Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"

Manejo del cierre secundario de la osteotomía en pacientes operados
de dacriocistorrinostomía

Dra. Marta Herrera Soto,1 Dra. Ileana Agramonte Centelles1 y Dra. Clara Gómez Cabrera1

Resumen

Objetivo: Identificar las causas del cierre de la osteotomía y evaluar la eficacia de la intubación de la vía lagrimal en la repermeabilización de la misma. Métodos: Estudio descriptivo-retrospectivo de 21 pacientes que presentaron cierre de la osteotomía posdacriocistorrinostomía entre enero de 1998 y mayo de 2003. Se relacionó edad, tiempo transcurrido, afecciones generales o locales ocurridas después de la primera intervención, así como evaluación del área quirúrgica. Resultados: El 52,4 % de los pacientes tenían las edades comprendidas entre 31 y 60 años. El tiempo transcurrido en que se presentaron los síntomas después de la primera intervención, fue mayor de un año en el 57,1 %, menor de 6 meses en el 14,3 % y entre 6 meses y el año, en el 28,6 %. La enfermedad respiratoria aguda fue la causa del cierre de la osteotomía en el 28,5 % de los casos. Existieron complicaciones quirúrgicas en el 42,9 % de los operados, y en el 86 % la evolución fue satisfactoria. Conclusiones: Prevalecieron las edades entre 31 y 60 años. El tiempo transcurrido después de la primera intervención fue de más de un año en la mayoría de los pacientes. La causa más frecuentes del cierre de la osteotomía fue la enfermedad respiratoria aguda. Existió un porcentaje considerable de complicación, pero se alcanzó una elevada efectividad con el tratamiento quirúrgico realizado. Se realizó dacriocistorrinostomía con intubación mono o bicanalicular a todo paciente portador de dacriocistitis traumática, dacriocistitis acompañadas de obstrucción del conducto común o con estenosis u obstrucción canalicular.

Palabras clave: Osteotomía/repermeabilización, intubación/vía lagrimal, posdacriocistorronomía.

De todo el aparato lagrimal la llamada por Jones bomba lagrimal, constituida por los canalículos y el saco, constituye una unidad dinámica, sujeta a los movimientos del músculo orbicular, que tiene un papel esencial en el avance de las lágrimas hacia el meato inferior. Cuando este mecanismo falla por obstrucción del conducto lacrimonasal, es necesario recurrir a la cirugía siendo la dacriocistorrinostomía (DCR) la intervención más importante sobre la vía lagrimal y la mejor solución para las obstrucciones de la vía.1-2

Desde siempre la epífora ha sido un problema para quien la padece, pero cuando es consecuencia de la falla en la DCR ha sido y es un tema preocupante para el oftalmólogo.3-4

Se han ensayado diferentes procederes quirúrgicos para el tratamiento de la epífora residual. Existe la técnica que prescinde de la vía lagrimal: acorrinostomía, que consiste en la unión del lago lagrimal a la cavidad nasal, utilizando injertos de conjuntiva contralateral, mucosa labial, injertos cutáneos, venas, tubos de cristal, plásticos o de siliconas o técnicas de intubación de la vía ya sea de forma permanente o transitoria, mono o bicanalicular, donde se emplean tubos de silicona.4-8

Se propone identificar las causas que motivaron el cierre de la osteotomía, en pacientes operados de DCR, así como evaluar la eficacia de la intubación de la vía lagrimal excretora con tubos de silicona en su repermeabilización.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo de tipo retrospectivo de 21 pacientes intervenidos por presentar cierre secundario de la osteotomía pos-DCR en el período comprendido desde enero de 1998 hasta mayo de 2003.

La metodología seguida en cada paciente fue la siguiente:

• Se relacionó edad, sexo, tiempo transcurrido después de la primera intervención.
  
• Afecciones generales o locales después de la cirugía.
  
• Evaluación del área quirúrgica, donde se observó: tamaño y ubicación de la osteotomía, presencia o no de saco lagrimal residual, tejido de granulación así como estado de la anastomosis saco-pituitaria.

Descripción de la técnica quirúrgica:

• Incisión cutánea realizada sobre la cicatriz original.
  
• Localización del área de ubicación de los colgajos saco-pituitaria, con ayuda de una sonda canalicular.
  
• Remoción de la mayor parte del tejido cicatrizal existente.
  
• Identificación de la osteotomía y su ampliación.
  
