Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"

Utilización de injerto dermo-graso en pacientes con retracción de la cavidad anoftálmica

Dra. Marta Herrera Soto,1 Dra. Iraida Falcón Márquez,1 Dra. Ileana Agramonte Centelles1 y Dra. Clara Gómez Cabrera1

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo en 45 pacientes con cavidades retraídas que fueron operados con injerto dermo-graso en el período comprendido entre enero de 1999 y diciembre de 2002. A todos se les tomaron los siguientes datos: tiempo de uso de la prótesis ocular, examen de la cavidad, calidad del injerto y causas de retracción del injerto en los casos de evolución no favorables. Los pacientes entre los 31 y los 60 años de edad, ocuparon el 42 %. Al analizar las causas de pérdida del globo ocular se encontró que los traumatismos por accidente laboral ocuparon un 28,9 %. Con respecto al tiempo de uso de la prótesis ocular se aprecia que el 40 % tenía más de 7 años de uso. Dentro de los datos recogidos existió retracción del fórnix inferior en el 46,6 %. Al estudiar las causas de retracción de la cavidad el 51,1 % presentó infecciones e inflamaciones. El 82,2 % no presentó complicaciones y entre las causas del resultado quirúrgico no satisfactorio la infección sobreañadida ocupó un 50 %.

DeCs: OJO ARTIFICIAL/efectos adversos; IMPLANTES ORBITALES/efectos adversos.

Muchos pacientes acuden a la consulta ocular, tras haber pasado un tiempo considerable desde la intervención quirúrgica y sin la colocación previa de un conformador en la cavidad. A la exploración se observa que con mucha frecuencia se ha producido una considerable refracción y/o disminución de los fondos de saco conjuntivales que impiden la rápida adaptación de prótesis ocular. Otros por el contrario aparecen con una prótesis mal adaptada que ha lesionado severamente las estructuras de la cavidad produciendo simbléfaron, cicatrices, laxitud, atonía y lo que es peor, alteraciones en la cavidad con pérdida de los fondos de saco.1

Son múltiples las causas de retracción de los fondos de saco conjuntivales en estos pacientes, ya sean estas de etiología congénita como el microftalmos y anoftalmos, o adquiridas, por traumas (físicos, mecánicos, químicos o quirúrgicos), infecciones, tumores o por mala adaptación protésica.1-3

Según sea la etiopatogenia del proceso retráctil, la rapidez de su restauración y su nivel de extensión, así será el enfoque terapéutico. Como primera alternativa se prescribe un tratamiento médico con prótesis dilatadoras, antibióticos y antiiflamatorios locales (previa toma de muestra para exudado conjuntival).4-7

Si el paciente no evoluciona de manera favorable, solo se tiene éxito con un enfoque quirúrgico, se le realiza la técnica de colocación de injertos en la cavidad, y confección de un conformador individual mediante la impresión con alginato, que recoge fielmente las irregularidades y se le adapta posteriormente la prótesis realizada a la cavidad orbitaria , de este modo se obtiene un buen resultado estético y funcional.4,8

La naturaleza del injerto es variada, éstos pueden ser de tipo mucoso, como el labial, palatino, conjuntiva contralateral o membrana amniótica; o de tipo cutáneo, ya sea procedente del párpado superior, de la región retroauricular, cara interna del brazo, región supraclavicular, etc.1,9

También se han utilizado los homoinjertos, como el material orgánico conservado, como la esclera, fragmentos de fascia y periostio. Asimismo, también se utilizó en una época los heteroinjertos de globo ocular provenientes de animales, pero sin éxito alguno. 1,9

En el presente trabajo se describen los resultados cosméticos obtenidos en pacientes con cavidades anoftálmicas retraídas totales o parciales, donde se empleó la técnica de injerto dermo-graso de la región retro-auricular, como método alternativo para el tratamiento de esta afección.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo en 45 pacientes que presentaban cavidades anoftálmicas retraídas y que asistieron a la consulta de prótesis ocular del Hospital "Ramón Pando Ferrer" en el período comprendido entre enero de 1999 y diciembre de 2002. A todos se le tomaron los siguientes datos:

• Características de la prótesis ocular.
• Causa de la pérdida del globo ocular.
• Tiempo de utilización de la prótesis.
• Examen de la cavidad: se precisó examen de los párpados y bordes libres (cicatrices, adherencias, ectropion retracciones, etc.).
• Examen de la conjuntiva y fondos de saco conjuntivales.
• Presencia o no de lesiones órbito-faciales.
• Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía y se les colocó injerto dermo-graso de piel retro-auricular autóloga en la cavidad anoftálmica.

