Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"

Efectividad de la telemedicina en el estrabismo

Dra. Teresita de J. Méndez Sánchez,1 Dra. Rosa M. Naranjo Fernández,1 Dra. Lourdes R. Hernández Santos1 y Dra. Alina Pedroso Llanes1

Resumen

Se realizó un programa de telemedicina en la Especilalidad de Oftalmología en Cuba y el mundo en el mes de marzo de 1999 entre el Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer" y la Universidad de Indiana, pese a la distancia que separan ambos países, la consulta digital permitió el intercambio científico; cuyos objetivos establecieron diagnósticos certeros y de conducta terapéutica mediante imágenes de pacientes con diferentes tipos de estrabismo.

DeCS: TELEMEDICINA/utilización; ESTRABISMO; CONSULTA REMOTA.

El primer programa de telemedicina en la Especialidad de Oftalmología en Cuba y en el mundo comenzó en marzo de 1999 entre el Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer" y la Universidad de Indiana después de la visita del Dr.
Eugene Helveston, profesor de la mencionada Universidad y patrocinado por ORBIS Internacional.1-3

El Dr. Helveston durante años ha trabajado voluntariamente con el proyecto ORBIS y otros proyectos de oftalmología y ha ofrecido su ayuda incondicional y sus conocimientos de oftalmología pediátrica y estrabismo.4

A pesar del idioma, la diversidad cultural y la distancia que separan ambos países, la consulta digital es una realidad que permite el intercambio científico entre ambas Universidades, e la actualidad este tipo de consulta existe en Rumania, España, India, Arabia Saudita y Guatemala.

El costo de instalación de la consulta es de 6 500 a 10 000 dólares por: computadora, impresora, cámara digital, libros e instrumental quirúrgico.4

Los objetivos de la consulta digital son establecer diagnósticos certeros y conducta terapéutica mediante imágenes digitales de pacientes con diferentes tipos de estrabismos con el Dr. Eugene Helveston.

El objetivo de esta publicación es dar a conocer sus resultados.

Métodos

Para realizar esta consulta se constató una cámara digital Sony Mavica, una computadora y un modem.

La cámara digital Sony Mavica tiene pantalla donde se visualiza el paciente, capacidad para ver, revisar y borrar las imágenes, además opción de flash y de zoom. Se necesita un disquete de 3.5 para almacenar y transportar las imágenes.

La computadora que se utilizó para la consulta digital, es un procesador rápido de 450 MHz con una memoria RAM de 64 MB.

Lista la consulta para ser enviada, se realiza la conexión telefónica y se inicia la transmisión, se envían imágenes digitales en las nueve posiciones diagnósticas de mirada y con inclinación de la cabeza a la derecha y a la izquierda. La imagen en la posición primaria y con inclinación de la cabeza incluye la cara completa, el resto de las imágenes solo los detalles de los ojos.5,6

En algunos casos se envió la medición de la desviación del paciente en dioptrias prismáticas en PPM y otras posiciones.
Una vez que recibió la consulta el Dr. Eugene Helveston, la estudió, la analizó y envió su criterio diagnóstico y terapéutico, en caso de falta de datos nos solicitó nueva información para su conclusión.

Se contó con instrumental quirúrgico apropiado para la cirugía de estrabismo donado por el Dr. Helveston.

El entrenamiento recibido se realizó según se muestra:

• 1er día: examen de los pacientes y programación de cirugía.
  
• 2do día: cirugía.
  
• 3er día: examen posoperatorio de los pacientes, instalación de los programas necesarios para esta consulta y entrenamiento en la toma de imágenes digitales.
  
• 4to día: práctica en el envío vía e-mail de la primera consulta digital.

Resultados

Se realizaron 77 consultas digitales y los diagnósticos y soluciones terapéuticas coincidieron con las del Dr. Eugene Helveston en 73 casos y se describen en la tabla.

Tabla. Diagnósticos

Diagnósticos enviados	Número de pacientes
Esotropía congénita	4
Esotropía residual	2
Esotropía residual e hipertropía	3
Esotropía residual y divergencia vertical disociada	3
Esotropía. patrón en A	3
Esotropía. patrón en V	1
Esotropía secundaria a cirugía de retina	2
Esotropía residual y nistagmo	3
Esotropía Acomodativa con índice acomodación convergencia elevado	1
Síndrome de Duane bilateral	1
Síndrome de Duane unilateral	3
Síndrome de Brown	3
Síndrome de fibrosis congénita	3
Parálisis congénita de oblicuo superior	9
Parálisis adquirida (traumática) de oblicuo superior	4
Parálisis traumática VI par	3
Parálisis VI par ínter nuclear	1
Parálisis traumática recto inferior	1
Parálisis traumática recto superior	1
Parálisis incompleta del III par	2
Parálisis completa del III par	3
Doble parálisis de los elevadores	2
Exciclotropía	2
Diplopía por paresia de recto inferior poscirugía de catarata	1
Divergencia horizontal disociada	1
Divergenca vertical disociada	5
Exotropopía residual	1
Exotropía secundaria a cirugía de esotropía	1
Exotropía. Patrón en V	4
Exotropía. Patrón en A	1
Exotropía secundaria a cirugía de esotropía y divergencia vertical disociada	1
Disrupción de la fusión central postrauma craneal	1
Inclusión del oblicuo inferior en el recto lateral	1

Se presentaron 4 errores diagnósticos que se mencionan a continuación:

• Parálisis congénita de oblicuo superior.
  
