Temas de revisión

Facultad de Oftalmología FOCSA

Factores de riesgos asociados a retinopatía diabética

Julio César Molina Martín,1 Yaimara Hernández Silva1 y Luis Alberto Molina Martín2

Resumen

La retinopatía diabética continúa siendo una de las causas de ceguera más frecuentes en el mundo. Es por eso que decidimos realizar una amplia revisión acerca de los factores de riesgos más importantes relacionados con ella, con el objetivo de actualizar los conocimientos existentes sobre este tema. En el trabajo se recoge que el tiempo de duración de la diabetes mellitus constituye el factor de riesgo más importante para desencadenar y desarrollar la retinopatía diabética. También se han descrito otros factores de gran significación: el control metabólico de la glicemia, las cifras de tensión arterial, los niveles de lípidos en sangre, la presencia de microalbuminuria y nefropatía, el tipo de tratamiento usado, entre otros. En la revisión se evidencia que con un estricto control y seguimiento de estos factores de riesgos, ayudaremos a prevenir o atenuar en gran medida la aparición y posterior desarrollo de es este tipo de retinopatía.

Palabras clave: Factores de riesgos, retinopatía diabética, diabetes mellitus.

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica de etiología múltiple caracterizada por hiperglicemia con trastornos del metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas, que se acompaña evolutivamente de complicaciones neurológicas y vasculares específicas o microangiopáticas e inespecíficas o macroangiopáticas. Todos los estudios epidemiológicos realizados en los últimos años relacionados con la prevalencia de la DM demuestran un importante incremento de la misma a nivel mundial. Se estima que en el año 2010 existirán 200 millones de diabéticos en nuestro planeta.1 Entre las alteraciones microvasculares producidas por esta patología se encuentran: nefropatías, neuropatías y retinopatía diabética (RD).

La retinopatía diabética actualmente constituye un grave problema en la salud pública mundial con un elevado índice de morbimortalidad, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo; es una complicación común en pacientes que sufren la DM y a pesar de la disponibilidad de diversos tratamientos sigue siendo la causa principal de pérdida de visión entre ellos.2 Casi la mitad de las personas con el diagnóstico de diabetes mellitus tienen algún grado de retinopatía diabética. Inicialmente, la mayoría de los pacientes con RD experimentan solamente pequeños trastornos de visión, pero la condición puede empeorar y amenazar hasta con la pérdida de esta. La posibilidad de que un paciente desarrolle una ceguera producida por este tipo de retinopatía es realmente evidente, pero con el diagnóstico precoz, el control de los factores de riesgos y un tratamiento oportuno, la posibilidad de pérdida severa de visión de estos pacientes se reduce en gran medida.

Se considera la RD como la causa más importante de casos nuevos de ceguera en EE.UU. en pacientes de edades comprendidas entre 20 y 74 años. En los países occidentales en vías de desarrollo, al menos 12 % de los casos de ceguera se deben a ella. En Cuba se han realizado varios estudios que demuestran la prevalencia de esta enfermedad en un gran porcentaje de los pacientes estudiados.3,4

Esta complicación tan frecuente de la DM está asociada a factores de riesgos que contribuyen a la aparición o al posterior desarrollo de esta. Por su importancia y por el hecho de que un gran número de estos factores se pueden eliminar o atenuar y de esta forma evitar o retardar la aparición de la RD hemos decidido realizar una revisión con el objetivo de actualizar los conocimientos existentes sobre este tema.

Actualización

Se conocen actualmente diversos factores de riesgos asociados a la RD : tiempo de evolución de la DM , cifras detensión arterial, cifras de glicemias y hemoglobina glicosilada (Hba), presencia de microalbuminuria y nefropatía diabética, mal control de la propia retinopatía, obesidad, niveles elevados de lípidos en sangre, ateroesclerosis, tipo de DM y tratamiento con insulina, factores oculares, embarazo, entre otros. A continuación describiremos cada uno de ellos:

