Hospital Clínicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

Estudio prospectivo de trasplante conjuntival con células límbicas o sin ellas, en el pterigium primario

Belmary Aragonés Cruz1

Resumen

Introducción: El pterigium, a pesar de constituir una de las afecciones oftalmológicas más descritas desde tiempos remotos, sigue constituyendo un problema en la práctica oftalmológica por su elevada frecuencia de recidiva. Comparar la técnica de trasplante conjuntival autólogo con células límbicas o sin ellas, en cuanto a sus resultados, fue el propósito fundamental de esta investigación.  

Métodos: Se realizó un ensayo clínico controlado prospectivo con n=100 pacientes portadores de pterigium primario. Se conformó 2 grupos: grupo 1, los trasplantes conjuntivales con células límbicas, y el grupo 2 sin células límbicas. Se comparó el comportamiento de las dos técnicas quirúrgicas realizadas, a partir de sus resultados. El seguimiento fue de 6 meses ± 1 mes.

Resultados : La localización del pterigium fue de 91 % interno o nasal y binocular de 58 %. La agudeza visual mejoró en 60 % de los casos. La recidiva fue de 2 % para el grupo 1 y de 6 % para el grupo 2.  

Conclusiones: Los resultados de ambas técnicas quirúrgicas pueden evaluarse como satisfactorios (77 %), teniendo en cuenta las variaciones del astigmatismo corneal, y las complicaciones posoperatorias, incluyendo las recidivas. 

Palabras clave: Trasplante conjuntival, trasplante autólogo, trasplante de células límbicas, recidiva.

El pterigión o pterigium es una palabra derivada del griego Pteros, que significa alas; esta entidad se identifica con ese concepto aporque adopta la forma de las alas de los insectos. Popularmente se conoce como “carnosidad”.

Por su apariencia antiestética y su naturaleza progresiva, que es fácilmente visible, el pterigium es una de las más antiguas afecciones oculares descritas. Desde tiempos remotos los más famosos médicos ya lo conocían y se interesaban por él, y hacían descripciones precisas de sus diversas formas. Los estudios iniciales realizados por el médico hindú Susruta, considerado como el primer cirujano oftalmólogo, datan de mil años a.C. Describió con precisión el pterigium, su tratamiento, así como lo fácil que recidivaba.

Hipócrates (469 a.C) sugirió el tratamiento con zinc, cobre, hierro, bilis, orina y leche materna. Celso (50 d.C) y Galeno (131 d.C) trataron el pterigium con soluciones de vino blanco, vinagre, azúcar así como su pinzamiento y exéresis.1-3

La etiología es desconocida hasta nuestros días; aunque se han sugerido teorías que demuestran su causa multifactorial. Su aparición se relaciona frecuentemente con la exposición a factores irritantes tanto físicos (viento, calor, radiaciones, polvo) como químicos; algunos autores lo relacionan con algunas profesiones como: labradores, albañiles, marineros, choferes, etc. Actualmente se le da cierta importancia a los antecedentes inmunoalérgicos. Su incidencia y recidiva es mayor en países tropicales, por lo cual se tienen en cuenta los factores climáticos. Muchos autores plantean que el pterigium puede agravarse por microtraumas, procesos inflamatorios crónicos, la exposición a la luz y la reflexión desnaturaliza las proteínas-posiblemente en la membrana de Bowman y en el estroma superficial. Todo esto provoca alteraciones visuales, no solo por la invasión de la curvatura corneal que perturba su transparencia en el nivel del área pupilar, sino también, por el astigmatismo irregular que produce, lo cual ocasiona además irritación conjuntival, molestias oculares y deformidades antiestéticas en el ojo.4-6

Múltiples han sido los intentos terapéuticos ensayados sin que se haya alcanzado un éxito definitivo en el tratamiento del pterigium . Esta es una afección de tratamiento netamente quirúrgico, y en el camino por el logro de la perfección necesaria han surgido innumerables técnicas que se emplean de acuerdo con la particularidad de cada paciente o del cirujano. A pesar de estos y de que estamos ubicados en inicios del siglo XXI, con el enorme desarrollo científico-técnico alcanzado en los últimos años y con los adelantos en cirugía ocular, que hace apenas unas décadas parecían solo ficción, resulta desalentador que el pterigium siga constituyendo un problema objetivo en la práctica oftalmológica, con una frecuencia de recidiva entre 40 y 80 % con las técnicas quirúrgicas convencionales.7-11

