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Rev Cubana Oftalmol 2002;15(1)

Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"

Rehabilitación óptica en la degeneración macular relativa a la edad

Dra. Dora Hitchman Barada1, Dra. Mayra Mier de Armas2 y Dra. Susana Rodríguez Masó3

Resumen

Se evaluaron 62 pacientes con el diagnóstico de degeneración macular relativa a la edad, desde el mes de septiembre del año 2000 hasta el mes de agosto del año 2001. A todos se les realizó anamnesis, donde se definieron metas, y examen oftalmológico completo que incluyó: exploración de la agudeza visual a 3 m y a 25 cm con optotipos para baja visión, estudio del campo visual central y periférico, test de sensibilidad al contraste, evaluación de la visión de colores, interconsulta con el servicio de retina y además, se les realizó biomicroscopia, examen de los medios y examen del fondo de ojo. Se observó que el 100 % de los pacientes presentaban más de 60 años de edad. La agudeza visual promedio se encontró entre 0,1 y 0,3, todos presentaban alteraciones en el campo visual central y en la sensibilidad al contraste; la ayuda óptica indicada fue el microscopio y la iluminación como ayuda no óptica fue solicitada por todos los pacientes.

DeCS: DEGENERACION MACULAR/rehabilitación; DEGENERACION MACULAR/terapia; ANCIANO.
Subject headings: MACULAR DEGENERATION/rehabilitation; MACULAR DEGENERATION/therapy; AGED.

En el mundo actual la atención a la baja visión constituye un reto sanitario global; ya que la cifra de personas afectadas, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) asciende a 150 millones de personas.1
La baja visión se puede definir como la dificultad desde el punto de vista de la función visual que limita a un individuo a realizar sus tareas habituales.

La OMS la define: "Una persona con baja visión es aquella que posee dificultades en su función visual después de recibir tratamiento médico o quirúrgico y/o corrección refractiva y posea agudeza visual en el mejor ojo desde 0,3 hasta percepción luminosa o un campo visual menor de 10 grados desde el punto central de fijación, pero que use o pueda usar esta visión para la realización de tareas".2-5

Las causas más frecuentes en los países industrializados son las anomalías congénitas y las enfermedades oculares ligadas con el envejecimiento.1,2,6-8

Es precisamente a causa de que las personas de la tercera edad muestran altas tasas de discapacidad8 incluyendo la discapacidad visual, que la atención a este grupo poblacional resulte tan importante y necesaria.

La discapacidad visual al aparecer en la etapa de adulto mayor, crea una afectación severa en las relaciones del individuo con el medio en lo físico, psíquico y lo social.6

Constituye para el paciente y sus familiares un evento inesperado que lo limita en sus actividades diarias y sobre todo porque el tiempo para la adaptación a esta nueva situación no es el mismo que en el caso de los pacientes afectados de anomalías congénitas.

La calidad de vida del paciente se afecta pues le resta independencia.9 Es por esto importante que se trabaje en función de la rehabilitación visual.

Como rehabilitación visual se entiende un conjunto de procesos encaminados a obtener el máximo aprovechamiento visual de un paciente portador de baja visión.2,5,10

Las estadísticas poblacionales de nuestro país (MINSAP). Anuario Estadístico. Cuba 2000. nos ofrecen los datos que aparecen en la tabla 1.

Tabla 1. Estadísticas poblacionales con degeneración macular relacionada con la edad

Edades (Años)	Total	Varones	Hembras
60 a 64	44 6037	21 9855	22 6167
65 a 69	35 4770	17 3253	18 1503
70 a 74	28 0577	13 8317	14 2243
75 a 79	25 9950	12 1510	13 8425
80 a 84	95 375	45 548	49 813
85 y más	12 2132	53 486	68 628
Total	1558841	751969	806779

Si se tiene en cuenta además que el promedio de vida de la población adulta sobrepasa los 76 años, se entenderá que las enfermedades oculares relacionadas con el envejecimiento se observan con frecuencia y tener una tendencia ascendente, por lo cual el problema cobrará mayor magnitud en el futuro. Las enfermedades oculares más frecuentes en los pacientes de la tercera edad portadores de baja visión son:

- Degeneración macular relacionada con la edad (DMAE).
- Glaucoma crónico.
- Retinopatía diabética.
- Cataratas (posible solucionar con tratamiento quirúrgico).

En la consulta del Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer", la DMAE representa el 56,5 % de los pacientes mayores de 60 años atendidos.
Y a pesar de los diferentes tratamientos propuestos para la misma como son:11

- Laserterapia.
- Radioterapia para la neovascularización.
- Fototerapia transpupilar (PTT).
- Medicamentoso (pentoxifilina e interferón 2-a).
- Quirúrgico: cirugía submacular, traslocación de la mácula.

