Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"

Anestesia subtenoniana en cirugía de estrabismo

Dra. Rosa M. Naranjo Fernández,1 Dra. Lucy Pons Castro,2 Dra. Alina Pedroso Llanes2 y Dra. Carmen M. Padilla González 3

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de 30 pacientes con el diagnóstico de estrabismo que acudieron al Servicio de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo del Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer" y fueron operados con la técnica de anestesia subtenoniana desde abril de 2003 hasta mayo de 2004; se analizaron las variables: edad, entidad diagnostica y grado de dolor. Se encontró que el rango de edad que predominó fue de 20 a 39 años, la esotropía como el diagnóstico más frecuente, el grado de dolor fue significativo en la tracción muscular y la técnica anestésica subtenoniana resultó efectiva independientemente de la técnica quirúrgica aplicada, sin complicaciones y con buena analgesia.

Palabras clave: Anestesia subtenoniana/cirugía; estrabismo/cirugía.

En la cirugía oftálmica se prefieren cada vez más el uso de anestesia local que la general, existen varias técnicas de anestesia local como son la retrobulbar, peribulbar, subtenoniana y tópica.

Es Atkinson quien primero protocoliza la técnica de anestesia retrobulbar, que consiste en la inyección de anestésico en el espacio retrobulbar, intraconal, con una aguja de 26G de unos 31 mm de longitud, con esta técnica han sido referidas complicaciones como hemorragia retrobulbar, oclusiones arteriales y venosas retinianas, trauma del nervio óptico, perforaciones del globo ocular, amaurosis contralateral, inyección accidental en vasos sanguíneos, parálisis de músculos extraoculares, anestesia cerebral, parada cardiorrespiratoria y muerte.1-5

En la anestesia peribulbar se realizan dos inyecciones de anestésico en la cavidad orbitaria, una en el área inferotemporal y otra en el nasal superior con una aguja más corta de 24 mm de longitud, pero también han sido descritas con ella perforaciones oculares, mayor tensión orbitaria por mayor volumen de anestésico requerido e incluso muerte.1,5 Además, este tipo de anestesia produce mucha quemosis, lo cual dificulta en la cirugía de estrabismo la disección de la conjuntiva y la cápsula de Tenon.

La anestesia tópica no está exenta de cierto grado de dolor para el paciente que requiere de mucha colaboración de su parte, así como una exquisita manipulación del cirujano y la no utilización de una fuente de luz directa y se puede prolongar así el tiempo operatorio.4 No obstante, tiene sus indicaciones en caso de cirugías muy cortas y con una adecuada selección de los pacientes. Su gran ventaja es la posibilidad del ajuste intra operatorio por no producir aquinesia muscular.

La anestesia subtenoniana en el espacio retrobulbar puede utilizarse en intervenciones quirúrgicas sobre el polo anterior del ojo, su principal ventaja es que desaparecen las complicaciones descritas en la técnica retrobulbar y la peribulbar, se ha empleado para cirugía de estrabismo con muy buenos resultados y escasas complicaciones.4,6-9

La idea original de este tipo de anestesia parece ser de Turnbull,5 Mein y Woodcock utilizan los cuatro cuadrantes2 y Hansen et al utilizan los dos cuadrantes superiores a la vez.8 En general, para varios tipos de cirugía, Mein la describió como suplemento anestésico intra operatorio fácil de aplicar en cirugía vítreo retiniana iniciada con otro tipo de anestesia local.8 La anestesia subtenoniana se puede emplear como una alternativa a la anestesia peribulbar, como complemento de una anestesia peribulbar incompleta, o con reinyección durante una intervención prolongada. Tras la inyección quirúrgica, garantiza una analgesia adecuada durante el periodo posoperatorio inmediato.2 Para cirugía de estrabismo, sin embargo, la infusión de anestésico en el cuadrante junto al músculo que va a ser intervenido parece ser lo más eficaz.4

El presente trabajo tiene como propósito exponer los resultados obtenidos en el centro con la aplicación de la anestesia subtenoniana en pacientes operados de estrabismo.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de 30 pacientes que fueron operados desde abril de 2003 hasta mayo de 2004 con las siguientes variables:

• Edad.
• Entidad diagnóstica.
• Grado de dolor:

I- No dolor.
II- Ligero
III- Moderado
IV- Severo

Las técnicas quirúrgicas que se realizaron fueron recesiones, resecciones, transposiciones musculares y un caso con técnica de Foster.

Los músculos operados fueron recto medio, lateral, superior y oblicuo inferior.

