Artículos Originales

Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"

Canaliculitis: diagnóstico clínico y resultados quirúrgicos

Dra. Marta Herrera Soto,1 Dra. Clara Gómez Cabrera1 y Dra. Ileana Agramonte Centelles1

Resumen

Objetivo: Demostrar la importancia del diagnóstico correcto de la canaliculitis, así como la eficacia del tratamiento quirúrgico en los pacientes estudiados. Estudio descriptivo retrospectivo de 12 pacientes con canaliculitis, entre enero de 2000 y mayo de 2003; a todos se les realizó toma de muestra y siembra de las secreciones lagrimales. Se analizó uni o bilateralidad, número de canalículos afectados, tiempo de evolución de los síntomas y exploración de las vías lagrimales. Todos los pacientes fueron operados. Resultados: El 50 % de los pacientes tenían entre 41 y 60 años, el 33,3% eran mayores de 61 y el 16,7 % tenían entre 20 y 40 años. El Actinomicis israelii se aisló en el 28,5 %, la Cándida sp., el neumococo y el estafilococo cagulasa positiva, en el 7,1 %, el enterobacter en el 14,4 % y el 35,8 % fueron negativos. La vía lagrimal en los canalículos afectados fue permeable en el 80 % y no permeable en el 20%. El resultado quirúrgico fue satisfactorio en el 86,7 % de los canalículos operados y no satisfactorio en el 13,3 %. Conclusiones: Predominaron las edades entre 41 y 60 años. El germen de mayor frecuencia fue el Actinomicis israelii. La vía lagrimal fue permeable en la mayoría de los canalículos afectados y existió elevada efectividad con el tratamiento quirúrgico efectuado.

Palabras clave: Canaliculitis/diagnóstico; efectividad/tratamiento; cirugía.

La canaliculitis no es más que la inflamación crónica del canalículo lagrimal. Afecta con más frecuencia al canalículo inferior que al superior aunque puede comprometer a ambos y puede ser uni o bilateral. Se ve sobre todo en individuos por encima de los 50 años, no obstante puede afectar a cualquier edad y es una afección poco frecuente.1-6

Aunque el agente causal más común es el Actinomices Israelii, existen otros gérmenes que con menos frecuencia, pueden ocasionarla como en el caso de infecciones virales por herpes simple, en pacientes por debajo de los 20 años, infecciones por Fusarium, Cándida, propinebacterium, enterobacter, nocardias, y especies de aspergillus. Con menos frecuencia puede resultar de una complicación por el uso de tapones lagrimales de silicona, o después del tratamiento por quimioterapia utilizando el 5-fluoracilo.2,4,6-10

Esta afección ocular es con frecuencia mal diagnosticada, lo que da lugar a múltiples fracasos terapéuticos, puesto que no responde a tratamiento médico con colirios antibióticos; debe ser considerada como diagnóstico diferencial en la conjuntivitis crónica, que no responde a tratamiento convencional, en las blefaritis, los chalacios y con la dacriocistitis.3,11-12

Las manifestaciones clínicas desde el punto de vista subjetivo son: lagrimeo, ojo rojo, sensación de cuerpo extraño y presencia de secreción que varía desde acuosa a mucopurulenta, uni o bilateral. Al examen físico se constata la hiperemia conjuntival tarsal y bulbar en el área que rodea al canalículo afectado, aparece el clásico Pouting punctum, es decir el punto lagrimal esta rojo dilatado, edematoso y desviado hacia fuera, a la manipulación del mismo o del canalículo se exteriorizan secreciones y a veces , concreciones o dacriolitos de color amarillento, que pueden llegar a alcanzar el tamaño de un gisante y que no son otra cosa que acumulaciones de bacilos que impiden el drenaje lagrimal. El sondaje lagrimal revela signos diagnósticos adicionales: el canalículo está dilatado y la obstrucción corrobora la presencia de dacriolitos; la piel del canto medial esta enrojecida e inflamada; el test de Jones es negativo.1,3-7

El diagnóstico se establece por el cuadro clínico, el examen microbiológico así como por la dacriocistografía y el ultrasonido, donde puede observarse el canalículo dilatado además de revelar la presencia de dacriolitos y divertículos.1,3-5,13

El tratamiento de elección es el quirúrgico y consiste en la canalículotomía con preservación del punto lagrimal, evacuando así todos los dacriolitos.1,3-4,12,14

Este trabajo tiene como finalidad, demostrar la importancia del diagnóstico correcto de la canaliculitis, así como la eficacia del tratamiento quirúrgico en los pacientes estudiados. Además de conocer los gérmenes causales más frecuentes en nuestro medio.