La autoplastia conjuntival es un proceder descrito desde 1872 por Arlt y ha pasado por distintas etapas de uso y desuso. Es una técnica, factible de realizar en nuestro medio. Estudios realizados en Cuba han arrojado una disminución de la recidiva a niveles de entre 4,9 y 6 % de los casos. La American Academy of Ophthalmology sitúa este parámetro en 5 %.12-14

Constituyen propósitos de este estudio: comparar los resultados obtenidos a partir del trasplante conjuntival autólogo de conjuntiva realizado con células límbicas o sin ellas, en el pterigium primario; evaluar esos resultados atendiendo a la relación existente entre el tratamiento y el grado de pterigium, ambas técnicas en cuanto a agudeza visual, astigmatismo (preoperatorio y posoperatorio), y las complicaciones más frecuentes durante el acto quirúrgico y posterior a él; y conocer el porcentaje de recidiva para cada grupo.

Métodos

Universo

Todos los pacientes con pterigium primario que fueron operados de forma ambulatoria en el período comprendido entre abril de 2005 y abril de 2006, que cumplían los criterios de inclusión y exclusión planteados. En la historia clínica se reflejó el seguimiento de los pacientes que fue durante ± 6 meses.

Muestra

Se incluyeron en el estudio 100 ojos asignados aleatoriamente, 50 a cada grupo.

Grupos paralelos: Un grupo 1 con transplante conjuntival con células límbicas y un grupo 2 con transplante conjuntival sin ellas.

Criterios de inclusión: Todos los pacientes con pterigium primario que acudieron a consulta, mayores de 15 años, sin distinción de sexo, raza, procedencia u ocupación.

Criterios de exclusión: Pacientes menores de 15 años, pterigium recidivante de cualquier grado.

Todos los ojos fueron tratados antes de la cirugía con prednisolona colirio durante al menos una semana.

Diseño general de la investigación

Estudio experimental (ensayo clínico controlado).

Procedimiento realizado

1. Técnica de autoplastia conjuntival con células límbicas:

• Queratectomía corneal comenzando de 1 a 2 mm previo a la cabeza del pterigium. Extirpación de la cabeza de este y de parte del cuerpo. Disección y extracción del estroma conjuntival y tenon hasta la inserción del músculo recto interno para dejar la conjuntiva limpia sobre la esclera.
• Limpieza exhaustiva del área escleral con escarificador.
• Inyección subepitelial de anestésico para crear un plano de disección en el cuadrante temporal superior.
• Obtención del injerto libre conjuntival del tamaño deseado para cubrir la porción del pterigium extirpado, con precaución de no tomar células límbicas.
• Sutura del injerto libre conjuntival con seda virgen 8-0 punto suelto, que se afronta con el tejido disecado en la zona de la esclera.

(En todos se utilizará microscopio quirúrgico con gran magnificación.)

2. Técnica de autoplastia conjuntival sin células límbicas:

• Queratectomía corneal comenzando de 1 a 2 mm previo a la cabeza del pterigium . Extirpación de la cabeza de este y parte del cuerpo. Disección y extracción del estroma conjuntival y tenon hasta la inserción del músculo recto interno para dejar la conjuntiva limpia sobre la esclera.
• Limpieza exhaustiva del área escleral con escarificador.
• Inyección subepitelial de anestésico para crear un plano de disección en el cuadrante inferior, a 3 o 4 mm del limbo para evitar tomar células límbicas.
• Obtención del injerto libre conjuntival del tamaño deseado para cubrir la porción del pterigium extirpado, con precaución de tomar células límbicas.
• Sutura del injerto libre conjuntival con seda virgen 8-0 punto suelto, que se afronta con el tejido disecado en la zona cruenta.

Resultados

En relación con las características clínicas generales de los pacientes escogidos para nuestra investigación obtuvimos los siguientes resultados:

De un total de 100 pacientes encuestados, 36 pertenecían al sexo femenino (36,0 %) y 64 al sexo masculino (64,0 %). La edad oscilaba entre 25 y 55 años. En el grupo comprendido entre 35 y 45 años se encontró la mayor cantidad de casos, 46 pacientes (46 %).