Edad, sexo y raza: Existen diversas publicaciones y estudios que plantean que ni la raza, la edad ni el sexo influyen en la producción directa de la retinopatía diabética. Ahora bien la edad de diagnóstico de la DM sí está relacionada con una mayor prevalencia de la RD, principalmente cuando se hace el diagnóstico a pacientes mayores de 40 años,5-8 aquí su acción se podría explicar porque en este grupo de pacientes el tiempo de evolución de la enfermedad es lógicamente mayor. En este acápite hay que resaltar la relación que puede existir entre la retinopatía diabética, la pubertad y la adolescencia. Relacionado con esto P. Romero y otros9 plantean que es raro encontrar alteraciones retinianas y que a partir de esta edad comienzan a producirse una series de cambios a nivel de retina que se cree que se produzcan por control metabólico difícil el aumento de las necesidades de insulina que se producen, menor control de pacientes adolescentes de sí mismos y modificaciones hormonales (aumento de la hormona de crecimiento y de la IGF- like( Insulin like growth factor), aumento de las hormonas sexuales.9 Relacionado con el insulin-like growth (factor de crecimiento insulin-like), en particular el factor insulin-like–I (IGF-I), cuyos niveles se encuentran disminuidos en ambos formas de diabetes, se cree que esta reducción esté relacionada con el desarrollo de las complicaciones microvascular y macrovascular de esta enfermedad. Es por ello que muchos investigadores manifiestan que el tratamiento con IGF-I ligado a complejos proteicos pueden mostrar mejorías en el control metabólico en conjunto con la insulina, y que en un futuro podrá ser utilizado fundamentalmente para prevenir las complicaciones de la DM.10

Tiempo de evolución: El tiempo de evolución de la DM es el factor de riesgo más importante en el desarrollo de la RD;5,6 o sea, a mayor tiempo de duración de la enfermedad, mayor es la prevalencia de la retinopatía. Hay que aclarar que cuando se habla de tiempo de evolución se hace partiendo de la fecha exacta dapariciónde la enfermedad, pues se conoce que por ejemplo, en la diabetes mellitus tipo 2 el diagnóstico generalmente se realiza unos años después del comienzo de la enfermedad y se ha encontrado hasta 20 % de pacientes con RD en el momento del diagnóstico.9 Licea y otros en su estudio de frecuencia y características clínicas de la retinopatía diabética en un grupo de personas con DM tipo 2 de diagnóstico reciente, observaron que de las 110 personas estudiadas, 8 (7 %) presentaron algún tipo de RD (7 con RD no proliferativa y 1 con RD proliferativa).3 Este hecho no ocurre en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 pues en ellos la RD generalmente no existe en el momento del diagnóstico. En este tipo de paciente la retinopatía aparece casi siempre después de los 10 años de evolución y a partir de los 15 años la prevalencia de RD es similar en ambos tipos. Fernández y otros realizaron un estudio transversal de 542 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en el que se evidencia que 32,7 % de ellos mostraron algún tipo de retinopatía en el momento del estudio.11 en relación con este tema Sigler y otros realizaron una investigación descriptiva en 779 pacientes diabéticos del municipio Morón en el período comprendido entre enero y junio de 1993; en esta investigación se observó que con un tiempo de evolución de 10 años o menos solamente el 6,2 % de pacientes con DM tipo 1 y 10,2 % de los pacientes tipo 2 presentaban algún tipo de retinopatía diabética.12 En este mismo estudio se evidenció que 75,8 % de los pacientes con DM tipo 1 que llevaban más de 10 años de evolución de la enfermedad presentaban algún tipo de retinopatía y los del tipo 2 la presentaron en un 36,9 %.12 Esteban y otros realizaron un estudio en la z ona norte de Granada, España, en el cual se incluyó 469 pacientes diabéticos que tenían más de 10 años de evolución de la enfermedad, donde encontraron que 73,3 % presentaban retinopatía diabética , que arribó a 92 % cuando el tiempo de evolución de la enfermedad alcanzó 20 años o más.13 Robin J. Tapp y otros14 realizaron un estudio sobre la prevalencia de los factores de riesgo relacionados con la retinopatía diabética en la población australiana con una muestra de 11 247 pacientes. En esta investigación la prevalencia de la retinopatía se incrementó en 9 % cuando los pacientes llevaban de 0 a 4 años de evolución de la enfermedad, en 33,3 % cuando presentaron de 10 a 19 años de evolución y en 57,1 % en los pacientes que tenían 20 años o más de evolución de la enfermedad. Muchos autores plantean que la duración de la DM es probablemente el predictor más consistente para el desarrollo y progresión de esta complicación microvascular.15-20

