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Rev Cubana Oftalmol 2002;15(1)

Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"

Tratamiento del ojo seco: sus opciones

Dra. Marta Herrera Soto,1 Dra. Clara Gómez Cabrera,1 Dra. Ileana Agramonte Centelles1 y Dra. Iraida Falcón Márquez1

Resumen

Se realiza una revisión bibliográfica del tratamiento del ojo seco debido a la frecuencia con que aparece esta entidad; se exponen las diferentes opciones terapéuticas para el conocimiento de todos y su objetivo es ofrecer a los nuevos oftalmólogos una panorámica ampliada para su tratamiento.

DeCS: SINDROMES DEL OJO SECO/cirugía; SINDROMES DEL OJO SECO/terapia; ENFERMEDADES DEL APARATO LAGRIMAL; SOLUCIONES OFTALMOLOGICAS/uso terapéutico.

Desde la remota antigüedad, la clasificación de la mayoría de las enfermedades no se podía hacer por su etiología, sino por su apariencia clínica, el hombre antiguo sólo conocía la lágrima cuando ésta saltaba fuera del ojo. Así el ojo seco, sólo se diagnosticaba cuando la sequedad de la superficie ocular era macroscópicamente notoria.1

Como síntoma del ojo seco es la sensación subjetiva de falta de lágrima manifestada por roce, picor, falta de lubricación, sensación de cuerpo extraño y fotofobia. Como signo, es la expresión objetiva de falta de lágrima.

Como enfermedad es la condición mórbida del aparato ocular que se manifiesta por falta de secreción de lágrimas y como síndrome: ojo seco es una manifestación de características fenotípicas y clínicas muy variada que afecta a diversas partes de cuerpo.1-3

El paciente con ojo seco lo es de manera general de por vida, por lo que, con una adecuada cooperación y régimen de tratamiento se le puede preservar una buena visión a través de la vida y disminución de las molestias, también es necesario una buena relación médico-paciente, con la verdad y aplicación conjunta de medidas terapéuticas.4-6

El diagnóstico de ojo seco se basa en tres pilares fundamentales que son: las molestias subjetivas descritas por el paciente, la exploración biomicroscópica y las pruebas clínicas y de laboratorio, sobre todo las morfológicas como la citología de impresión y biopsia.3,4,7

Teniendo en cuenta que la lágrima contiene tres fases, la lipídica, hídrica y la mucoide; antes de prescribir el tratamiento se debe conocer si es posible qué fase se encuentra afectada para actuar de una manera específica sobre ella, aunque al cabo de meses o años es difícil hablar por separado de ello, pues todos los componentes lagrimales básicos están alterados y los síntomas y signos van a ser casi uniformes.1-4

Con el siguiente trabajo se propone dar a conocer, las diferentes opciones terapéuticas con que cuenta el oftalmólogo para el tratamiento de esta entidad.

El tratamiento se divide en higiénico-dietético, etiológico y oftalmológico.1-25

Medidas higiénico-dietéticas

1. Evitar las corrientes de aire:

- No orientar los ventiladores hacia la cara.
- Evitar ambientes con aire acondicionado.
- Uso de gafas normales y/o gafas herméticas.

2. Evitar la sequedad ambiental:

- Uso de humidificadores ambientales.

3. Evitar la polución ambiental:

- Suprimir las atmósferas con polvo, humo de tabaco, arena, tierra de campo, etc.

4. Masaje de los párpados, que no sólo ayuda a la liberación de la lágrima ya contenida en los túbulos, ductúbulos y dacriodocos, sino que también estimula reflejamente la secreción lagrimal.

5. Evitar la medicación local irritante:

El tratamiento etiológico del ojo seco se aplica simultáneamente con el tratamiento médico de la enfermedad.7

Tratamiento local o sustitutivo

1. Lágrimas artificiales:

- En colirios o ungüentos, cuya dosis adecuada se deja a consideración del paciente.

Se aclara que cierta gama de lágrimas artificiales son fabricadas con preservantes como benzalconio, timerosal, clorubutanol, chlorhexidine, etc., y éstos tienen un efecto tóxico sobre el epitelio córneo-conjuntival, y producen daños significativos sobre este, lo ideal sería utilizarlas libres de preservo.

Otras sustancias sustitutivas de las lágrimas, son la metilcelulosa, la hidroxipropilmetilcelulosa (lacrisert) y el alcohol polivinilico, estas se caracterizan por formar una película protectora sobre la superficie ocular, disminuyendo la fricción entre la córnea y los párpados.

2. Agentes mucolíticos locales:

- Acetil cisteína al 15 %: 1 gota, 3 a 5 veces al día.
- Bromexina 0,1-0,2 %: 1 gota, 3 a 5 veces al día.