Métodos

Estudio descriptivo- retrospectivo de 12 pacientes que fueron remitidos a la Consulta de Oculoplastia en el Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer " entre enero de 2000 y mayo de 2003. Dos de los enfermos tenían ambos canalículos inferiores afectados y 1 además, tenía afectación del superior unilateralmente, lo que hace un total de 14 ojos y 15 canalículos afectados.

A todos se les realizó toma de muestra de las secreciones obtenidas, al hacer presión sobre el canalículo lagrimal, que luego se colocaron en un porta objeto para coloración correspondiente, además de sembrarlas en medios de agar sangre, agar chocolate (en atmósfera con 5% de CO2), sabureaut y tioglicolato, los resultados se clasificaron según sus características.

Se analizaron los siguientes parámetros:

• Afectación de uno o ambos canalículos inferiores o superiores.
  
• Afectación de uno o ambos ojos.
  
• Tiempo de evolución de los síntomas.
  
• Impresión diagnóstica al remitirlo.
  
• Exploración de las vías lagrimales.
  
• A todos los casos se les realizó canaliculotomía, con la técnica de Pavilack Frueh, pero en vez de irrigar el canalículo con solución de penicilina G cristalina 1:160.000 u-mL 2,5,12, se hizo con uguento de cloranfenicol 1%.
  
• Pasos de la cirugía: (ver figuras de la 1 a la 7)

1. Infiltración local con 2 cc de lidocaína 2 % y colocación de sonda lagrimal intracanalicular.
   
2. Incisión horizontal del canalículo en la unión de los dos tercios superiores con el tercio interno.
   
3. Se procede a legrar el contenido del canalículo extrayendo cuidadosamente todos los dacriolitos e irrigación del mismo con el ungüento.
   
4. Sutura del canalículo utilizando seda virgen 8-0 en forma de puntos sueltos.

 

Fig. 1. Pasos de la cirugía.

 

Fig. 2. Pasos de la cirugía.

Fig. 3. Pasos de la cirugía.

 

Fig. 4. Pasos de la cirugía.

 

Fig. 5. Pasos de la cirugía.

 

Fig. 6. Pasos de la cirugía.

 

Fig. 7. Pasos de la cirugía.

Fue prescrito cloranfenicol 0,5 % o gentamicina una gota cada 3 horas por 10 días además de irrigaciones del canalículo con ungüento de tetraciclina o cloranfenicol al 1 %, 2 veces a la semana durante un mes.

Los resultados se analizaron en tablas y gráficos, en forma de frecuencias relativas y absolutas.

Resultados

La distribución por edades en esta casuística se comportó de la siguiente manera: en el grupo entre 20 y 40 años, se encontraron 2 pacientes para un 16,7 %; 6 tenían entre 41 y 60 años lo que representó el 50 %, mientras que 4 eran mayores de 61 años con un 33,3 % según la tabla 1.

TABLA 1. Distribución por edades

Edad	No.	%
20 a 40	2	16,7
41 a 60	6	50
Mayor de 61	4	33,3
Total	12	100

          Fuente: Historias clínicas.

Al referirse a la impresión diagnóstica con que remitieron a estos casos, se observó que con conjuntivitis crónica existieron 4 (33,4 %), con chalacio y dacriocistitis 3 pacientes, cada uno para un 25 % y con canaliculitis y blefaritis 1 (8,3 %) cada una.

En la tabla 2 se analiza el crecimiento bacteriano, el Actinomicis israelií se aisló, en 4 muestras, para un 28,5 %, la Cándida sp., el neumococo y el estafilococo coagulasa positiva, en 1 muestra cada una lo que equivale a un 7,1 %. En 2 muestras existió enterobacter (14,4 %) y 5 (35,8 %) resultaron ser negativas.