A todos los pacientes se aplicó diazepam 10mg + difenhidramina 25mg EV, antes de la cirugía.

Técnica de anestesia subtenoniana

Para llegar al espacio subtenoniano se utiliza una cánula roma rígida de 19 a 21 gauges, de punta achatada y ligeramente curvada para seguir el contorno del globo, ya descrita para este uso.9

A continuación, se prepara el campo operatorio que se esteriliza con yodo povidona®, se colocan los paños estériles y se le instila al paciente una gota de colirio anestésico.

El cirujano realiza una incisión a 4-5 mm del limbo quirúrgico en el cuadrante adyacente al músculo que va a ser intervenido, con unas tijeras de Wescott se realiza una incisión en el plano conjuntival con unas pinzas dentadas. Esta incisión ha de ser un corte a través de conjuntiva, fascia de Tenon y septo intermuscular para llegar a la esclera desnuda.5

Seguidamente, se aplica la cánula en la incisión con una solución anestésica, donde se levanta el borde con una pinza dirigida hacia la parte posterior del globo.

Se puede conseguir la disección de los planos con movimientos laterales suaves de la cánula a la vez que soltamos fluido, siguiendo el contorno del globo.

Es posible encontrar una resistencia por detrás del ecuador que ha de ser vencida con cuidadosa presión para poder llegar así al espacio retrobulbar. Si no, se queda en el espacio de Tenon anterior, siendo la anestesia subconjuntival y produciendo quemosis y falta de efectividad.5 Finalmente, seguros de estar en el espacio retrobulbar, se inyectan de 3 a 5 ml de solución anestésica lidocaína 2 %, prácticamente hasta que ésta refluye.

Una vez sacada la cánula y antes de comenzar la cirugía, se puede comprobar el efecto casi inmediato de la anestesia pinzando la conjuntiva o el músculo recto junto al cual se ha puesto la anestesia.10

Se puede utilizar la misma vía para añadir anestesia intra operatoria en caso de ser preciso. Con la información obtenida se confeccionó una base de datos en Microsoft Excel. Los resultados fueron resumidos en forma de tablas y figuras y expresados en frecuencias relativas y absolutas.

Resultados

En la fig.1 se presenta la muestra de 30 pacientes, que se agrupan en 4 rangos de edad de menos de 20 años 2 pacientes, de 20 a 39 años, 20 pacientes, de 40 a 59 años 5 pacientes y de 60 y más, 3 pacientes.

Fig. 1. Distribución de pacientes según la edad.
Fuente: Historia clínica.

En la fig. 2 se muestran los diagnósticos de los pacientes intervenidos, 12 presentaban esotropía, 7 exotropía, 4 parálisis del VI par, 3 hipertropía, 2 paresia de oblicuo superior, 1 parálisis del recto superior y 1 síndrome de Duane.

Fig. 2. Distribución de pacientes según el diagnóstico.
Fuente: Historia clínica.

Al realizar la disección de conjuntiva los 30 pacientes no tuvieron dolor, en la tracción muscular 3 pacientes presentaron grado II y 1 grado III y en sutura de conjuntiva 1 presentó grado II, como se aprecia en la fig. 3.

Fig. 3. Grado de dolor.
Fuente: Historia clínica.

Ningún paciente necesitó incremento en la dosis de lidocaína ni un cambio de técnica anestésica.

No se presentaron alteraciones de la frecuencia cardiaca de los pacientes durante el acto quirúrgico y en todos se observó midriasis a los 60 segundos.

Discusión

Los resultados encontrados en cuanto a la edad y la entidad diagnóstica no son hallazgos propios de este estudio, donde se encontraron referencias en la literatura consultada.2 Se excluyeron los niños y los pacientes con alteraciones psíquicas.

Se han descrito múltiples variantes. Hansel y otros, después de realizar un bloqueo del facial, anestesian la conjuntiva superior con un algodón empapado en lidocaína al 4 %, al cabo de unos segundos inyectan subconjuntivalmente en esta misma zona 1 ml de una mezcla a partes iguales de bupivacaína al 0,75 % y lidocina al 2 %. Disecan la conjuntiva de los cuadrantes nasal-superior y temporal- superior y a través de los orificios creados pasan una cánula de irrigación roma de 25 mm y 19G inyectando 2 ml de la solución anestésica anteriormente citada.12