3. Agentes antiinflamatorios e inmunosupresores, para el tratamiento de las crisis agudas:

- Fluorometalona: 1 gota, 4 veces al día.
- Ciclosporina A 0,5 % - 1 % - 2 %: 1 gota, 4 veces al día el primer mes y 2 veces al día como dosis de mantenimiento.
- Otros: panoprofeno, diclofenaco, prednisolona, etc.

4. Nutrientes: tienen una acción protectora sobre el epitelio ya que por un mecanismo antioxidante, favorecen el metabolismo celular.

- Colirios vitaminados (vit A, E, B1, B6, B12 y C): 1 gota 6 a 8 veces al día.

5. Agentes estimulantes de la secreción lagrimal:

- Elodoicina (eloicín) 0,04 %: 1 gota 3 veces al día.

6. Fluidos biológicos:

- El suero autólogo, calostro, saliva, clara de huevo y mucina, son fluidos orgánicos que eventualmente se han usado como lágrimas artificiales pero no están comercializados.

7. Uso de lentes de contactos blandos hidrofílicos con soporte escleral.
Ventajas:

- Retardo en el tiempo de evaporación de lágrimas.
- Evita la formación del simblefaron.
- Favorece la desaparición de los filamentos en las queratitis filamentosas.

Se debe ser cautelosos en su uso, por el elevado potencial para la infección, ulceración y precoz vascularización corneal ya que disminuyen la oxigenación y perfusión de la misma, por lo que su uso debe ser temporal.

8. Tapones de silicona: colocados en uno o ambos puntos lagrimales.

Tratamiento quirúrgico

1. Oclusión de puntos y canalículos lagrimales:

• Permanentes: empleando métodos térmicos, como diatermia, láser de Argón y cauterización.
  
• Transitoria: parche puntal con conjuntiva autóloga: consiste en resecar una porción cuadrangular de 2 × 2 mm del epitelio que rodea el punto lagrimal y extraer de la conjuntiva del fórnix otra sección de tamaño similar, colocándose la misma, en el lecho cruento y suturándolo después con 4 puntos sueltos en los extremos, para fijarlo. Puede utilizarse también mucosa labial.
  

Se debe comenzar por el canalículo inferior, luego el superior y en casos severos se pueden ocluir ambos a la vez. Además, es necesario comprobar primeramente la permeabilidad de las vías lagrimales. Antes del cierre permanente se recomienda realizar el cierre transitorio para evaluar los beneficios obtenidos con esta técnica.

2. Transferencia del punto lagrimal al dique seco: consiste en desplazar la porción vertical de los canalículos y el punto hacia delante, de manera que el punto lagrimal desemboque entre las pestañas, fuera del menisco lagrimal.

3. Decalage de la porción horizontal del canalículo lagrimal: consiste en realizar una sección canalicular y suturar después ambos bordes de la herida, de manera que la luz del canalículo quede sin continuidad.

4. Escisión canalicular: extirpación del punto y canalículo hasta su entrada en el saco.

5. Dacriocistectomía y dacriocistorrinostomía: se aplica a pacientes con ojo seco severo y dacriocistitis a repetición.

6. Reducción de la fisura palpebral:

• Blefarorrafía prepuntual: cierre casi totalmente del lago lagrimal reduciendo la superficie expuesta y descendiendo el párpado superior aproximadamente 1 mm a nivel de la córnea.
  
• Blefarorrafía puntal: consigue la aproximación de los párpados ocluyendo al mismo tiempo los puntos lagrimales.
  
• Blefarorrafia lateral: reduce la superficie ocular expuesta y por tanto la evaporación.
  
• Blefarorrafia total: ojos en estado grave con complicaciones corneales.
  
• Cisternoplastia: es la creación de una cavidad en el canto lateral que aumente la retención de lágrimas naturales y de lágrimas artificiales, prolongando su acción en el ojo.
  

7. Trasplante glandular:

• Transposición del conducto de Stenon de la parótida hacia fórnix inferior.
  
• Transplante de glándula salivar y submandibular hacia los fórnix.
  
• Transplante de mucosa; de la mucosa conjuntival del ojo contralateral, de la fosa nasal, de la mucosa labial o del paladar.
  
• Transplante de carúncula del ojo contralateral.
  
• Transplante de membrana amniótica.
  

Summary

A bibliograpic review of the treatment of the dry eye is made due to its frequency. The different therapeutic options are explained so that everybody knows them. It is aimed at offering the new ophthalmologists a wider view for its treatment.

Subject headings: DRY EYE SYNDROMES/surgery; DRY EYE SYNDROMES/therapy; LACRIMAL APPARATUS DISEASES; OPHTHALMIC SOLUTIONS/therapeutic use.

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Recibido: 9 de julio de 2002. Aprobado: 9 de diciembre de 2002.
Dra. Marta Herrera Soto. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer", calle 76 No. 3104, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Oftalmología.

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