Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"

Parálisis de oblicuo superior. Comportamiento Clinicoquirúrgico

Dra. Rosa M. Naranjo Fernández,1 Dra. Teresita de J. Méndez Sánchez,1 Dra. Alina Pedroso Llanes1 y Dra. Carmen M. Padilla González2

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de 21 pacientes con el diagnóstico de parálisis de oblicuo superior en el Servicio de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo del Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer", desde septiembre de 1999 hasta septiembre de 2002 donde se analizaron las siguientes variables: etiología, síntoma predominante, motilidad ocular, clasificación de Knapp, efectividad de la técnica quirúrgica aplicada. Se encontró que la causa etiológica más frecuente fue la congénita con el 90 %, el síntoma predominante en la congénita fue la hipertopía con el 83,3 % y en la adquirida la diplopía vertical para el 44,4 %, las alteraciones típicas como tortícolis, depresión del mentón y asimetría facial con el 100 % se presentaron en la congénita, no se encontró este patrón en las adquiridas y se obtuvieron buenos resultados en casi la totalidad de los pacientes.

Palabras clave: Parálisis de oblicuo superior/cirugía; estrabismo; motilidad ocular.

Las paresias y parálisis del oblicuo superior son las más frecuentes de las parálisis oculomotoras, reconocidas por Bielschowsky en 1943, para los estrabólogos, sin embargo para los Neuro-oftalmólogos las parálisis del VI par craneal constituyen la primera causa.1-13

Cuando se produce una paresia o parálisis de los músculos extraoculares provoca la aparición de secundarismos como son la hiperfunción del antagonista ipsilateral, hiperfunción del músculo yunta o conjugado del paralizado, parálisis inhibicional del antagonista contralateral (chavasse) la instalación de estos secundarismos dependen de factores que aun no se conocen, hay que destacar la relación entre el ojo fijador y el ojo afectado por la parálisis o paresia, si el ojo utilizado por el paciente para fijar es el ojo sano, la desviación manifiesta es la primaria y el músculo de mayor hiperfunción es el antagonista ipsilateral, si el ojo fijador es el afectado, la desviación manifiesta es la secundaria y los secundarismos son más intensos en el ojo no afectado de la parálisis.

Otro secundarismo que es de mayor gravedad por ser irreversible y empeorar el pronóstico quirúrgico son las contracturas que se caracterizan por reducción de la elasticidad del músculo, su acortamiento y reducción de su fuerza, también los secundarismos son responsables de la tendencia a la comitancia.1-5

En la etiopatogenia se describen las formas congénitas y adquiridas. Dentro de las adquiridas se encuentran las traumáticas, en particular los traumas craneales, son las más frecuentes, por accidentes microvasculares, lesiones tumorales, enfermedades desmielinizantes, lesiones de la glándula pineal (pinealoma, y teratoma) y meningitis.1,3,5

En las características clínicas se encontró que los pacientes presentaban hipertropía que aumenta en la lateroversión correspondiente con la aducción del ojo hipertrópico y disminuye en la lateroversión opuesta, aumento de la hipertropia con la inclinación de la cabeza hacia el hombro del lado del ojo afectado (signo de Bielschowsky), anisometropía en V, exciclotropía, tortícolis con inclinación de la cabeza hacia el lado contrario del ojo afectado y depresión del mentón, en el caso de etiología traumática los pacientes refieren diplopía.1-5

La mayoría de los autores utilizan la clasificación de Knapp para el examen de la motilidad ocular y para el planteamiento quirúrgico.

Motivados por conocer los resultados obtenidos del tratamiento quirúrgico según la clasificación de Knapp es que se realiza el presente trabajo con el objetivo de identificar la etiología de las parálisis de oblicuo superior según grupo de edad, precisar el síntoma predominante que causó motivo de consulta según etiología, describir las características de la motilidad ocular en los diferentes grupos etiológicos y determinar la efectividad de la técnica quirúrgica aplicada según la clasificación de Knapp.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de 21 pacientes con diagnóstico de parálisis de oblicuo superior que asistieron a la consulta de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo en el Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer" desde septiembre de 1999 a septiembre de 2002.

Para dar respuesta a los objetivos propuestos se analizaron las siguientes variables: etiología, síntoma predominante, motilidad ocular, clasificación de Knapp y efectividad de la técnica quirúrgica aplicada.

El tratamiento quirúrgico aplicado según la clasificación de Knapp fue el siguiente:

Knapp I: hiperfunción del oblicuo inferior con una desviación de 20 dioptrías prismáticas o menos, se le realiza debilitamiento de oblicuo inferior.

Knapp II: la desviación es mayor en el campo de acción del oblicuo superior parético, el tratamiento es el uso de prismas y seguimiento evolutivo.

