Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"

Efectividad de la cirugía ambulatoria en la dacriocistitis crónica

Dra. Ileana Agramonte Centelles,1 Dra. Marta Herrera Soto,1 Dra. Clara Gómez Cabrera1 y Dra. Carmen M. Padilla González2

Resumen

La dacriocistitis es la inflamación del saco lagrimal, cuyo tratamiento es quirúrgico. El presente trabajo tiene como objetivo comparar la evolución posoperatoria en pacientes ambulatorios y hospitalizados, teniendo en cuenta las complicaciones que se presentaron, el grado de satisfacción del paciente y los costos institucionales en cada grupo. El estudio descriptivo, prospectivo de 202 pacientes operados de dacriocistorrinostomía, se conformaron en dos grupos ambulatorios y hospitalizados, en el período comprendido de enero del 2000 a abril de 2002. En ambos grupos se evaluaron y compararon los resultados quirúrgicos y los costos institucionales y para el paciente incluidos. El 56 % de los pacientes hospitalizados y el 48,03 % de los ambulatorios fueron mayores de 61 años, el sexo femenino predominó en un 57 % de los hospitalizados y en el 66,6 % de los ambulatorios. El 97 % de los pacientes hospitalizados y el 97,5 % de los ambulatorios no tuvieron complicaciones. La media del costo institucional fue de $ 284 por paciente operado. El 93,7 % de los pacientes ingresados prefirieron la cirugía ambulatoria y el 100 % de los ambulatorios se sintió satisfecho. Los dos grupos de pacientes presentaron una distribución de edad y sexo similar, prevaleció la ausencia de complicaciones en ambos grupos, así como el éxito quirúrgico, con la cirugía ambulatoria se ahorró un total de $ 32 400 en moneda nacional.

Palabras clave: Dacriocistitis/tratamiento, evolución/complicaciones, cirugía.

La dacriocistitis es una inflamación del saco y conducto lagrimal que se debe a una obstrucción a nivel del último ya sea de tipo congénito, en la mayoría de los casos por imperforación de la válvula de Hasner, o secundario a estenosis senil del conducto, traumatismos, tumores, rinitis vasomotoras o inflamatorias, sinusitis, enfermedades granulomatosas como la sífilis, la TB, la lepra, etc. y también a conjuntivitis crónica y canaliculitis.1-4

A menudo suele ser unilateral aunque puede presentarse en forma bilateral. Las pacientes del sexo femenino y la raza blanca son los más afectados por esta entidad como consecuencia de un conducto más estrecho y largo.5,6

La enfermedad puede evolucionar en forma aguda o crónica y en esta última las manifestaciones clínicas son variadas, siendo el síntoma fundamental la epífora, causando también conjuntivitis crónica con irritación permanente, puede presentarse dilatación del saco lagrimal (mucocele) y al aplicarse presión sobre el mismo aparece en ocasiones por los puntos lagrimales, secreción mucosa, mucopurulenta o francamente purulenta. Este hecho es de importancia considerable pues un mínimo trauma corneal ya sea quirúrgico o no, puede infectarse y terminar en ulceración corneal, endoftalmitis e incluso panoftalmitis, trombosis del seno cavernoso y meningitis. Lo más frecuente, sin embargo, es la evolución del proceso agudo a una dacriocistitis crónica.1-6

La dacriocistorrinostomía es la técnica reservada para restablecer la permeabilidad de la vía lagrimal, ya que por medio de ésta se crea una comunicación entre el saco lagrimal y la mucosa nasal.1-4

Esta cirugía se realizaba siempre con el paciente hospitalizado, el cual permanecía en la institución entre 3 y 4 días es decir, desde el día anterior a la cirugía, hasta que se le retiraba el tapón nasal. 1-5

Es nuestra finalidad, comparar la evolución posoperatoria, teniendo en cuenta las complicaciones que se presentaron, el grado de satisfacción del paciente y los costos institucionales en un grupo de pacientes que fueron operados de manera ambulatoria con respecto a un grupo de hospitalizados.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo de tipo retrospectivo de 202 pacientes portadores de dacriocistitis crónica que fueron intervenidos, a los que se les realizizó dacriocistorrinostomía en el período comprendido entre enero del 2000 y abril del 2002. Se conformaron dos grupos de estudio, el primero constituido por 100 pacientes en los que se le realizó cirugía ingresado y el otro, por 102 pacientes en los que la cirugía fue ambulatoria.