Tipo de diabetes mellitus y tratamiento con insulina:Varias publicaciones coinciden que no existen diferencias significativas con respecto a la prevalencia entre la RD en pacientes con DM tipo 1 y pacientes con DM tipo 2, sin embargo sí existe una diferencia en los pacientes que son tratados con insulina y los que no son tratados con ella. Se han recogido datos superiores de RD en pacientes con DM tipo 2 tratados con insulina.5,21 Klein y otros explican este fenómeno planteando que este grupo de pacientes son los de peor control metabólico y que las cifras elevadas de glicemia son las responsables de ese daño y no el tratamiento con insulina.7 Un estudio realizado a pacientes con DM tipo 1 tratados con insulina de forma intensiva evidenció un empeoramiento transitorio de la RD en los pacientes que ya la padecían y la aparición de esta en 10 % de los casos.22

Cifras de glicemias y de Hba:El control glicémico tiene una estrecha relación con la incidencia de complicaciones por la diabetes incluyendo por supuesto a la RD , como lo demuestran varios estudios realizados.23,24 El UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDSG) demostró que el control intensivo de cifras elevadas de glicemia con sulfonilureas o insulina reduce el riesgo del desarrollo y progresión de complicaciones microangiopáticas en diabéticos tipo 2.25 Las cifras elevadas de glucosa en sangre constituyen un factor fundamental en el desencadenamiento de la retinopatía diabética porque contribuye a lesionar directamente la membrana basal de los vasos de la microcirculación provocando la aparición de la muy conocida microangiopatía diabética. Otra forma de lesionar los pequeños vasos es a través de la glicosilación no enzimática con la formación de los cuerpos de Amadori o la AGE-Proteínas (Advance glycosylations and products).9 Según Romero y otros, este proceso de glicosilación no enzimática constituye el elemento principal que provoca el engrosamiento de las membranas basales de los capilares, de las alteraciones a nivel del vítreo, y de la adhesividad de los leucocitos al endotelio de los capilares de la retina.9 Como se conoce desde algún tiempo, la hemoglobina glicosilada (Hba 1c) constituye el producto resultante de la glicosilación no enzimática más nombrado por muchos investigadores. Este producto garantiza la posibilidad de conocer el estado metabólico del paciente hasta 3 meses antes del momento en que se determinó la cifra de Hba 1c. Por su utilidad práctica, los valores de Hba 1c han sido usados como instrumento para medir el control glicémico en diversos estudios, 26 cifras elevadas de Hba 1c se relacionan con la presencia de RD, principalmente de tipo proliferativa.27 Goltein y otros9 demostraron en pacientes con cifras de Hba 1c superiores a 9 % la aparición de la RD al cabo de los 2 año s. Robin J .Tapp14 y otros en su estudio sobre la prevalencia de los factores de riesgo relacionados con la retinopatía diabética en la población australiana observaron que en pacientes que mostraron cifras de hemoglobina glicosilada (Hba 1c) menores de 5,6 % el incremento de la retinopatía fue de 8,5 % y en los pacientes que mostraron cifras de 7,3 % la aparición de la retinopatía fue de 29,1%. Diabetes control and complications trial (DCCT)22 y Kindomg prospective diabetes study (UKPDS)25 fueron estudios que demostraron una vez más que las cifras de glicemia constituyen un pilar fundamental en el desarrollo y posterior evolución de la retinopatía diabética.