TABLA 2. Crecimiento bacteriano

Germen	No.	%
Actinomices Israelii	4	28,5
Cándida sp	1	7,1
Neumococo	1	7,1
Enterobacter	2	14,4
Estafilococo coagulasa positiva	1	7,1
Negativo	5	35,8
Total	14	100

          Fuente: Historias clínicas.

La tabla 3 muestra los resultados de la exploración de las vías lagrimales en los canalículos afectados de los pacientes, la cual fue permeable en 11 para un 80% y no permeable en 3 con un 20 %.

TABLA 3. Resultados de la exploración de las vías lagrimales

Vía lagrimal	No.	%
Permeable	12	80
No permeable	3	20
Total	15	100

          Fuente: Historias clínicas.

La tabla 4 presenta el resultado quirúrgico que en este estudio se comportó de la siguiente manera: fue satisfactorio en 13 (86,7 %) del total de canalículos operados y no satisfactorio en 2 (13,3 %).

TABLA 4. Resultado quirúrgico

Resultados	No.	%
Satisfactorio	13	86,7
No satisfactorio	2	13,3
Total	15	100

          Fuente: Historias clínicas.

Discusión

La mayoría de los pacientes tenían edades por encima de los 40 años, lo que coincide con lo reportado en la literatura mundial con respecto a la edad más frecuente de aparición de la afección, que es por encima de los 50 años, no existió ningún caso por debajo de los 20 años.1-6

En este estudio se comprobó que la canaliculitis es con frecuencia mal diagnosticada ya que solamente existió 1 caso en que el diagnóstico fue correcto. Esta situación da lugar a múltiples fracasos terapéuticos, ya que no responde a tratamiento médico con colirios antibióticos. Vécsei y Huber en un estudio de 18 casos de canaliculítis, reportan que el diagnóstico fue acertado en 5 casos, resultado éste comparable al presente estudio.11-12

El análisis del crecimiento bacteriano, refleja que solo en este estudio crecieron 4 muestras positivas de Actinomices sp, bacteria gram positiva que se caracteriza por ser anaerobia, no esporulada, filamentosa y ramificada y que crece formando grumos o racimos en forma de collar de perlas. En 2 cultivos creció enterobacter que también está descrito como agente etiológico de la canaliculitis. En 5 muestras el resultado fue negativo y en el resto, las bacterias encontradas, no tenían que ver con la causa de la enfermedad, no obstante, el diagnóstico se hizo por la clínica y por los hallazgos en la cirugía, no se obtuvo crecimiento de hongos. Se cree que la ausencia de crecimiento bacteriano se deba a la no suspensión de la antibioticoterapia tópica desde 15 días antes del procedimiento, no obstante, una muestra negativa no invalida el diagnóstico microbiológico.10

La vía lagrimal no era permeable en 3 casos, esto se explica por dos razones: una es la presencia de un dacriolito gigante que obstruya totalmente la luz del canalículo, o bien por la existencia de una dacriocistitis ya establecida, pues la canaliculítis puede ocasionarla.

Se obtuvo resolución completa del cuadro inicial en casi la totalidad de los casos con 2 recidivas que requirieron reintervención, a una de las cuales se le realizó también dacriocistorrinostomía resolviendo ambas su cuadro definitivamente.

Varios tratamientos han sido propuestos para la canaliculitis, pero la cirugía es el de elección. Existen algunas alternativas en el tratamiento como son las irrigaciones de la vía lagrimal con antibióticos, así como antibioticoterapia vía oral, pero los resultados no son alentadores. En otros estudios se ha demostrado que el tratamiento complementario con oxígeno hiperbárico puede ser efectivo en casos seleccionados que no hayan respondido al tratamiento quirúrgico.1,3,4-5,12,14-15

La sospecha clínica debe establecerse ante toda supuración crónica canalicular, máxime si es inferior, unilateral y mala respuesta al tratamiento médico.1-6

Conclusiones

Predominaron las edades entre 41 y 60 años. El germen de mayor frecuencia fue el Actinomicis israelii. La vía lagrimal fue permeable en la mayoría de los canalículos afectados y existió elevada efectividad con el tratamiento quirúrgico efectuado.

