Hospital Pediátrico Universitario “William Soler”
Servicio de Cirugía Maxilofacial. Servicio de Neonatología

Dacriocistitis aguda neonatal (1996-2005)

Zoila del S. López Díaz1 y Mirtha Pla Ampudia2

Resumen

Se realizó un estudio longitudinal y retrospectivo en diez años (1996-2005), de todos los neonatos cuyo motivo de ingreso en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales fue ser portadores de dacriocistitis aguda. Se obtuvo los siguientes resultados: incidencia 0,04 c/ 100 ingresos. Predominio: edades entre 7-27días (sepsis tardía), sexo femenino 66,6 %, nacidos de embarazos a término y con buen peso al nacer 100 %. Etiología no precisada 83,3 %. Tratamiento utilizado: antibioticoterapia (penicilina + gentacina, 4 pacientes, 66,6 %), (unasyn, 1 paciente, 16,6 %), (amoxicilina + unasyn + gentamicina, 1 paciente, 16,6 %); uso de inmunoglobulina humana en 2 pacientes. Complicaciones: celulitis facial y periorbitaria 66,6 %; absceso periorbitario 33,3 %; fiebre (33,3 %) y obstrucción nasal 16,6 %. Evolución satisfactoria con seguimiento por Oftalmología después del egreso hospitalario, en 100 % de los casos.

Palabras clave: Dacriocistitis aguda en el recién nacido, sepsis aparato lagrimal en edad neonatal, celulitis facial y absceso periorbitario en el neonato.

El sistema de drenaje lagrimal está formado por los puntos lagrimales, los canalículos, el saco lagrimal y los conductos lacrimonasales,1 que pueden obstruirse por diferentes causas. A pesar de que en el recién nacido (RN) esta es una manifestación clínica rara, se presenta en el orden de frecuencia siguiente: obstrucción del conducto lacrimonasal y del canalículo común, ausencia congénita del orificio lagrimal, y obstrucción total del sistema de drenaje ocasionadas por fallo en la perforación o persistencia de la membrana de Hasner, a nivel del extremo inferior del conducto lacrimonasal, estando presente en todas como síntoma clínico cardinal, el lagrimeo pasivo o epífora de forma constante;2,3 lo cual origina alteración en la acumulación de las lágrimas en el saco, y contribuye a que se produzca dacriocistitis.2,4

La dacriocistitis aguda es la inflamación purulenta del saco lagrimal,5 acompañada o no de celulitis facial u orbitaria y de absceso en esa región, que aqueja con mayor frecuencia a neonatos a partir de las dos semanas de edad o más (sepsis tardía); existe un predominio del sexo masculino sobre el femenino.6,7,8

Su presentación es rara, pero por esto no deja de ser una muy seria complicación, producida tras la contaminación del saco lagrimal por microorganismos, procedentes de la conjuntiva, que ocasionan inflamación purulenta del epitelio del saco, cuya secreción es altamente infecciosa y origen de constante peligro para el ojo, por riesgo de úlcera de hipopion, lo cual contraindica de forma absoluta realizar tratamiento quirúrgico a causa de la posible diseminación de la infección.9,10

Su etiología en el RN, tiene varias causas: canalización imperfecta del cordón epitelial a partir del cual se forma el conducto nasal;9 obstrucción del conducto nasolacrimal congénito por adherencia del revestimiento del conducto o persistencia de la membrana de Hanser en su extremo inferior;6-13 se conoce este estado congénito con el nombre de estenosis congénita del conducto,9 que según reportes de Baggio E, Ruban JM, Sandon K,12 es la que con mayor frecuencia se reporta en la literatura, como un problema clínico entre 5 y 6 % de los RN. 2 No obstante, otros autores plantean que este es un hallazgo corriente entre los neonatos, con síntoma clínico fundamental de lagrimeo pasivo o epífora, y que por descuidarse la infección intraluminal de un conducto lagrimal estenosado esta penetra profundamente en el saco lagrimal originando así, la dacriocistitis.3,14-16 Otras causas que motivan la producción de dacriocistitis aguda son: infección nasal, traumatismo y ulceraciones sifilíticas o tuberculosas, muy rebeldes al tratamiento en los RN, pues con frecuencia tales casos están originados en caries óseas vecinas -etiología que es rara en adultos. 9,11