Tabla 1. Distribución de la muestra por sexo y grupos

Sexo	Masculino		Femenino		Total
	Número	%	Número	%	Número
Grupo 1	37	74	13	26	50
Grupo 2	27	54	23	46	50
Total	64	64	36	36	100

Así, atendiendo a las categorías ocupacionales 90 % de los pacientes en nuestro estudio eran trabajadores. El total de pacientes estudiados fueron sintomáticos; manifestaban inflamación y/o trastornos refractivos.

La localización del pterigium fue predominantemente interno o nasal (91 %) y se clasificó como temporales 9 %. También comprobamos que fue más frecuente la localización binocular del pterigium, encontrada en 58 (58 %); pero no tenían igual grado de desarrollo o de avance en la córnea. Se presentó la afección en un solo ojo (42 %).

En cuanto al grado de pterigium se operaron 4 con grado1 (4 %), 60 con grado 2 (60 %), 24 con grado 3 (24 %) y 12 con grado 4 (12 %). Fue significativo que todos los pterigium grado 1 tuvieron recidiva, independientemente de la técnica quirúrgica empleada.

A partir del análisis preoperatorio realizado para establecer el comportamiento del astigmatismo en el total de ojos operados (100 ojos), se encontró al realizar la refracción que en 63 % existía algún astigmatismo, y que 37 % de los pacientes no tenían defecto refractivo o era de carácter esférico.

Luego de aplicado el tratamiento quirúrgico a los pacientes y después de 3 meses se evaluó cómo se comportaba su agudeza visual: se apreció una mejoría en al menos una línea de la cartilla de Snellen en 60 % de ellos, sin modificación en 38 % y hubo un empeoramiento en 2 %.

En cuanto a la recidiva en el grupo de autoplastia conjuntival con células límbicas fue de 2 % (grupo 1) y de 6 % en el grupo sin células límbicas (grupo 2).

Tabla 2. Análisis de defectos refractivos preoperaorios

Astigmatismo	Grupo 1	Grupo 2
No	21	16
Sí	29	34
Total	50	50
Error esférico	Grupo 1	Grupo 2
No	6	4
Miopía	10	8
Hipermetropía	5	4

Tabla 3. Agudeza visual. Resultados posoperatorios

Agudeza visual (posoperatoria)	Pacientes	%
Mejoría	60	60
Sin modificación	38	38
Empeoramiento	2	2
Total	100	100

En cuanto a la existencia de otras complicaciones relacionadas con la aplicación de la técnica quirúrgica o con la evolución posterior, solo encontramos en el grupo de la autoplastia con células límbicas un caso de conjuntivitis bacteriana (2 %) y otro con dehiscencia de sutura que además recidivó (2 %). Las hemorragias transoperatorias fueron yuguladas sin necesidad de diatermia. Hubo un paciente que presentó elevación de la presión intraocular y se resolvió con la suspensión de la prednisolona tópica que se sustituyó por antiinflamatorios no esteroideos como el voltarén tópico (no fue necesario el uso de hipotensores oculares).

Tabla 4. Complicaciones posopereatorias

Complicaciones	Grupo 1	Grupo 2
Granuloma incisional	-	2 (4 %)
Ruptura precoz de sutura	1	-
Conjuntivitis	1	-
Elevación de la PIO	1	-
Hematoma subinjerto	-	1

En el grupo al cual se le aplicó la autoplastia conjuntival sin células límbicas encontramos 2 casos con granuloma posquirúrgico (4%), los cuales recidivaron posteriormente. Hubo un caso de alergia medicamentosa y otro de hematoma por debajo del trasplante conjuntival que fue necesario evacuar, (2 %) respectivamente.

Tabla 5. Complicaciones posopereatorias

Recidivas	Grupo 1		Grupo 2
Ausentes	49	98 %	47	94 %
Presentes	1	2 %	3	6 %
Total	50	100 %	50	100%

En la tabla 6 se muestra que de los 100 casos a los cuales se les realizó indistintamente cada técnica, 77 % evolucionaron satisfactoriamente, 23%) medianamente satisfactorio y 4 % no satisfactorio. Esta clasificación se realizó teniendo en cuenta las variaciones del astigmatismo corneal, así como las demás complicaciones posoperatorias, incluso la recidiva.