Otro procedimiento es introducir una aguja de 25G bajo la conjuntiva en el meridiano de las 12 horas y 3 mm posterior al limbo esclero corneal. Se inyectan de 0,5 a 0,75 ml de lidocaína con epinefrina junto a la hialuronidasa. Se hace difundir al anestésico posteriormente masajeando sobre la zona palpebral adyacente al lugar de inoculación.12 Otros autores recomiendan esperar entre 10 y 15 minutos desde que se aplica la anestesia hasta que comienza la cirugía.3-5 En estos casos, como otros,6 se pensó que la acción del anestésico (lidocaína) es casi inmediata, por lo que no se esperó entre ambos pasos. Otra manifestación de su acción inmediata y de estar correctamente en el espacio retrobulbar es la aparición de una midriasis entre 1 y 5 minutos tras la administración del anestésico, fenómeno observado en este estudio y por otros autores.7 Se utilizó lidocaína al 2% pero en los autores revisados utilizan diferentes sustancias anestésicas: una solución de tetracaína, bupivacaína más lidocaína, lo anterior más hialuronidasa, prilocaína.2,4,5-7 La quemosis que puede ocurrir no interfiere en la cirugía.3,5,8 Mayor interferencia puede causar la creada por la anestesia subconjuntival.10-12

No se encontró relación alguna entre la técnica quirúrgica realizada y el umbral de dolor referido por los pacientes estudiados.

La técnica anestésica subtenoniana resultó efectiva independientemente de la técnica quirúrgica aplicada, sin complicaciones y con buena analgesia.

Summary

A descriptive and retrospective study of 30 patients with the diagnosis of strabismus that were operated on at the Service of Pediatric Ophthalmology and Strabismus of "Ramón Pando Ferrer" Ophthalmological Hospital by the technique of sub-Tenon's anesthesia from April 2003 to May 2004 was conducted.The following variables were analyzed: age, diagnostic entity and pain degree. It was found a predominance of the age range 20-39. Esotropia was the most frequent diagnosis. The pain degree was significant in the muscular traction and the sub-Tenon's anesthetic technique proved to be effective independently of the surgical technique applied, without complications and with good analgesia.

Key words: Sub-Tenon's anesthesia/surgery; strabismus/surgery

Referencias bibliográficas

1. Coelho ET, Gomes EB, Martins HS, Sousa B. Prilocaine: An old anesthetic agent and a new ophthalmic procedure. Ophthalmic Surgery. 1999; 24(9): 612-6.

2. Haberer JP, Obstler C, Deveaux A. Zahwa A. Anestesia en oftalmología. Rev Mexicana Anesteseol. 2001;1(2):32. sta Mexicana de Anestesiología.

3. Patel BCK, Burns TA, Crandall A, Shomaker ST, Pace NL, Eerd A, Clinch T. A comparison of topical and retrobulbar anesthesia for cataract surgery. Ophthalmology. 2000; 103(8): 1.196-1.203.

4. Steele MA, Lavrich JB, Nelson LB, Koller HP. Sub-Tenon's infusion of local anesthetic for strabismus surgery. Ophthalmic Surgery. 1995; 23(1): 40-3.

5. Friedberg MA, Stephens RF. Sub-Tenon's anesthetic for strabismus surgery. Ophthalmic Surgery. 1997; 23(6): 435.

6. Capo H, Muñoz M. Sub-Tenon's lidocaine irrigation for strabismus surgery. Ophthalmic Surgery.1998; 23(2): 145.

7. Stevens JD. Curved, Sub-Tenon cannula for local anesthesia. Ophthalmic Surgery. 1999; 24(2): 121-2.

8. Pastor JC. Anestesia en Oftalmología. Valladolid;2000: 14.

9. Friedberg MA, Palmer RM. A new techniquue of local anesthesia for panretinal photocoagulation. Ophthalmic Surgey.1999; 22(10): 619-21.

10. Buys YM, Graham ET. Prospective study of Sub-Tenon's versus retrobulbar anesthesia for inpatient and day-surgery trabeculectomy. Ophthalmology. 2002; 100(10): 1.585-1.589.

11. Furuta M, Toriumi T, Kashiwagi K, Satoh S. Limbal anesthesia for cataract surgery. Ophthalmic Surgery. 2002; 21(1): 22-5.

12. Garralda A, Zaballos N. Anestesia en Oftalmología. Anales Oftalmol.1999.

Recibido: 21 de agosto de 2004. Aprobado: 16 de noviembre de 2004.
Dra. Rosa M. Naranjo Fernández. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer". Calle 76 no. 3104, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de II Grado en Oftalmología.
2Especialista de I Grado en Oftalmología.
3Especialista de I Grado en Bioestadística.