Descripción de la técnica quirúrgica:

• Disección conjuntival y apertura del fondo de saco retraído.
• Resección del tejido fibroso existente y correcta hemostasia de la zona quirúrgica.
• Obtención de injerto libre dermo-graso retro-auricular autólogo.
• Colocación del injerto en la cavidad y sutura.
• Punto de anclaje con seda negra para fijar el fórnix inferior al periostio del reborde orbitario.
• Colocación de conformador en la cavidad.
• Tarsorrafia por 7 días.

Se analizaron las causas de retracción del injerto en los casos de evolución no favorable.

La recopilación de los datos obtenidos se plasmaron en modelos confeccionados al respecto, para facilitar el procesamiento de la información que se resumió en forma de tablas expresadas en frecuencias absolutas y relativas.

Resultados

La distribución por edades fue la siguiente: el grupo entre los 31 y los 60 años de edad ocupó un 42,2 %, seguido por el de 16 a 30 años con un 28,9 %, el de mayores de 61 años, con un 17,8 % y el de 0 a 15 años, con un 11,1 %, con 18, 13, 8 y 5 pacientes, respectivamente.

En la tabla 1 se muestran las causas de pérdida del globo ocular, donde las anomalías congénitas ocuparon el 4,4 %, los traumatismos se comportaron de la siguiente manera: por accidentes el 8,9 %, los quirúrgicos el 11,1 % y los laborales el 28,9%, los tumores con un 6,7 % , las infecciones e inflamaciones y el glaucoma neovascular con el 20 %.

Tabla 1. Causas de pérdida del globo ocular

Causas	Pacientes	%
	No.
Anomalías congénitas	2	4,4
Accidentes	4	8,9
Traumatismos quirúrgicos	5	11,1
Accidentes de trabajo	13	28,9
Infecciones e inflamaciones	9	20
Tumores	3	6,7
Glaucoma neovascular	9	20
Total	45	100

Fuente: Historias clínicas.

En la tabla 2 se observa el tiempo de uso de la prótesis ocular, 7 pacientes llevaban menos de 1 año, 8 entre 1 y 3 años, 12 entre 4 y 6 años y 18 más de 7 años, para un 15,6; 17,7; 26,7 y 40 %, respectivamente.

Tabla 2. Tiempo de uso de la prótesis ocular

Tiempo	Pacientes
	No.	%
Menos de 1 año	7	15,6
1-3	8	17,7
4-6	12	26,7
7 o más	18	40
Total	45	100

Fuente: Historias clínicas.

Dentro de los 45 casos recogidos, en 21 existió retracción del fórnix inferior para un 46,6 %, en 9 del superior con un 20 % y 15 presentaban retracción generalizada de la cavidad lo que representó el 33,4 % y se presenta en la tabla 3.

Tabla 3. Distribución de pacientes según la localización de la retracción en la cavidad

Localización de la retracción	Pacientes
	No.	%
Fórnix inferior	21	46,6
Fórnix superior	9	20
Generalizada	15	33,4
Total	45	100

Fuente: Historias clínicas.

En la tabla 4 se analizan las causas de retracción de la cavidad: el 51,1 % presentaron infecciones e inflamaciones, el 33,4 % con antecedentes de traumatismos, el 6,6 % expulsión del implante y el 33,4 % con prótesis mal adaptadas y desgastadas.

Tabla 4. Causas de retracción de la cavidad

Causas de retracción de la cavidad	Pacientes
	No.	%
Infecciones e inflamaciones	23	51
Traumatismos	4	8,9
Expulsión del implante	3	6,6
Mala adaptación protésica	15	33,4
Total	45	100

Fuente: Historias clínicas.

La tabla 5 refleja las complicaciones quirúrgicas ocurridas. La deshicencia de sutura ocurrió en 2 pacientes con un 45 %. Un total de 3 presentaron granulomas con un 67 %. El simbléfaron, el hematoma y la necrosis del injerto se presentaron en 1 paciente para un 2,2 % en cada una de éstas y un total de 37 pacientes que no tuvieron complicaciones para un 82,2 %.

Tabla 5. Complicaciones quirúrgicas

Complicaciones	Pacientes
	No.	%
Dehiscencia de sutura	2	4,5
Simbléfaron	1	2,2
Hematomas	1	2,2
Granulomas	3	6,7
Necrosis del injerto	1	2,2
Sin complicaciones	37	82,2
Total	45	100

Fuente: Historias clínicas.

En la tabla 6 se observan las causas del resultado quirúrgico no satisfactorio: la infección sobreañadida predominó en 3 pacientes con un 50 %, seguida del uso de prótesis mal adaptadas en 2 pacientes para un 33,3 % y del trauma directo en uno para un 16,7 %.