Su cuadro clínico y confirmación diagnóstica se hace por la presencia de epífora o lagrimeo pasivo constante, síntoma en el cual debe establecerse diagnóstico diferencial con el glaucoma congénito como entidad más importante. Acompañado de la presencia de costras sobre los párpados, rubicundez y/o enrojecimiento de la piel del párpado inferior, presencia de tumefacción quística en el ángulo interno del ojo y dorso de la nariz a consecuencia del saco lagrimal inflamado, con aumento de sensibilidad dolorosa en la porción media del párpado inferior del lado nasal correspondiente, además de estar la conjuntiva enrojecida y cubierta en su porción inferior por secreción purulenta.

Para confirmar el diagnóstico se comprime la masa tumoral, lo cual impulsa el material purulento hacia arriba, haciéndolo salir por el punto lagrimal situado en el borde de párpado inferior cercano al ángulo externo del ojo o por la nariz. Esta presión debe ejercerse de forma suave para evitar la rotura del saco y penetración del material infectado en los tejidos vecinos, aunque en algunos casos esto ocurre espontáneamente, originándose complicaciones como la celulitis facial o el absceso periorbitario que más tarde drena y desagua su material purulento a través de la piel, con lo que la fase aguda remite rápidamente. Tras esta fase, o surge una fístula o se repiten los abscesos, que convierten la entidad en crónica.2,3,5,7

Reportes recientes sugieren que la dacriocistitis además de ser causada por obstrucción de los sistemas de drenaje lagrimal, puede estar asociada a presencia de quistes del conducto lacrimonasal o dacriocistocele, de presencia no muy común, causado por fallo en la perforación distal del conducto lagrimal, donde tiene lugar la formación quística con producción de dacriocistitis al desarrollar una infección secundaria, cuando está ubicado en la porción distal o proximal del conducto;8,12,17 debe realizarse su diagnóstico pediátrico temprano, e iniciarse una terapia adecuada que prevenga la infección, así como la complicación de una celulitis o absceso orbitario.18

Este quiste nasal se presenta usualmente como una masa cantal, acompañada de epífora, y dacriocistitis con celulitis orbitaria o sin ella, que necesita ser tratado de forma eficaz; mediante marsupialización por endoscopia nasal, pues puede producir obstrucción nasal, acarreando otras complicaciones en el RN, debido a que el mismo es un respirador nasal obligado y algunas causas de obstrucción nasal son también causa de dificultad respiratoria durante la alimentación y/o el sueño. Existen reportes de distress respiratorio secundario a quistes del conducto nasolagrimal.8-23 La remoción de la pared nasal del quiste resuelve la obstrucción nasal, la dificultad respiratoria y/o el distress, así como la dacriocistitis.24

En la dacriocistitis aguda del RN que se acompaña de celulitis periorbitaria o facial y de abceso periorbitario, se hace necesario el ingreso del neonato en la UCIN para su tratamiento, el cual es aconsejable sea conservador mediante antibióticoterapia por vía parenteral y en instilaciones oculonasales, termoterapia y masajes frecuentes del saco lagrimal para facilitar su vaciamiento así como la posible permeabilidad del conducto lacrimonasal,8 y solo recurre a la exploración, dilatación, sondaje e instilación del conducto, en aquellos casos donde no exista mejoría después de varios días de tratamiento. Se reporta que la eficacia de este tratamiento, es entre 90-99 %;4,7,12-26 aunque Steinkogler FJ27 reporta, que no siempre es eficaz este tratamiento en la obstrucción del conducto lagrimal en edades pediátricas.

Motivados porque la dacriocistitis aguda siempre es un tema actual en edades pediátricas y que poco ha sido publicado al respecto en nuestro país, porque además, casi nada se conoce acerca de la incidencia de esta entidad en edades neonatales, y que nada se reporta acerca de ella en la literatura revisada, nos hemos planteado como objetivos de esta investigación:

• Determinar en un período de diez años, la incidencia anual de recién nacidos aquejados de dacriocistitis aguda, que motivó ingreso en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).
• Establecer los grupos de edades, sexo y color de la piel de los neonatos afectados.
• Relacionar edad del embarazo, conteo de Apgar y peso al nacer de los recién nacidos afectos por esta patología, ya que estos se conocen como factores de riesgo en la sepsis neonatal.
• Determinar la etiología, en los casos estudiados para esta entidad.
• Señalar la antibioticoterapia de elección y otros tratamientos o procederes utilizados, en el tratamiento de esta enfermedad.
• Conocer las complicaciones y otras enfermedades concurrentes durante el cuadro de dacriocistitis aguda, en la edad neonatal.
• Mostrar la evolución tras el tratamiento utilizado, determinando la estadía en la UCIN y seguimiento por Oftalmología después del egreso hospitalario .