Tabla 6. Resultados obtenidos con cada técnica quirúrgica realizada

Resultados	Autoplastia conjuntival con células límbicas
	Número	%	Número	%
Satisfactorio	40	80	33	66
Medianamente satisfactorio	9	18	14	28
No satisfactorio	1	2	3	6
Total	50	100	50	100

Discusión

Existen varias teorías sobre la patogenia de la etiología precisa del pterigium , las cuales no han sido demostradas. Una teoría sustentada varios estudios alude a que existe una anormalidad lagrimal que causa resequedad local de la córnea y conjuntiva. Los que apoyan esta teoría apuntan a que la distribución del pterigium aparece en climas calientes y secos, pero estos mismos argumentos apoyan que la radiación ultravioleta es el mayor factor de predisposición en el pterigium primario, aunque su papel queda menos claro y no tiene relación con el recidivante.15,18

La exposición excesiva a los rayos ultravioleta produce degeneración de la membrana de Bowman y de la superficie estromal lo cual favorece la aparición de neovascularización de la córnea.

Fisiología de la córnea

El epitelio corneal es una multicapa celular que cubre la superficie anterior de la córnea, el cual sirve para proteger el interior corneal del ingreso de agentes externos. Habitualmente existe un recambio natural de células epiteliales, en el cual, las células superficiales son desprendidas de la superficie epitelial y reemplazadas por aquéllas que están por debajo.19-22

En este recambio las células epiteliales basales migran hacia el interior desde la periferia y rellenan la población de células epiteliales de la córnea más profunda. Para que este sistema se perpetúe es necesario un constante suministro de células epiteliales corneales. Se cree, que la fuente son las células stem epiteliales corneales, las cuales residen mayormente en la palizada de Vogt, en la región epitelial limbal.

En ausencia de células limbales, las células epiteliales de la conjuntiva tienden a migrar al interior cubriendo la superficie corneal, deteriorando así la salud ocular. Esto es debido a que el epitelio corneal y el epitelio conjuntival están formados por dos líneas celulares fenotípicamente diferentes. Mientras las células epiteliales de la córnea forman una multicapa epitelio-mucosa, lisa y no queratinizada, las células epiteliales de la conjuntiva tienen un patrón totalmente diferente de queratinización. La “reepitelialización” de la superficie corneal por células conjuntivales queratinizadas produce, invariablemente inflamación crónica, defectos epiteliales persistentes, formación de escaras y neovascularización, que ocasiona defectos en la visión. La deficiencia de células stem epiteliales de la córnea puede tener su origen en la pérdida destructiva de las stem cell limbales como en la disfunción del estroma limbal. La destrucción de células stem limbales puede tener su origen en patologías hereditarias como la displasia epidermal o adquirida de múltiples causas. Diferentes patologías del estroma limbal pueden conducir también a la deficiencia de stem cells. Estas lesiones a su vez, pueden tener causas genéticas como aniridia y queratitis asociadas a múltiples deficiencias del sistema endocrino. La queratitis ulcerativa periférica (úlcera de Mooren's), queratopatía neutrófica, pterigium, limbitis crónica, toxicidad por drogas y radiación, son algunas de las causas adquiridas que pueden producir lesiones estromales.

Debido a los problemas que conlleva la insuficiencia de células stem epiteliales de la córnea en la región limbal, han sido descriptos procedimientos quirúrgicos donde claramente se trata de repoblar la superficie limbal con células stem funcionales. Esto puede ser obtenido por un trasplante de tejido epitelial limbal tanto del otro ojo sano del mismo paciente (autotrasplante) o de material de un donante (alotrasplante).

Con el objetivo de valorar la importancia de las células límbicas se realizó este estudio. Se observó que el trasplante autólogo de células límbicas recidivo en 1 caso (2 %) y sin células límbicas en 3 (6 %). Es importante analizar o tener en cuenta el factor error del cirujano en cuanto al trasplante conjuntival inferior -asociado en nuestro estudio al grupo 2, aunque podría asociarse a cualquiera de estas técnica-; se practica menos, lo cual conlleva una curva de aprendizaje más compleja, para el mayor desarrollo de habilidad quirúrgicas por parte del cirujano, y también más tiempo operatorio.

Se plantea que con más frecuencia las recidivas aparecen después de transcurridos 4 o 6 meses de realizada la cirugía. Basándonos en la literatura revisada utilizamos la aplicación de prednisolona tópica entre 7 y 15 días antes y después de la cirugía; ya que se ha demostrado que la aplicación de los, esteroides previene la progresión y la recidiva del pterigium.