Para dar salida a los objetivos propuestos se utilizaron las siguientes variables: edad, sexo, complicaciones (aparecen antes de los primeros 7 días de la cirugía), tipo de complicaciones, éxito quirúrgico cuyo término significa la permeabilización de la vía lagrimal, la satisfacción del paciente (según encuesta) y costo por paciente.

Las fuentes de información fueron las historias clínicas de los pacientes y las encuestas (anexo), en las que se exploraron los costos de bolsillo y la satisfacción de los pacientes. Todos los casos tuvieron un tiempo de seguimiento posoperatorio mínimo de 3 meses.

En este estudio se empleó para el análisis estadístico el método de Ji cuadrado, el Test de Probabilidades Exactas de Fisher (en el caso de que las frecuencias observadas fueran menores de 5) y Prueba T de Student para comparar medias, con un nivel de confiabilidad del 95 %. Los resultados obtenidos se reflejaron en tablas.

Resultados

Al evaluar ambos grupos de tratamiento, con relación a su composición por edades, en la tabla 1, se observa que en los hospitalizados, de 0 a 15 años y de 31 a 45 años existieron 11 pacientes para un 11 % en cada grupo. Entre 16 y 30 años, 4 (4 %) y en los mayores de 61 años, 56 (56 %). En los pacientes ambulatorios entre 0 y 15 años, 13 (12,8 %), de 16 a 30 años, 2 (1,9 %), de 31 a 45 años existieron 8 (17,1 %), de 46 a 60, hubo 20 (19,6 %) y mayores de 61 años, 49 (48 %).

TABLA 1. Distribución de pacientes por grupos de tratamiento y edad

Edad (años)	Hospitalizados		Ambulatorios		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
0 a 15	11	11	13	12,8	23	11,4
16 a 30	4	4	2	1,9	6	2,9
31 a 45	11	11	18	17,1	29	14,4
46 a 60	18	18	20	19,6	38	18,8
61 y más	56	56	49	48,0	105	52,0
Total	100	100	102	100	202	100

          X2 = 8,3 p >0,1
          Fuente: Historias clínicas.

La distribución por sexo se aprecia en la tabla 2, en el sexo femenino se observó, en los hospitalizados el 57 % de los casos, mientras que en los ambulatorios el 66,6 %. Por su parte, el sexo masculino en los hospitalizados se presentó en el 43 % y en los ambulatorios el 33,4%.

TABLA 2. Distribución de pacientes por grupos de tratamiento y sexo

Sexo	Femenino		Masculino
Grupo	No.	%	No.	%
Hospitalizados	57	57	43	43
Ambulatorios	68	66,6	34	33,4
Total	125	61,9	77	38,1

          X2 = 1,61                                        p = 0,20
         Fuente: Historias clínicas.

La tabla 3 muestra la presentación de complicaciones trans y posoperatorias. Para los pacientes hospitalizados hubo una sepsis de la herida en 1 paciente (1 %) y se presentó hemorragia en 2 (2 %), no existieron complicaciones en el 97 % de los casos. En el grupo de los ambulatorios hubo dehiscencia de la sutura, sepsis de la herida y hemorragia en 1 paciente de cada una, lo que equivale al 0,9 %. El 97,5 % de los casos no tuvieron complicaciones.