• Abertura del saco lagrimal residual con identificación de su unión al conducto común.
  
• Se procede a intubación bicanalicular de fijación interna, con tubos de silicona.
  
• Se suturan los colgajos saco-pituitaria y se cierra la herida por planos.
  
• Esta intubación permanece entre 20 y 24 semanas dentro de la vía lagrimal.

Los resultados obtenidos se presentaron en forma de tablas, en frecuencias relativas y absolutas.

Resultados

La tabla 1 presenta la distribución por edades, de un total de 5 pacientes para un 23,8 % tenían menos de 15 años, entre 16 y 30, 2 pacientes (9,5 %), en el grupo de 31 a 60 se encontraron 11 lo que representó el 52,4 %, y en los mayores de 61 años, un total de 3 con un 14,3 %.

De los 21 pacientes estudiados, 6 pertenecieron al sexo masculino (28,6 %) y 15 al femenino (71,4 %).

TABLA 1. Distribución por edades

Edad	No.	%
Menos de 15	5	23,8
16 a 30	2	9,5
31 a 60	11	52,4
Mayores de 61	3	14,3
Total	21	100

          Fuente: Historias clínicas.

La tabla 2 muestra el análisis del tiempo transcurrido en que se presentaron los síntomas después de la primera intervención donde 3 pacientes aparecieron en un tiempo menor de 6 meses, lo que equivale al 14,3 %. En 6 entre los 6 meses y 1 año, para un 28,6 %, y en 12 pacientes más de un año con un 57,1%.

TABLA 2. Tiempo transcurrido después de la primera intervención

Tiempo	No.	%
Menos de 6 meses	3	14,3
6 meses a 1 año	6	28,6
1 año o más	12	57,1
Total	21	100

          Fuente: Historias clínicas.

En la tabla 3 se observan las causas que motivaron el cierre secundario de la osteotomía, se presentaron infecciones de los senos perinasales y mala ubicación de la osteotomía en 2 pacientes, para un 9,5 %. La enfermedad respiratoria aguda en 6 con un 28,5 %, los traumatismos, las hemorragias y la presencia de membranas fibrovasculares en la anastomosis, se observaron en 3 pacientes, cada una, con un 14,3 %. La obstrucción del conducto común y la presencia saco residual con infección sobreañadida, se observaron en un paciente cada una para un 4,8 %.

TABLA 3. Causas del cierre secundario de la osteotomía

Causas	No.	%
Infecciones de los senos perinasales	2	9,5
Enfermedad respiratoria aguda	6	28,5
Traumatismos posoperatorios	3	14,3
Hemorragias posoperatorias	3	14,3
Mala ubicación de la osteotomía	2	9,5
Saco residual con infección sobreañadida	1	4,8
Presencia de membranas fibrovasculares en la anastomosis	3	14,3
Obstrucción del conducto común	1	4,8
Total	21	100

          Fuente: Historias clínicas.

La tabla 4 muestra las complicaciones de la recanalización lagrimal: la epífora residual apareció en 4 pacientes (19 %), la conjuntivitis, la laceración del punto lagrimal y la pérdida del tutor, se presentaron en un paciente cada uno, con un 4,8 %. Con granulomas existieron 2 pacientes, con un 9,5 % y sin complicaciones 12 para un 57,1 %.

TABLA 4. Complicaciones de la recanalización lagrimal

Complicación	No.	%
Epifora residual	4	19
Conjuntivitis	1	4,8
Laceración del punto lagrimal	1	4,8
Pérdida del tutor	1	4,8
Granuloma piógeno	2	9,5
Sin complicaciones	12	57,1

          Fuente: Historias clínicas.

En la tabla 5, un total de 18 pacientes para un 86 %, tuvieron un resultado quirúrgico satisfactorio, mientras que en 3 pacientes con un 14 % el resultado no fue satisfactorio.

TABLA 5. Resultados quirúrgicos

Resultados	No.	%
Satisfactorio	18	86
No satisfactorio	3	14
Total	21	100

          Fuente: Historias clínicas.