Para los pacientes en el momento actual la mejor solución es la rehabilitación visual en servicios de baja visión, y es por esto que se ha pretendido:

- Analizar la posibilidad de rehabilitación de estos pacientes.
- Comprobar el rango de agudeza visual que presentan.
- Determinar las metas más solicitadas.
- Revisar las ayudas ópticas y no ópticas de mayor indicación.

 

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo, en el cual se evaluaron en el Servicio de Baja Visión del Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer" un total de 62 pacientes con el diagnóstico de Degeneración Macular Relativa a la Edad (DMAE), entre los meses de septiembre de 2000 hasta agosto de 2001.

A todos se les realizó interrogatorio para definir las metas a alcanzar en el proceso de la rehabilitación; exploración de la agudeza visual central con optotipos de Feinbloom para la distancia de 3 metros con su corrección convencional y de Zeiss para la distancia de 25 cm y con la utilización de adición de +4,00 dioptrías; evaluación del campo visual central con el uso de la rejilla de Amsler y el campo visual periférico con la técnica de confrontación y para la determinación de la sensibilidad al contraste se utilizó el test de Vistech y la visión de colores se evaluó con el perceptor de colores (básicos y secundarios).

El examen oftalmológico fue realizado por biomicroscopia, oftalmoscopia directa y oftalmoscopia indirecta en el servicio de retina.

Se revisó la refracción convencional de los pacientes así como se les realizó refracción especializada en baja visión, teniendo en cuenta la mínima diferencia apreciable y cálculo de ayudas ópticas.

Resultados

Con relación a la edad, todos los pacientes presentaban más de 60 años para un 100 %.
Del total de los pacientes 32 eran mujeres y 30 hombres para un 51,6 y 48,4 % respectivamente y se muestra en la tabla 2.

Tabla 2. Pacientes con degeneración macular relativa a la edad según sexo

Sexo	Número	%
Masculino	30	48,4
Femenino	32	51,6
Total	62	100

Fuente: HC. Servicio de Baja Visión.

Un total de 41 pacientes para un 66,1 %, presentaron agudeza visual entre 0,3 y 0,1 como se aprecia en la tabla 3.

Tabla 3. Pacientes con degeneración macular relativa a la edad según rango de agudeza visual

Agudeza visual	Número	%
De 0,3 a 0,1	51	82,3
De 0,09 a 0,05	9	14,5
De 0,04 a 0,01	1	1,6
Menos de 0,01	1	1,6
Total	62	100

Fuente: HC. Servicio de Baja Visión.

Las metas u objetivos más frecuentes de los pacientes de la tercera edad portadores de DMAE, valorados, fueron la lecto-escritura con un 83,9 % seguido de otras actividades para cerca con un 8,1 % y se presenta en la tabla 4.

Tabla 4. Objetivos solicitados por pacientes con degeneración macular relativa a la edad

Objetivos solicitados	Número	%
Lecto-escritura	52	83,9
Otras actividades de cerca	5	8,1
Actividad de vida diaria	3	4,8
Ver televisión	2	3,2
Total	62	100

Fuente: HC. Servicio de Baja Visión.

Las ayudas ópticas que con mayor frecuencia se indicaron se observa en la tabla 5 fueron los microscopios y las lupas manuales.

Tabla 5. Ayudas ópticas indicadas en pacientes de degeneración macular relativa a la edad

Ayuda óptica	Número	%
Microscopio	57	91,9
Lupa manual	10	16,1
Lupa de apoyo	2	3,2
Telescopio	1	1,6

Las ayudas no ópticas, que los pacientes solicitaron más lo fueron la iluminación con un 100 % y le siguen las ayudas no ópticas para el control de la postura como los atriles y se reflejan en la tabla 6.

Tabla 6. Ayudas no ópticas indicadas en pacientes de degeneración macular relativa a la edad

Ayudas no ópticas	Número	%
Iluminación	62	100
Atriles	57	91,9
Tiposcopios	10	16,1
Macrotipos	2	3,2

Discusión

Como se pudo observar, no existen diferencias significativas en relación con el sexo en la presentación de esta afección. Algunos autores plantean predominio del sexo masculino en las consultas de baja visión, por las limitaciones para las tareas.6

El rango de agudeza visual más frecuente entre estos pacientes estuvo entre 0,3 y 0,1, lo cual coincide con lo planteado en la literatura y estudios realizados por otros autores.8 En este estudio como caso excepcional se encontró un paciente con una agudeza visual inferior a 0,01, por presentar opacidad del cristalino.