• Disrupción de la fusión central postrauma craneal.
  
• Inclusión del oblicuo inferior en el recto lateral.
  
• Doble parálisis de los elevadores.

De los 77 pacientes interconsultados requerían tratamiento quirúrgico 75 y hasta la fecha han sido operados 66 de los cuales no resolvieron el motivo principal de consulta 4.

De los 66 pacientes operados 2 presentaron complicaciones.

Discusión

La telemedicina es una técnica para establecer comunicación entre doctores o entre doctor y paciente y elimina obstáculos de la geografía y el tiempo.

El Dr. Helveston realizó un estudio comparativo previo donde demostró que la conclusión diagnóstica y sugerencia terapéutica, después de analizar las imágenes digitales y el texto anexo a cada paciente, coincidió con el examen realizado al paciente en persona.4

No se han intervenido quirúrgicamente 9 pacientes por diferentes motivos, 3 de ellos no acudieron más a consulta, 3 pacientes eran de hospitales pediátricos ya que la consulta digital de ese año brindó un servicio nacional, 2 no se encontraban aptos para cirugía y 1 paciente no deseó operarse por tener un pronóstico reservado.

De los 4 pacientes que no resolvieron 2 tienen diagnóstico de excicloforia y se les realizó la operación de Harada Ito que es la recomendada por el profesor ínter consultante y la literatura 7-9 y plantea que esta enfermedad es de difícil solución y la técnica no es efectiva en todos los pacientes.

Otro paciente que no resolvió es un niño que acudió al servicio con el antecedente de más de 2 cirugías de estrabismo con diagnóstico de esotropía e hipertropía residual. El cuarto paciente que presentó un diagnóstico de parálisis traumática de recto inferior, se le realizó transposición total del recto medio y lateral al recto inferior y mejoró la hipertropía pero continúa con diplopía vertical por lo cual se considera que no resolvió.

Se presentó una isquemia del segmento anterior en 2 pacientes que se les realizó transposición total del recto superior e inferior al recto lateral por presentar parálisis traumática del VI par, a pesar de lo anterior quedaron en ortotropía y con agudeza visual de 1.0, dejando como secuela atrofia iridiana y midriasis paralítica.

Con la consulta digital se lograron diagnósticos exactos, con costos relativamente bajos y un potencial de expansión ilimitada virtualmente a otros colegas.

Summary

A telemedicine program was made in the specialty of Ophthalmology in Cuba and in the world, in March, 1999, between "Ramón Pando Ferrer Ophthalmological Teaching Hospital and the University of Indiana. In spite of the distance separating both countries, the digital consultation allowed the scientific exchange, whose objectives established accurate diagnoses and therapeutic conduct by images of patients with different types of strabismus.

Subject headings: TELEMEDICINE/utilization; STRABISMUS; REMOTE CONSULTATION.

Referencias bibliográficas

1. Papakostopoulos D, Everingham M, Gogolistsyn Y, Dodson K, Papakostopoulos S, Dean-Hart JC. Comprehensive standardized ophthalmic telemedicine. J Telemed Telecare 1997; 3 (Suppl 1): 49-52.

2. Li HK. Telemedicina and ophthalmology. Survey Ophthalmol 1999; 44: 61-72.

3. Schiffman JS, Li HK, Tang RA. Telemedicina enters eye care: practical experience. J Ophthalmic Nurs Technol 1998; 17: 102-6.

4. Helveston E, Orge FH, Naranjo R, Hernández L. Telemedicine: Strabismus E-Consutation. J of AAPOS 2001; 5: 291-6.

5. Bettley RJ. Applications of low-cost eye tracking in telemedicine. J Telemed Telecare 1999;5 (Suppl 1): S4-6.

6. Briggs R, Bailey JE, Eddy C, Sun I. A methodologic issue for ophthalmic telemedicine: image quality and its effect on diagnostic accuracy and confidence. J. Am Optom Assoc 1998; 69: 601-5.

7. Prieto Díaz Julio. Estrabismo. Buenos Aires: Jims,1997 : 382-404.

8. Grand GM. Basic and clinical science course. Pediatric Ophthalmology
and strabismus. San Francisco: American Academic of Ophthalmology, 1998-
1999.p.99.

9. Helveston EM. Surgical management of strabismus. An atlas of strabismus surgery. 4ed. St Louis: Mosby; 1993.p.224-5.

10. Von Noorden GK; Helveston EM. Strabismus: a decision making approach. St. Louis: Mosby;p. 122-5.

1Especialista de I Grado en Oftalmología.