Métodos

Se realizó un estudio longitudinal y retrospectivo durante un período de diez años (1996-2005), de todos los recién nacidos ingresados en la UCIN, de nuestro hospital, cuyo motivo de ingreso fue el padecer de dacriocistitis aguda, teniendo en cuenta al subdividir los grupos de edades que esto se realizara en un grupo de hasta 7 días de nacidos lo que guarda directa relación con la sepsis neonatal precoz y otro grupo entre 7 y 27 días de nacidos, lo que establece relación con la sepsis neonatal tardía. Para eso se revisaron todas las historias clínicas de cada uno de estos pacientes y el libro de movimiento hospitalario de la UCIN. Se realizó una recolección de los datos de acuerdo con los objetivos trazados para este trabajo, los cuales se vertieron en una planilla de recolección de datos confeccionada al efecto, lo que nos permitió confeccionar las tablas y mostrar los resultados obtenidos de este estudio.

Resultados y discusión

La incidencia promedio de casos anuales ingresados por dacriocistitis aguda en la UCIN fue de 0,04 %. El año de mayor incidencia en la década estudiada, fue el 2004 con 0,56 % y el de menor incidencia el 2002 con 0,14 %. No pudimos comparar nuestros resultados con el de otras investigaciones realizadas acerca del tema, pues en la literatura revisada no encontramos ningún reporte solo se hace referencia a número de casos estudiados (tabla1).

Tabla 1. Dacriocistitis aguda neonatal. Incidencia (1996-2005)

Año	Total de ingresos en UCIN	Número de pacientes afectados	Incidencias %
1996	658	2	0,30
1997	754	4	0,53
1998	662	2	0,30
1999	657	1	0,15
2000	682	2	0,29
2001	648	3	0,46
2002	676	1	0,14
2003	599	3	0,50
2004	537	3	0,56
2005	572	1	0,17
Incidencia promedio	6,995	22	0,04

Fuente: Libro de movimiento hospitalario, UCIC Hospital Pediátrico Universitario “William Soler”.

El grupo de edades que predominó fue el de entre 7 y 27 días (sepsis neonatal tardía) para un 83,3 % del total de casos estudiados. Estos resultados coinciden con autores como, Singh A, Cullen CL, Gelens H, Grahn BH6 y Singh Bhinder G, Singh Bhinder H,7 que reportan que los neonatos que sufren dacriocistitis aguda complicada o que requieren de ingreso hospitalario, se encuentran en el grupo de más allá de las dos semanas de vida. El sexo que mayor número de veces se presentó fue el femenino 66,66 %, por lo cual discrepan nuestros resultados con los de Singh Bhinder G, Singh Bhinder H,6 quienes reportan un predominio absoluto de varones sobre las hembras. En cuanto al color de la piel, 50 % de nuestros pacientes fueron blancos y 50 % mestizos. Se debe destacar que no hubo ningún niño con color de la piel negra; estos resultados no se pudieron comparar con otros publicados, pues nada aparece al respecto en la literatura (tabla 2).

Tabla 2. Grupo de edades, sexo y color de la piel

Grupos de edades	Número de pacientes	%
0- 6 días	1	16,6
-7- 27 días	5	83,3
Total	6	100,0
Sexo
Femenino	4	66,6
Masculino	2	33,3
Total	6	100,0
Color de la piel
Blancos	3	50,0
Negros	0	0,0
Mestizos	3	50,0
Total	6	100,0

Fuente: Planilla de recolección de datos.