Knapp III: la desviación es aproximadamente igual en el campo de acción del músculo parético y en el del antagonista oblicuo inferior, si la desviación es menos de 20 dioptrías prismáticas en el campo de mayor desviación, se realiza debilitamiento de oblicuo inferior, si la desviación es mayor de 20 dioptrías prismáticas se realiza el test de tracción del oblicuo superior, si el tendón está laxo se realiza resección y si esta tenso se realiza una recesion del recto inferior contralateral.

Knapp IV: si la desviación es 20 dioptrías prismáticas o menos, se realiza debilitamiento del oblicuo inferior y recesión del recto superior ipsilateral, si la desviación es mayor de 20 dioptrías prismáticas, se realiza el test de tracción del oblicuo superior, si el tendón esta laxo se realiza resección y si esta tenso se realiza una recesion del recto inferior contralateral.

Knapp V: si la desviación es 20 dioptrías prismáticas, se realiza recesión del recto superior ipsilateral, se realiza el test de tracción del oblicuo, actuando en dependencia de su resultado.

Knapp VI: parálisis de oblicuo superior bilateral, se realiza debilitamiento bilateral del oblicuo inferior, pliegue de oblicuo superior bilateral, procedimiento de Harada-Ito.

Knapp VII: sindrome de Brown con hipofunción del oblicuo superior, el tratamiento es de difícil manejo, no hacer nada o recesión del recto inferior yunta.

Como fuente de información se utilizaron las historias clínicas de los casos. Los datos obtenidos se resumen en forma de tablas , para el análisis estadístico se utilzó el test de probabilidades exactas de Fisher con un nivel de significación del 95 %.

Resultados

En la tabla 1 se muestra el universo de 21 pacientes distribuidos según etiología y grupo de edad. En los pacientes menores de 15 años se observó que el 90 % fue de etiología congénita, solo uno tuvo una etiología adquirida traumática; en el grupo de mayor de 15 años el 63,7 % fue de etiología adquirida traumática, el 27,2 % congénita y el 9,1 % adquirida microvascular, siendo estadísticamente significativas las diferencias entre uno y otro grupo (p=0,0203 asociada a test de probabilidades exactas de Fisher).

Tabla 1. Distribución de pacientes según etiología y grupos de edad

Grupos	Etiología Menor de 15 años		Mayor de 15 años
	No.	%	No.	%
Congénita	9	90	3	27,2
Adquirida traumática	1	10	7	63,7
Adquirida microvascular	-	-	1	9,1
Total	10	100	11	100

Probabilidad exacta de Fisher p = 0,0203.

Al comparar el síntoma predominante según la etiología de la parálisis, se encontró que en el grupo de las congénitas la hipertropia fue de un 83,3 % y la hipotropía contralateral de un 16,7 %, en el grupo de las adquiridas el 22,2 % fue hipertropía, el 11,2 % tortícolis, el 44,4 % diplopía vertical y el 22,2 % diplopía torsional (tabla 2).

Tabla 2. Distribución de pacientes según etiología y síntoma predominante

Síntoma predominante	Congénita		Adquirida
	No.	%	No.	%
Hipertropía	10	83,3	2	22,2
Hipotropía contralateral	2	16,7	-	-
Tortícolis	-	-	1	11,2
Diplopía vertical	-	-	4	44,4
Diplopía torsional	-	-	2	22,2
Total	12	100	9	100

Probabilidad exacta de Fisher p = 0,0325.

Al evaluar los signos de motilidad ocular se observó que para el 100 % de los pacientes con parálisis congénita y adquirida estuvo presente la hiperfunción del oblicuo inferior y el signo de Bielschowsky (tabla 3). La tortícolis, depresión del mentón y la asimetría facial se presentó en el 100 % de los pacientes con parálisis congénita, que presentaron además en el 83,3 % una hipertropía, en el 25 % una parálisis inhibicional y una hipofunción de oblicuo superior y en el 16,7 % una hipotropía contralateral y ptosis del ojo sano. En las adquiridas el 100 % presentó una hipertropia, signo de Bielschowsky, hiperfunción de oblicuo inferior, el 33,3 % hipofunción de oblicuo superior y el 22,2 % exciclotropía, finalmente la tortícolis, depresión del mentón y parálisis inhibicional se presentaron en el 11,1 % respectivamente (tabla 3); existieron diferencias estadísticamente significativas entre estas parálisis y las congénitas (p= 0,0325)

Tabla 3. Distribución de pacientes según etiología y motilidad ocular

Motilidad ocular	Congénita		Adquirida
	No.	%	No.	%
Tortícolis	12	100	1	11,1
Depresión del mentón	12	100	1	11,1
Asimetría facial	12	100	-	-
Hipertropía	10	83,3	9	100
Hipotropía contralateral	2	16,7	-	-
Parálisis inhibicional	3	25,0	1	11,1
Signo de Bielschowsky	12	100	9	100
Hiperfunción de oblicuo iInferior	12	100	9	100
Hipofunción de oblicuo superior	3	25,0	3	33,3
Ptosis del ojo sano	2	16,7	-	-
Exciclotropía	-	-	2	22,2

Con respecto a la clasificación de knapp I a 1 paciente se le realizo la técnica quirúrgica de recesión de oblicuo inferior, a 9 pacientes miectomía de oblicuo inferior y a 2 pacientes recesión del recto inferior contralateral. En la clasificación de knapp II a 1 paciente se le realizó miectomía de oblicuo inferior. De los clasificados como Knapp III a 6 pacientes se le realizó miectomía de oblicuo inferior y recesión del recto inferior contralateral y a 2 pacientes procedimiento de Harada-Ito (tabla 4).