Summary

Objective: To demonstrate the importance of the correct diagnosis of canaliculitis, as well as the efficiency of the surgical treatment in the studied patients. Methods: Retrospective descriptive study of 12 patients with canaliculitis between January 2000 and May 2003. All of them underwent sample taking and growth of the lacrimal secretions. Uni- or bilateralness, number of affected canaliculus, time of evolution of the symptoms and exploration of the lacrimal ducts were analyzed. All the patients were operated on. Results: 50 % of the patients were 41-60 years old, 33 % were over 61 and 16.7 % were 20-40. Actinomicis israelii was isolated in 28.5 %, Cándida sp. Pneumococcus and positive coagulase Staphylococcus in 7.1 %, enterobacter in 14.4 % and 35.8 % were negative. The lacrimal duct in the affected canaliculi was permeable in 80 % and nonpermeable in 20 %. The surgical result was satisfactory in 86.7 % of the canaliculi that were operated on, and unsatisfactory in 13.3 %. Conclusions: Ages 41-60 predominated. The most common germ was Actinomicis israelii. The lacrimal duct was permeable in most of the affected canaliculi and it was observed a high effectivity with the applied surgical treatment.

Key words: Canaliculitis/diagnosis; effectiveness/treatment; surgery.

Referencias bibliográficas

1. Fulmer NL, Neal JG,Bussard GM. Lacrimal canaliculitis. Am J Emerg Med 1999;17(4):385-6.

2. Mc Kellar MJ, Aburn NS. Cast-Froming Actinomyces israelií canaliculitis. Aust N Z J
Ophthalmol 1999;25:30-03.

3. Demant E, Hurwitz JJ. Canaliculitis: review of 12 cases. Can J Ophthalmol 2000;15:73-5.

4. García-Layana A, Munuera JM, Moreno J, Sainz A. Canaliculitis por Actinomyces: diagnóstico y tratamiento quirúrgico. Arch Soc Esp Oftalmol 1997;72:291-4.

5. Milagro A, Moles B, Ferrer I. Chronic unilateral canaliculitis. Enferm Infecc Microbiol Clin 2000; 18 (1): 41-2.

6. Melero P, Álvarez M, Pérez J M, Salaverri F, Cisterna R. Canaliculitis por Actinomyces israelii. Enferm Infecc Microbiol Clin 1994;12:109-10.

7. Lee J, Flanagan JC. Complications associated with silicone intracanalicular plugs. Ophthal Plast Reconstruct Surg. 2001;17(6): 465-9.

8. Jones DB, Robinson NM. Anaerobic ocular infections. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaringol 1999;83:309-31.

9. Lee V, Bentley CR, Oliver JM. Sclerosing canaliculitis after 5-fuoracil breast cancer chemotherapy. Eye 1998; 12 (Pt 3a): 343-9.

10. Mckellar MJ, Aburn NS. Cast forming Actinomyces israelii canaliculitis. Aust N Z J Ophthalmol 1997;25 (4):301-3.

11. Alves MR, Kara JN. Conjuntivite crônica. En: Alves MR. Conjuntiva cirúrgica - Actualidades oftalmologia. São Paulo: Rocca; 1999. p.1-5.

12. Vécsei VP, Huber-Spitzy V, Abrocker-Metinger C, Steinkoger FJ. Canaliculitis: difficulties in diagnosis, differential diagnosis and comparison between conservative and surgical treatment. Ophthalmologica 1994;208:314-7.

13. Tost F, Bruder R, Clemens S.: Clinical diagnosis of chronic canaliculitis by 20- MHz ultrasound. Ophthalmologica. 2000; 214 (6):433-6.

14. Pavilack MA, Frueh BR. Through curettage in the treatment of chronic canaliculitis. Arch Ophthalmol 1998;110:200-2.

15. Yaacov S, Zohar N, Modechai G, Yehuda M, Benjamin M. Adjuntive hyperbaric oxyn therapy for actinomycotic lacrimal canaliculitis. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 1999; 231:429-31.

Recibido: 21 de noviembre de 2003. Aprobado: 27 de enero de 2004.
Dra. Marta Herrera Soto. Hospital Oftalmológico Docente ¨Ramón Pando Ferrer¨. Calle 76 No. 31004, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Oftalmología.