Si relacionamos la edad del embarazo, con el conteo de Apgar y el peso del niño al nacer, conocidos factores de riesgos en la sepsis neonatal obtendremos que, 100 % de nuestros pacientes nació de un embarazo a término, todos con buen peso al nacer al estar este por encima de los 2 500 g, por lo que ninguno de estos dos factores guardan ninguna relación con la presencia de la dacriocistitis en edad neonatal. No se comportó así el conteo de Apgar, donde 50 % de los RN obtuvo valores dentro de límites normales y 50 % restante obtuvo valores por debajo de 7 o asfíctico, no se encontró reportes acerca de este tema en las publicaciones revisadas, lo cual no permite establecer comparaciones con nuestros resultados (tabla 3).

Tabla 3. Edad del embarazo, peso al nacer y conteo de Apgar

Edad embarazo	Número de pacientes	%
Pretermino (- 37 sem)	0	00,0
A termino (37 y + sem)	6	100,0
Total	6	100,0
Peso al nacer
Menos 2500 gramos	0	00,0
Mas 2500 gramos	6	100,0
Total	6	100,0
Conteo de Apgar
Menos 7 (asfíxico)	3	50,0
Mas 7 (normal)	3	50,0
Total	6	100,0

Fuente: Planilla de recolección de datos.

En cuanto a la etiología, en la mayoría de los niños esta no pudo ser precisada (83,3 %); solo en un paciente pudo determinarse la causa, debida a obstrucción congénita del conducto nasolacrimal (16,6 %) del total de pacientes estudiados. Nuestro hallazgo coincide con estudios realizados por J Schaffer Alexander, E Avery Mary;3 quien reporta que esto puede manifestarse rara vez en edad neonatal, y que ocurre generalmente en un neonato que secreta más lágrimas de lo normal al final de su primer mes de vida, por lo que sus ojos permanecen húmedos, a pesar de que de vez en cuando corren lágrimas claras por su mejilla, que al contaminarse con infecciones benignas que invaden el ojo, estas llegan a enturbiarse, y adquirir la secreción color amarillento, y se inyectan las conjuntivas. Así también los planteamientos de A A Fanaroff, RJ Martín, IR Mertkatz2 y H Busses,4 de que esta obstrucción está ocasionada por fallo en la perforación o persistencia de la membrana de Hasner, a nivel del extremo inferior del conducto lacrimonasal,2,4 lo que origina alteración en la acumulación de las lágrimas en el saco y contribuye a la producción de dacriocistitis (tabla 4).

Tabla 4. Dacriocistitis neonatal aguda: etiología

	Número de pacientes	%
Obstrucción congénita del Conducto nasolagrimal	1	16,6
No precisada	5	83,3
Total	6	100,0

Fuente: Planilla de recolección de datos.

El uso de antibióticoterapia que predominó en nuestros pacientes fue la asociación de penicilina con gentamicina 66,6 %, ya que esta otorga un buen espectro o cobertura antibacteriana. Coincide dada la sensibilidad antimicrobiana de estos antibióticos, con el resultado de estudios realizados por otros autores,3,9 que después de realizar cultivos de secreciones purulentas (obtenidas de pacientes RN portadores de dacriocistitis aguda), han podido demostrar que los microorganismos que intervienen en su producción son en orden de frecuencia descendente: estafilococos, neumococos, estreptococos no hemolítico o productores de pus de color verde, Echerichia coli y otros bacilos gramnegativo. Así como con los resultados de los estudios realizados por BrookI,14,15 quien reporta la presencia de microorganismos anaerobios tales como: Peptostreptococcus spp, Propionibacterium spp, Prevotella spp., y Fusobacterium spp. No obstante, A Kuchar y otros,16 reportan que las especies bacterianas que con mayor frecuencia se aislaron de los cultivos realizados fueron: Streptococcus pneumoniae (35,4 %) y Haemophilus influencae (19,6 %).