Tabla 4. Distribución de pacientes según técnica quirúrgica y clasificación de Knapp

Técnica quirúrgica	Clasificación de Knapp
Recesion oblicuo Inferior	I	II	III
Miectomía oblicuo Inferior	1
Miectomía oblicuo Inferior y recesión del recto inferior contralateral.	9	1
			6
Recesión del recto inferior contralateral	2
Procedimiento de Harada-Ito			2
Total	12	1	8

Los resultados obtenidos con las técnicas aplicadas fueron buenos en el 95,2 % de los pacientes, solo un caso en el que se realizó la técnica de Harada-Ito  tuvo resultados desfavorables.

Discusión

En los pacientes estudiados según etiología y grupo de edad se encontró la causa congénita más frecuente en los menores de 15 años y la causa adquirida traumática en los mayores de 15 años, lo cual coincide con la literatura revisada.1-8 Las parálisis congénitas de oblicuo superior tienen una alta incidencia constituyendo entre un 25 y un 44 % de los pacientes estrábicos, dentro de las posibles causas se incluyen hipoplasia del núcleo troclear o nervio, daño peri natal del nervio, defectos anatómicos del tendón del oblicuo superior o tróclea.15

La hipertropía fue el síntoma predominante en la etiología congénita así como la diplopía vertical en la causa adquirida, estos hallazgos fueron descritos por autores como Prieto- Díaz, Helveston y K. Wright.1-3,6 Solamente se encontró un reporte que refiere la tortícolis como el signo más característico de la etiología congénita.13

Los trastornos de la motilidad ocular más frecuentes encontrados en la etiología congénita fueron la tortícolis, depresión del mentón, asimetría facial, el signo de Bielschowsky, la hiperfunción de oblicuo inferior y la hipertropía, en la etiología adquirida fueron la hipertropía, signo de Bielschowsky e hiperfunción de oblicuo inferior. Estos resultados coinciden con los descritos en la bibliografía consultada en la que plantea que en las parálisis del oblicuo superior se instaura una hiperfunción del antagonista ipsilateral y de su sinergista contralateral o yunta. Al ser el músculo recto superior, antagonista vertical del oblicuo superior, se desarrolla también en muchos casos una hiperfunción del recto superior que puede llevar a su contractura.1-3,5,7,8

La técnica quirúrgica aplicada fue según la clasificación de Knapp, la misma es utilizada por la mayoría de los autores,1-4,6,11,12 se encontraron resultados satisfactorios desde el punto de vista de alineamiento ocular y eliminación de diplopía, solamente en 1 paciente donde se le realizó el procedimiento de Harada- Ito no hubo mejoría de la diplopía torsional.14,15

Para resumir se puede decir que en este estudio la causa etiológica, de las parálisis del oblicuo superior, de mayor frecuencia fue la congénita, se encontró que el síntoma predominante en la congénita fue la hipertopía y en la adquirida la diplopía vertical, las alteraciones típicas como la tortícolis, depresión del mentón, asimetría facial e hipertropía se presentaron en la congénita, no se encontró este patrón en las adquiridas y se obtuvieron buenos resultados en casi la totalidad de los pacientes.

Summary

A descriptive and retrospective study of 21 patients with the diagnosis of superior oblique palsy was carried out at the Service of Pediatric Ophthalmology and Strabismus of "Ramón Pando Ferrer" Ophthalmological Hospital from September 1999 to September 2002. The following variables were analyzed: etiology, predominant symptom, ocular motility, Knapp's classification, and effectiveness of the surgical technique applied. The most common etiological cause was the congenital, accounting for 90 %. The predominating symptom in the congenital palsy was hypertopia, with 83.3 %, whereas in the acquired palsy it was vertical diplopia, with 44.4 %. The typical disorders, such as torticollis, chin depression and facial asimmetry with 100 % were observed in the congenital palsy. This pattern was not found in the acquired palsy, and good results were attained in almost all the patients.

Key words: Upper oblique palsy/surgery; strabismus; ocular motility

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Recibido: 21 de septiembre de 2004. Aprobado: 14 de noviembre de 2004.
Dra. Rosa M. Naranjo Fernández. Hospital Oftalmológico Docente Ramón "Pando Ferrer". Calle 76 no. 3104, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de I Grado en Oftalmología.
2Especialista de I Grado en Bioestadística.