Algunos pterigium parecen ser más agresivos y recurren más dramáticamente después de la estimulación quirúrgica, se presume que quizás exista una aceleración de la proliferación fibroblástica que haya sido estimulada por el trauma quirúrgico; también podría ser importante una alteración de la topografía corneal periférica, a partir de la cual se creara un defecto acuoso, una irritación crónica que indujera la recurrencia.

En 1985, Keyon y otros autores, refieren que el uso del autoinjerto de conjuntiva en el tratamiento quirúrgico del pterigium, posee una recurrencia de 5,3 %, otros autores utilizando la misma técnica han obtenido 21 % de recurrencia; sin embargo, esta técnica es una de las que reporta la literatura con mejores resultados, más si se compara con la simple esclera desnuda donde pueden evidenciarse porcentajes de recurrencia que varían entre 24 y 89 %.23,24

De acuerdo con el British Journal of Ophthalmology (2000), el injerto de membrana amniótica fue tan efectivo como el autoinjerto conjuntival en la prevención de la recurrencia del pterigium.25,26

Luego de 6 meses de seguimiento, en el Departamento de Oftalmología del Hospital “Chang Gung Memorial de Taoyuan” (Taiwán), se manifestaron 3 recurrencias en el de autoinjerto (5,4 %).

Las características clínicas generales de los pacientes que constituyeron la muestra de este estudio (edad, sexo, posibles causas, sintomatología, localización, etc.), fueron las comunes a este tipo de patología, según la literatura revisada. Como se demostró al analizar los resultados.

Al comparar el comportamiento del astigmatismo total luego de la cirugía, y después de transcurridos 3 y 6 meses, el mayor número de casos en ambos tipos de cirugía tuvo tendencia a mantenerse igual o a disminuir (98 %), aunque aumentó o apareció en un porcentaje menor de pacientes (2 %). No se encontró diferencias significativas entre los dos grupos estudiados.

En cuanto a la comparación entre la aparición o no de complicaciones posoperatorias en la autoplastia conjuntival con células límbicas o sin ellas, obtuvimos ± igual número de según la técnica quirúrgica aplicada, demostramos que en los casos que se les aplicó complicaciones.

Los resultados obtenidos en nuestro trabajo oscilan entre 2 % y 6 % de recidiva en los primeros 6 meses. Con respecto al momento de la recurrencia existen trabajos publicados por otros autores que revelan que esto ocurre entre el 6 mes ± 1 mes, lo cual coincide esto con nuestro estudio.

Conclusiones

1. La autoplasia conjuntival es un procedimiento eficaz ya que reduce la recurrencia del pterigium primario entre 2 y 6 %. Es muy importante la eliminación del tejido subepitelial conjuntival y el recubrimiento de la zona cicatrizal con conjuntiva sana.
2. El resultado estético del segmento anterior es apreciable en poco tiempo.

Recomendaciones

Por todo lo expuesto se recomienda realizar estudios a largo plazo, multicéntricos, aleatorizado, que permitan establecer y conocer el tratamiento ideal para de alguna forma disminuir la recurrencia de pterigium en nuestro medio.

Summary

Prospective study of conjunctival transplantation in primary pterigium with or without limbal cells

Introduction: In spite of being one of the most described eye illnesses, pterigium continues to be an ophtalmological problem because of its high recurrent frequency. The main objective of this research work was to compare the conjunctival autograft transplantation with or without limbal cells in terms of its results.

Methods: A prospective controlled clinical assay of 10 patients suffering primary pterigium was performed. Two groups were made up: group 1 with conjunctival transplantation with limbal cells and group 2 with conjunctival transplants wihout limbal cells. The results of the two surgical techniques were compared. Follow-up period was 6 months ± 1 month.

Results: The location of pterigium was internal or nasal in 91% of cases and in both eyes in 58 %. Visual acuity improved in 60 % of cases. Recurrence was seen in 2 % of cases in group 1 and in 6 % in group 2.

Conclussions: The results of both surgical techniques may be considered as satisfactory (77 %), taking into account the variations of corneal astigmatism, postoperative complications and recurrence.

Key words: Conjunctival graft, autograft, autograft with limbics cells, recurrence.

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Recibido: 2 de diciembre de 20006. Aprobado: 10 de enero de 2007.
Dra. Belmary Aragonés Cruz. Hospital Clínicoqurúrgico ”Hermanos Ameijeiras”.San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, La Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10300. E-mail: [e-mail]

1Doctora en Medicina. Especialista de I Grado en Oftalmología.