Nosotros no hemos tenido ningún RN afecto de dacriocistitis aguda debido al virus de blenorrea de inclusión, por lo que no coincidimos con lo reportado por Shaffer,3 de que si el comienzo de la infección se retarda en aparecer entre 10 y 12 días después del nacimiento, se debe sospechar que en vez de una infección bacteriana, el agente patógeno es el virus causante de la blenorrea de inclusión, y hacia esto debe encaminarse la indicación antibiótica. Después concordar con algunos resultados de las investigaciones realizadas por Kuchar y otros,16 acerca de la sensibilidad antibiótica de los microorganismos responsables de la dacriocistitis aguda neonatal, los cuales son una asociación a partes iguales entre bacterias grampositivas y gramnegativas. Discrepamos en cuanto a la sensibilidad de los microorganismos que le dan origen, pues en ninguno de nuestros pacientes utilizamos tetraciclinas, bacitracina o neomicina; sin embargo, obtuvimos muy buenos resultados evolutivos, a pesar de que este autor manifiesta que; los microorganismos causales de esta entidad, tienen una marcada sensibilidad a la ofloxacina-tetraciclina in vitro y clínicamente a la combinación de bacitracina-neomicina, para las cuales muestran una eficacia de 82,5 %, en sus pacientes estudiados. Sí coincidimos plenamente con otros autores, 4,5,7,9,12,14-16 que plantean que en la dacriocistitis aguda, la antibioticoterapia a utilizar debe ser de una combinación de antibióticos o de antibióticos de amplio espectro (tabla 5). En nuestros casos utilizamos antibióticos con las siguientes dosis:

Penicilina: 1 500 unidades /kg/d x 7 días
Amoxicilina: 80 mg/kg/d x 7 días
Unasyn: 150 mg/kg/día x 7 días
Gentamicina: 7,5 mg/kg/d x 7 días

Tabla 5. Antibioticoterapia utilizada y otros tratamientos empleados en la dacriocistitis neonatal aguda.

	Número de pacientes	%
Antibioticoterapia
Penicilina + gentamicina	4	66,6
Unasyn	1	16,6
Amoxicilina + unasyn + gentamicina	1	16,6
Gentamicina (colirio)	6	100,0
Uso de inmunoglobulina
1 dosis inicial	1	16,6
5 dosis (esquema completo)	1	16,6
Otros procederes
Termoterapia	6	100,0
Masajes	4	66,6
Incisión y drenaje	2	33,3

Fuente: Planilla de recolección de datos.

En cuanto al uso de inmunoglobulina en los pacientes afectados por dacriocistitis aguda, nada se reporta en la literatura; sin embargo, nosotros la empleamos en dos pacientes aquejados de severa repercusión sistémica (33,2 %), y se apreciaron excelentes resultados en su evolución.

Para completar los propósitos de nuestro tratamiento, fue necesario utilizar otros procederes que ayudaran al control de la inflamación aguda y de la posible permeabilidad del conducto lagrimal obstruido, en este sentido predominó el uso de la termoterapia (100 % de los casos), seguido del masaje del saco lagrimal (66,6 % de ellos). En ninguno de los casos realizamos en esta fase aguda, exploración, sondaje, ni instilación del conducto, lo cual coincide con los criterios emitidos por otros autores,4,7,11,12,24-26 que manifiestan lo aconsejable del tratamiento conservador mediante antibióticoterapia por vía parenteral y en instilaciones del ojo y la nariz del lado afectado, mientras se aplican tratamientos coadyuvantes tales como, compresas calientes y masajes frecuentes al saco lagrimal a nivel de la raíz nasal para facilitar su vaciamiento y la posible permeabilidad del conducto lacrimonasal. Se reportó una eficacia entre 90 y 9 % de todos los casos tratados por su empleo esta terapia; en varios de ellos, solo bastó ese tratamiento para lograr la curación (tabla 5).

Solo se recurrió a la exploración, dilatación, sondaje e instilación del conducto, en aquellos casos donde no se advertía mejoría después de varios días de tratamiento y de haberse controlado la fase aguda del proceso. Este proceder debe realizarse con mucho cuidado para evitar lesiones en la pared -atendiendo a que el conducto del niño recién nacido es más corto-; debe emplearse poca fuerza durante la maniobra. (En la mayoría de los casos congénitos se obtuvo la curación.). 11

Steinkogler FJ27 reporta que no siempre es eficaz este tratamiento en la obstrucción del conducto lagrimal en edades pediátricas tempranas, después de haberse sufrido un cuadro de dacriocistitis aguda, por su alta incidencia en la creación de falsos conductos o de cicatrices causadas por daño al revestimiento mucoso del conducto nasolagrimal. Por consiguiente el tratamiento de la obstrucción del conducto lagrimal en niños, está encaminado a eliminar la causa de dacriocistitis, y debe realizarse con gran precisión -si fuera posible mediante intubación de silicona del sistema lagrimal- antes del control de los microorganismos causantes de la infección, pues en la obstrucción del orificio del canalículo común, o cuando existen obstrucciones mayores del saco lagrimal, el método de sondaje e instilación es insuficiente; entonces, es necesario recurrir a procedimientos quirúrgicos oftalmológicos (dacriocistentomía), para desviar la lágrima desde el saco conjuntival hacia la nariz, aunque en la mayoría de los casos solo basta con destechar el orificio congénito cerrado para resolver el problema.11