TABLA 3. Distribución de pacientes por grupos de tratamiento y complicaciones

Complicaciones	Hospitalizados		Ambulatorios		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
No complicados	97	97	99	97,5	196	97,1
Complicados	3	3	3	2,9	6	2,9
Dehiscencia de sutura	0	0	1	0,9	1	0,4
Sepsis	1	1	1	0,9	2	0,9
Hemorragia	2	2	1	0,9	3	1,5

           p = 0,6966 (Test de probabilidades exactas de Fisher).
           Fuente: Historias clínicas.

En la tabla 4 se observa, con relación al éxito quirúrgico en el grupo de los pacientes hospitalizados, que en 98 de ellos (98 %) fue exitosa la cirugía y con respecto a los tratados ambulatoriamente en 101 (99,1 %) también lo fue. No fue exitosa la cirugía en 2 pacientes (2 %) del total de los hospitalizados y en 1 paciente (0,9 %) de los tratados ambulatorios.

TABLA 4. Distribución de pacientes por grupos de tratamiento y éxito quirúrgico

Éxito	Exitoso		No exitoso
Grupo	No.	%	No.	%
Hospitalizados	98	98	2	2
Ambulatorios	101	99,1	1	0,9
Total	199	98,5	3	1,5

          p = 0,6194 (test de probabilidades exactas de Fisher).
          Fuente: Historias clínicas.

Al analizar los costos de la cirugía en el paciente hospitalizado y ambulatorio en la tabla 5 se observa que la media del costo institucional en la cirugía ambulatoria fue de $ 911 y el costo de bolsillo de $ 200 para un total de $ 1111 por paciente y de $ 627 en gasto institucional y $ 160 de bolsillo para un total de $ 787 en los casos ambulatorios.

TABLA 5. Costo promedio en pesos por paciente y grupos de tratamiento

Costos (promedio)	Hospitalizados	Ambulatorios
Institucionales	911	627
De bolsillo	200	160
Total	1111	787

          Prueba T de Student.                       p = 0,0022
          Fuente: Historias clínicas.

Al evaluar el grado de satisfacción de la cirugía de forma ambulatoria, se aprecia que en los pacientes ingresados, el 93,7 % prefirieron que su cirugía se realizara de manera ambulatoria y el 6,3 % aceptaron el régimen hospitalario. Mientras que en los pacientes ambulatorios el 100 % se sintió satisfecho con dicha conducta.

Discusión

En este estudio la edad se comportó de manera homogénea o similar en ambos grupos estudiados, La mayor incidencia de dacriocistitis crónica se observó en el grupo de los mayores de 61 años lo que coincide con otros autores, al igual que el predominio del sexo femenino en este estudio.1-5

En relación con las complicaciones, los pacientes hospitalizados presentaron en total un 3 %, mientras que los ambulatorios se comportaron de manera similar, por lo que no existen diferencias significativas en la aparición de complicaciones posoperatorias mediatas entre los dos grupos y ninguna pudo ser atribuida a la deambulación precoz. En la bibliografía consultada no se encontró ninguna referencia con respecto a la aparición de complicaciones.6-10

Con respecto al grado de satisfacción de los pacientes, se pudo constatar que los ambulatorios refirieron un alto grado de satisfacción, ya que hubo mejor aceptación psicológica de la intervención por parte del paciente y de los familiares. Se evitaron algunos inconvenientes relacionados con las condiciones de la habitación hospitalaria, la alimentación, entre otros.

Desde el punto de vista económico, representó un considerable ahorro de dinero, $ 32 400 ($ 324 por paciente) tanto de la institución ($ 284 por paciente) como en el seno familiar (de $ 42 a $ 78 por paciente). El costo estimado por paciente ingresado asciende a $ 71 como promedio en la institución, lo que explica el considerable ahorro en el costo hospitalario por la realización de la cirugía ambulatoria. En el caso del gasto de bolsillo este disminuye a expensas de que se reduce el gasto en transportación de familiares y acompañantes a la institución hospitalaria lo cual fue referido en las encuestas realizadas.