Discusión

La edad y el sexo no influyen en el éxito de la técnica, aunque al igual que la mayoría de los autores, no se encontró esta patología más frecuente en el sexo femenino.1,9-11

Algunos autores plantean que la elevada asociación entre una irrigación negativa de las vías lagrimales a los 6 meses y epífora al séptimo día es un signo valioso y precoz para diagnosticar el fracaso de la intervención, sin embargo, su ausencia no implica un éxito definitivo, a diferencia de otros que no encuentran relación entre la epífora posoperatoria en la primera semana y a los 6 meses. No se coincide en este estudio, con este último planteamiento.1-4

Además, se ha descrito en la literatura que la celulitis posoperatoria ocurre en aproximadamente un 10 % de los casos con apertura del saco lagrimal en la cirugía y esta probabilidad predispone a la falla de la anastomosis quirúrgica, resultado este que no coincide con este estudio, pues solo se encontró 1 caso con infección poscirugía, y sin embargo, la enfermedad respiratoria aguda fue la causa más frecuente.12,13

Es evidente que el tubo de silicona es el material más idóneo con el que se cuenta en la actualidad para intubar la vía lagrimal, ya que asegura su funcionabilidad y al retirarlo unos meses después, con frecuencia se consigue una permeabilidad permanente aun en casos en que otras terapéuticas han fracasado. Diversos autores están relizando intubaciones mono o bicanaliculares a la nariz con este material, con resultados satisfactorios.7-10,14

Reinicke y Caroll confirmaron que la pérdida del tutor y su extubación prematura se relaciona con un menor índice de éxito en el tratamiento, y ocurre con mayor probabilidad en los 3 primeros meses.

En este caso la frecuencia fue poca, y el paciente tenía un mes de operado en el momento de la pérdida.8

Muchos facultativos están de acuerdo en que el tiempo óptimo de permanencia del tubo para obtener la permeabilidad de la vía es de 4 a 6 meses, y respetando este tiempo se obtienen resultados satisfactorios, no obstante, existen otros facultativos que lo dejan hasta un año. Crawford en su estudio logró 93 % de éxito dejando la intubación por 6 meses. En estos casos no se obtuvieron resultados similares a este último autor. Una vez completado el tiempo de permanencia del tubo, este se extrae fácilmente a través del punto.4-9

Si bien existió un porcentaje elevado de complicaciones por la recanalización lagrimal, se lograron resultados finales satisfactorios en más del 85 % de los casos, por lo que los porcentajes de permeabilidad de la vía son comparables a los de otros autores.8-10,14

Conclusiones

Se recomienda realizar DCR con intubación mono o bicanalicular a todo paciente portador de dacriocistitis traumática, dacriocistitis acompañadas de obstrucción del conducto común o con estenosis u obstrucción canalicular.

Summary

Objective: To identify the causes of the osteotomy closure and to evaluate the efficiency of the lacrimal duct intubation in its repermeabilization. Methods: Descriptive reterospective study of 21 patients that presented post-dacryocystorhinostomy osteotomy closure from January 1998 to May 2003. Age, elapsed time, general or local affections ocurred after the first operation, and the evaluation of the surgical area were considered. Results: 52.4 % of the patients were 31-60 years old. The elapsed time in which the symptoms appeared after the first operation was over a year in 57.1 %, under 6 months in 14.3 %, and 28.6 % between 6 months and a year. The acute respiratory disease was the cause of the osteotomy closure in 28.5 % of the cases.There were surgical complications in 42.9 % of the operated on, whereas in 86 % the evolution was satisfactory. Conclusions: There was a prevalence of patients aged 31-60. The time elapsed after the first operation was of more than a year in most of the patients. The most frequent cause of osteotomy closure was the acute respiratory disease.There was a considerable percentage of complication, but a high effectivity was attained with the surgical treatment. Recommendations: to perform dacriocystorhinostomy with mono- or bicanalicular intubation in every patient carrier of traumatic dacryocystitis, dacryocystitis accompanied with obstruction of the common duct, or with stenosis or canalicular obstruction.

Key words: Osteotomy/repermeabilization, intubation/lacrimal duct, postdacryocystorhinostomy.

Referencias bibliográficas

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8. Reinicke RD, Carrol JM. Silicone tube intubation the lacrimal drainage system. Arch Ophthalmol Otolaryngol 2003; 73: 85-90.

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14. Mackarty FC. Dacryocystorhinostomy failure. Association with nasolacrimal silicone. Ophthalmic Surg 2000; 20: 486-89.

Recibido: 21 de noviembre de 2003. Aprobado: 27 de enero de 2004.
Dra. Marta Herrera Soto. Hospital Oftalmologico Docente ¨Ramón Pando Ferrer". Calle 76 No. 31004, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Oftalmología.