En nuestro estudio fue necesario realizar incisión y drenaje en 2 pacientes (33,3 %), que después de padecer dacriocistitis aguda, sufrieron de abscesos periorbitarios. Estos resultados no coinciden con los de Fanaroff AA, Martín RJ, Mertkatz IR,2 ni con Schaffer Alexander J, Avery Mary E3 que reportan que la incisión y el drenaje en estos casos es muy raro; no obstante, sí coincidimos con ellos en que debe realizarse cultivo y antibiograma de cualquier secreción purulenta obtenida para identificación de los microorganismos causales y comenzar antibioticoterapia específica (tabla 5).

Las complicaciones se comportaron de la siguiente manera: en 4 de los RN estudiados (66,6 %) se presentó celulitis facial; el absceso periorbitario fue visto en 2 (33,3 %) y llegó en ambos casos hasta la fluctuación; 2 neonatos (33,3 %) presentaron fiebre elevada y uno obstrucción nasal (16,6 %). Estos resultados coinciden con los de otros autores, 2,3,5,26

Las patologías concurrentes encontradas en este estudio en relación con el cuadro agudo de la dacriocistitis fueron: piodermitis, conjuntivitis purulenta e infección respiratoria alta, con un niño afectado por cada una de ellas (16,6 % respectivamente).

La evolución en todos los RN fue satisfactoria (100 %), no tuvimos casos fallecidos, lo cual demuestra la correcta elección del tratamiento aplicado. Coincidimos entonces con todos los autores consultados, ya que estos no reportan tampoco ningún fallecimiento, a pesar de ser la dacriocistitis aguda en la edad neonatal, una patología muy seria.

La estancia o la estadía necesaria en la UCIN se comportó de la manera siguiente: 50 % de los niños solo necesitaron 3 días de ingreso y el resto estuvo 7 días. Consideramos que la evolución de todos nuestros pacientes fue satisfactoria, ya que los niños egresaron de UCIN con tratamiento médico (para el hogar), a fin de prevenir infecciones nosocomiales, por largas estadías intrahospitalarias. El servicio de Oftalmología continuó el seguimiento de todos los pacientes después del egreso para aplicarles tratamientos definitivos, tales como exploración, sondaje e instilación del conducto y de ser necesario cirugías. Nuestros criterios de tratamientos concuerdan con los criterios terapéuticos de todos los autores consultados.

Summary

Acute neonatal dacryocystitis

A retrospective longitudinal study of all neonates admitted to our Intensive Care Unit because they suffered from acute dacryocystitis was performed for 10 years (1996-2005). The results were as follows: incidence rate of 0,04 per 100 admissions; prevalence: 7-27d age groups (late sepsis), females with 66,6%; neonates born to term pregnancies and with good birthweight in 100%. Inaccurate etiology in 83,3 %. Treatment: antibiotic therapy (penicilline + gentamycin in 4 paients, 66,6%), (unasyn, one patient, 16,6 %), (amoxycillin + unasyn +gentamycin, 1 patient, 16.6 %). Use of human immunoglobulin in 2 patients. Complications: facial and periorbital cellulitis, 66,6%; periorbital abscess 33,3 %; fever (33,3 %) and nasal obstruction (16,6 %). Satisfactory recovery with ophtalmological follow-up after discharge from hospital in 100 % of cases.

Key words: acute dacryocystitis in newborn, lacrimal duct sepsis in neonatal age, facial cellulitis, periorbital abscess in neonate.

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Recibido: 10 de diciembre de 2006. Aprobado: 29 de diciembre de 2006.
Dra. Zoila del S. López Díaz. Hospital Pediátrico Universitario “William Soler”. E-mail: [e-mail]

1Especialista de I Grado en Cirugía Maxilo facial. Jefa de Servicio.
2Especialista de I Grado en Pediatría.