Conclusiones

Finalmente se puede concluir que la cirugía ambulatoria en la dacriocistitis crónica resulta una opción con una efectividad similar a la del paciente hospitalizado, pero de menos costo y de gran aceptación por el paciente.

Encuesta

1. Datos generales.

Nombre: ___________________________________________________
Edad: ________________ HC: _______________________
Tipo de operación: _________________________________________

2. ¿ Después de realizarle la cirugía de las vías lagrimales, usted hubiese preferido ser sometido a su cirugía de manera:

        __ Ambulatoria
        __ Hospitalizado

3. Argumente su respuesta
4. ¿Cuánto ha gastado usted o su acompañante en transportación en los días que ha estado ingresado o que ha tenido que acudir a consulta después de la cirugía _____________?
   
5. ¿Cuánto se ha gastado en la alimentación del paciente o de su acompañante durante los días que ha estado ingresado o que ha tenido que atender al paciente en su hogar después de la cirugía _____________?

Summary

Dacryocystitis is the inflammation of the lacrimal sac that requires surgical treatment. The present paper is aimed at comparing the postoperative evolution in outpatients and inpatients, taking into consideration the complications, the satisfaction degree of the patient and the institutional costs in each group. Descriptive prospective study of 202 patients operated on of dacryocystorhinostomy divided into 2 ambulatory and hospitalized groups from January 2000 to April 2002. The surgical results and the institutional and patient's costs were evaluated and compared in both groups. 56 % of the inpatients and 48.03 % of the outpatients were over 61. Females predominated in 57 % of the inpatients and in 66.6 % of the outpatients. 97 % of the hospitalized patients and 97.5 % of the ambulatory patients had no complications. The mean of the institutional cost was 284 pesos per operated on patient. 93.7 % of the inpatients preferred ambulatory surgery and 100 % of the outpatients felt satisfied. Both groups of patients presented a similar distribution by sex and age. The absence of complications prevailed in both groups, as well as the surgical success. 32 400 pesos were saved by performing the ambulatory surgery.


Key words: Dacryocystitis/treatment, evolution/complications, surgery.

Referencias bibliográficas

1. Grand GM. Basic and clinical science course. Orbit, eyelids and lacrimal system. San Francisco: American Academy of Ophthalmology;1999-2000.

2. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology. 4 ed. Boston: Butterworth Heineman;1999.p.36-9.

3. Perez Genovesi M. Patología del aparato lagrimal. Dacriocistitis. Arch Oftalmol Buenos Aires 1987; 62:243-57.

4. Vaughan D. Oftalmología general. 8 ed. México DF: El Manual Moderno;1987.

5. Lueder GT. Balloon catheter dilation for treatment of persistent nasolacrimal duct obstruction. Am J Ophthalmol 2002 ;133(3):337-40.

6. Lee J, Flanagan JC. Complications associated with silicone intracanalicular plugs. Ophthal Plast Reconstr Surg 2001;17(6): 53-5..

7. Hartikainen J, Lehtonen OP, Saari KM. Bacteriology of lacrimal duct obstruction in adults. Ophthalmol 1999;81(1): 37-40.

8. Coden DJ, Hornblass A. Clinical bacteriology of dacryocystitis in adults. Ophthal Plastic Reconst Surg 1999;9(2):125-31.

9. Mawn LA, Sanon A, Conlon MR. Pseudomonas dacryoadenitis secondary to a lacrimal gland ductule stone. Opthal Plast Reconstr Surg 1999;13 (2):135-8.

10. Guthoff R, Lieb WE. Dacryocystotomy and Microsurgical lacrimal sac reconstruction in dacriolitiasis. Ophthalmologe 2002;99(2):113-5.

Recibido: 19 de diciembre de 2003. Aprobado: 27 de enero de 2004.
Dra. Ileana Agramonte Centelles. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer". Calle 76 No. 31004, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Oftalmología.
2 Especialista de II Grado en Bioestadística.