Las metas solicitadas por los pacientes fueron en un mayor porcentaje las relacionadas con las actividades de cerca, como la lecto-escritura y otras actividades. Barañano y otros autores han encontrado resultados semejantes en sus estudios.12-15

Las ayudas ópticas indicadas estuvieron relacionadas con las metas de los pacientes y el rango de agudeza visual, por lo cual el microscopio logró la mayor indicación. Los pacientes con alteraciones del campo visual central responden muy bien al efecto de la magnificación con microscopios.13-15; y en las ayudas no ópticas la iluminación directa mejoró considerablemente el rendimiento en la lectura de estos pacientes.13 No se debe olvidar que para considerar un paciente rehabilitado, no basta con que lea, sino a la velocidad que lea y la resistencia que posea a la lectura.14

Conclusiones

No se presentaron diferencias significativas con relación al sexo afectado. La agudeza visual más encontrada estuvo entre 0,3 y 0,1. El objetivo más solicitado fue la lecto-escritura, la ayuda óptica más indicada fue el microscopio y la iluminación directa fue solicitada por la totalidad de los pacientes. Se deben enviar a todos los pacientes con diagnóstico de degeneración macular relativa a la edad a servicios de baja visión. De esta manera se mejorará la calidad de vida de estos pacientes.

Summary

62 patients with the diagnosis of macular degeneration relative to age were evaluated from September, 2000, to August, 2001. According to anamnesis, goals were defined and a complete ophthalmological examination was made, including exploration of the visual acuity at 3 m and 25 cm with optotypes for low vision, study of the central and peripheral field of vision, test of sensitivity to the contrast, evaluation of the vision of colors, interconsultation with the retina service, biomicroscopy, examination of the media and of the fundus of the eye. It was observed that 100 % of the patients were over 60. Average visual acuity was between 0.1 and 0.3. All of them presented alterations in the central field of vision and in the sensitivity to contrast. The optical assistance indicated was the microscope, whereas all the patients required lighting as a non-optical assistance.

Subject headings: MACULAR DEGENERATION/rehabilitation; MACULAR DEGENERATION/therapy; AGED.

Referencias bibliográficas

1. Thylefors B. El cuidado de la baja visión, como estrategia para prevenir la ceguera. En: Martínez Henajeros A. Conferencia Internacional de Baja Visión. Madrid, ONCE, 1997.
2. Vila López JM. Apuntes sobre rehabilitación visual. España: ONCE; 1994.
3. Faye E. Clinical Low Vision. New York: Litter Brow; 1991.
4. Silver J. Low vision in east African blind school. Br J Ophthalmol 1995;79:814-20.
5. Alessandro C. Baja Visión. Notic Oftalmol Panam 1998;15(2):2-8.
6. Wahl Hans-Werner. Visual impairment in later life. Aging Vision News 1997;6(1):1-2.
7. Stuen C. Current and future treatment for macular degeneration. Aging Vision News 1998;(1):1-8.
8. Stuen C. Third age consideration. Aging Vision News 1999;11(1):1-6.
9. _____. Vision rehabilitation. New York: Swits and Zeittingir; 2000.
10. Fletcher D. Introducing rehabilitation. American Academy of Ophthalmology Typecast; (Monograph 12) 1998:1-9.
11. Gómez - Vila de Irazazabal F. La mácula senil. Barcelona: Ciba Visión; 1993.
12. Veitzman S. Baja visión en América Latina. Notic Oftalmol Panam. 2000;17(4):3-4.
13. Bowers A. Rendimiento en la lectura en la degeneración macular asociada a la edad: Relación entre inteligencia y comprensión. En: Torres Massip J. Conferencia internacional de Baja Visión. Madrid: ONCE, 1996.
14. Backman O. Rendimiento en la lectura en pacientes ancianos con deficiencia visual después de la rehabilitación. Stockholm Institute of Education. Suecia. Conferencia Internacional de Baja Visión. Madrid, ONCE, 1996.
15. Barañano A. Estudio de 4033 prescripciones realizadas en 1 000 pacientes con baja visión. Gaceta Óptica No. 4 pág. 10-15. Madrid, 1993.

Recibido: 20 de octubre de 2002. Aprobado: 9 de diciembre de 2002.
Dra. Dora Hitchman Barada. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer", calle 76 No. 3104, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesora Instructora. Finlay-Albarrán.
2 Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesora asistente. Finlay-Albarrán.
3 Especialista de I Grado en Oftalmología.

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