FU, a pesar de las frecuentes complicaciones que pueden aparecer como son: La formación de una ampolla de filtración muy fina y avascular, a veces con escape lento o intermitente del acuoso, la hipotonía crónica con maculopatía, efectos tóxicos sobre el epitelio corneal y conjuntival, y la temida endoftalmitis.1,9,10,14

En este estudio se tomó una muestra constituida por ojos que llevaban más de un año de tratamiento médico sin compensarse y que como riesgo de un posible fracaso en la TBT solamente se pueden mencionar que algunos pacientes eran menores de 50 años, que usaron medicamentos antiglaucomatosos durante más de 1 año y que la mayoría son de la raza mestiza que caracteriza a los caribeños; por lo que se puede considerar esta muestra con bajo o mediano riesgo según otros autores.1,14,17

En ningún caso de los operados aparecieron las complicaciones posoperatorias mencionadas cuando se usa la mitomicina C o las inyecciones de 5-FU en el posoperatorio; solamente hubo complicaciones propias de las operaciones filtrantes que resolvieron satisfactoriamente con el tratamiento aplicado, coincidiendo con otros autores en que es poco el riesgo de complicaciones con el uso del 5-FU transoperatorio,6,9,13 aunque si es notorio que aparecieron en pacientes con edades entre 38 y 54 años, o sea entre los más jóvenes de este estudio.

En cuanto al control de la PIO que es el objetivo de esta cirugía, se aprecia que los ojos operados se mantuvieron en todos los controles efectuados hasta el último, al 1 ½ año del posoperatorio, con PIO por debajo de 16 mmHg y en ninguno fue necesario aplicar medicación complementaria; en otros estudios aparece siempre un pequeño porcentaje de casos en que es necesario utilizar medicación complementaria para mantener por debajo de 21 mmHg la PIO.3,6,11,16,17 la TBT asociada al uso del 5-FU transoperatorio, es una técnica que promete resultados satisfactorios para evitar fracasos en esta cirugía, sobre todo en casos con bajo o moderado riesgo.

Summary

In a study of 70 eyes operated on of glaucoma that underwent conventional trabeculectomy with the use of transoperative 5-Fluorouracil, those eyes at high risk for postoperative closure of the fistula were excluded and subjected to several postoperative controls during a year and a half. Complications characteristic of filtering surgery without antimetabolites that improved with the usual treatment were observed. An adequate control of the intraocular pressure was achieved without reoperations or hypotensive drugs, which makes us think about encouraging future results with this type of surgery..

Subject headings: TRABECULECTOMY/methods; GLAUCOMA/surgery; FLUORO-URACIL/therapeutic use; INTRAOPERATIVE CARE; FILTERING SURGERY; RISK FACTORS; OPHTHALMOLOGIC SURGICAL PROCEDURES/methods.

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Recibido: 3 de septiembre de 2002. Aprobado: 9 de diciembre de 2002.
Dr. Juan R Alegre Núñez. Hospital Clinicoquirúrgico Universitario. "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", Cienfuegos, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Oftalmología.

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