Tabla 6. Resultados quirúrgicos no satisfactorios

Causas	Pacientes
	No.	%
Infección sobreañadida	3	50
Prótesis mal adaptadas	2	33,3
Trauma directo	1	16,7
Total	6	100

Fuente: Historias clínicas.

Discusión

Con respecto a la edad en este trabajo, la mayoría de los casos se encontraban en edad laboral, hallazgo que coincide con lo reportado en la literatura acerca de la edad más frecuente de pérdida del globo ocular.1-5

En el presente estudio se encontró que más de la mitad de los pacientes llevaban más de 4 años usando la prótesis ocular, la cual en ocasiones estaba muy desgastada, con la superficie porosa e irregular o con peso excesivo. No se encontró referencia alguna con relación a este dato en la literatura revisada, por lo que se carece de datos comparativos.

Los traumatismos por accidentes, laborales y quirúrgicos ocuparon un lugar importante dentro de las causas de pérdida del globo ocular, hallazgo este relacionado en la actualidad con el uso inadecuado de los medios de protección asociado a la industrialización.6-10

Al referirse a las causas de retracción de la cavidad en este trabajo, se observa que las infecciones e inflamaciones y la mala adaptación protésica, fueron las que más alta incidencia tuvieron en los pacientes, Ma'Luf reportó resultados similares en su estudio.9

Cuando una prótesis ocular no tiene la forma adecuada, apoya en exceso sobre ciertas partes de la cavidad, quedando otras holgadas. Esto con el tiempo produce una inflamación crónica de la conjuntiva y tejidos blandos adyacentes, lo cual desemboca primero en retracción conjuntival y segundo en crecimiento anómalo de tejido fibroso de granulación que va rellenando el fórnix inferior, lo que provoca con el tiempo caída espontánea de la prótesis.1

Diversos materiales se han utilizado en la reconstrucción de la cavidad anoftálmica, Lukats O., realizó un estudio en el que utilizó esferas de silicona de diferentes tamaños como expansores para ampliar y profundizar los fondos de saco conjuntivales retraídos, previa resección de todo tejido fibroso existente, manteniendo la misma en la cavidad durante 2 a 3 meses por medio de una tarsorrafia donde se obtienen resultados satisfactorios.5

Otras investigaciones realizadas mostraron buenos resultados empleando un material sintético altamente hidrófilo que contiene un copolímero de metilmetacrilato, para la restauración de la cavidad, en niños pequeños.7

En la actualidad, para la reconstrucción de cavidades, también se utilizan biomateriales como el medpor, la hidroxiapatita con esclera de donante, facia lata autóloga o cartílagos autólogos como el retroauricular, tarso o mucosa de paladar duro.11-15

Para realizar este trabajo se utilizó como técnica de primera elección, los injertos dermo-grasos autólogo, obtenido de la región retroauricular con resultados muy buenos tanto estético como funcional, lo que coincide con la literatura según lo reportado por otros autores pero también existen reportes de trabajos similares, variando la naturaleza del injerto (región glútea y periumbilical).4,8 Al utilizar este autoinjerto, es decir, del propio paciente, se tiene una gran ventaja ya que se evita toda posibilidad de rechazo, así como el posible contagio de cualquier enfermedad infecciosa del donante al receptor.1,4,8

La complicación posoperatoria más grave es la necrosis del injerto que ocurre por excesivo tamaño del mismo, de manera que los neovasos no son capaces de alcanzar la zona central, con la consiguiente necrosis. También se encuentra la atrofia del tejido graso injertado y su excesivo engrosamiento.1,5

Summary

A descriptive study was conducted in 45 patients with retracted cavities that were operated on with dermis fat graft from January, 1999, to December, 2002. The following data were collected: time of use of the ocular prosthesis, cavity examination, graft quality and causes of graft retraction.in those cases with unfavorable evolution. The patients aged 31-60 accounted for 42 %. On analyzing the causes of the loss of the eyeball it was found that traumatisms due to working accidents represented 28.9 %. As regards the time of use of the ocular prosthesis, it was observed that 40 % had been used for more than 7 years. Among the collected data, there was retraction of the lower fornix in 46.6 %. On studying the causes of the retraction of the cavity, 51.1 % presented infections and inflammations. 82.2 % had no complications and among the causes of the unsatisfactory surgical result, it was observed 50 % of overadded infection.

Subject headings: EYE ARTIFICIAL/adverse effects; ORBITAL IMPLANT/ adverse effects.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 6 de agosto de 2003. Aprobado: 2 de octubre de 2003.
Dra. Marta Herrera Soto.Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer". Calle 76 no. 3104 esquina a Ave 31, Marianao, Ciudad de LaHabana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Oftalmología.