Obesidad, lípidos, ateroesclerosis: Sigler A. y otros en su estudio sobre el análisis de algunas variables clínicas en relación con la retinopatía diabética,12 observaron que del total de obesos que se vieron afectados por retinopatía no proliferativa, 47,1% correspondían a los diabéticos tipo 1 y un 19,8% a los del tipo 2, aunque la retinopatía proliferativa solo se evidenció en 5,8 % y 0,6% de los pacientes diabéticos tipo 1 y 2 respectivamente.12 Relacionado con los niveles de lípidos en sangre, realmente diversos autores han investigado la posible relación entre los niveles de colesterol y el desarrollo de RD y estos no han encontrado una asociación clara.28-30 Sin embargo, un estudio realizado por Klein y otros evidenció una relación entre la aparición de exudados duros con cifras elevadas de colesterol LDL y lipoproteína A.31 Por otra parte otro estudio relacionado con los niveles de lipoproteína A hecho por Ergün UG y otros32 en pacientes con DM tipo 2 mostró que no existía ninguna relación entre los niveles séricos de lipoproteína A y la presencia de RD. Con respecto a los triglicéridos, en el estudio de EURODIAB33 se evidenció una relación entre la aparición de RD y los niveles elevados de estos. Cundiff y Nigg en su investigación sobre los factores dietéticos relacionados con la RD demostraron que el consumo excesivo de ácidos grasos en la dieta favorece su progresión.34 Otros autores también manifiestan que la obesidad y los niveles elevados de colesterol y triglicéridos en sangre ayudan a la aparición y desarrollo de la RD.17 35 En cuanto a la ateroesclerosis se plantea que la ateroesclerosis de la arteria carótida interna y de la arteria oftálmica con su respectivas estenosis producen por sí mismas hipoxia tisular e isquemia a nivel de la retina lo que favorece la aparición de la RD. Con respecto a esta asociación se han publicado varios estudios.31,36

Cifras de tensión arterial: En estos pacientes el control de la HTA es tan importantecomo el control metabólico para prevenir el desarrollo y progresión dela RD.28,37 Licea y otros en su estudio de frecuencia y características clínicas de la retinopatía diabética en un grupo de pacientes con DM tipo 2 de diagnóstico reciente observaron que las cifras de tensión arterial tanto sistólicas como diastólicas fueron significativamente superiores en los pacientes diabéticos con retinopatía en relación con los diabéticos que no la presentaban.3 Esto reafirma que la hipertensión arterial constituye un importante factor de riesgo en la progresión de la RD. Este elemento ha sido reportado también por varios autores.3,38,39,17, 40-42

 Presencia de microalbuminuria y nefropatía diabética: Hace algún tiempo se conoce que la microalbuminuria constituye un factor de riesgo de RD.43,44 En distintos estudios realizados se han confirmado que los niveles elevados de excreción urinaria de albúmina (EUA) se asocian a la presencia de RD.43,45-47,16,48 La relación existente entre la RD y la nefropatía diabética ha sido motivo de estudio por diversos investigadores y se ha evidenciado cierta asociación entre la RD grave y la neuropatía.49 También se ha planteado que la presencia de RD no es un factor desencadenante de la nefropatía diabética.50 La microalbuminuria que aparece en los pacientes con DM tipo 1 se considera una expresión previa a la aparición de la nefropatía. Esto no ha podido ser comprobado en los pacientes con DM tipo 2. Klein y otros plantean que la presencia de microalbuminuria y RD pude deberse a la presencia de hipertensión arterial.30 Los diabéticos tipo 1 con microalbuminuria tienen tres veces más probabilidades de sufrir la RD proliferativa.

Factores oculares: Se ha observado que la aparición de otras enfermedades oculares en pacientes con diabetes mellitus disminuye la prevalencia de la RD en ellos. Dentro de estas enfermedades se encuentran: glaucoma crónico de ángulo abierto, atrofia del nervio óptico, retinosis pigmentaria, oclusión de la arteria central de la retina, miopía superior a 5 dioptrías, atrofia corioretiniana extensa. Romero y otros plantean que estas enfermedades tienen en común que el ojo afectado precisa un menor aporte de oxígeno y por tanto esto pudiera tener cierto efecto protector.9

Hábitos tóxicos: EL consumo de alcohol se ha relacionado con una disminución de RD en pacientes con DM tipo1. Moss y otros manifiestan que el mecanismo de acción probablemente se produzca por aumento de los niveles séricos de colesterol HDL, disminución de la agregabilidad plaquetaria y disminución de los niveles séricos de fibrinógeno.51 En relación con el consumo de tabaco se conoce que el mismo produce hipoxia tisular y aumento de la agregabilidad plaquetaria pero un estudio realizado por Moss y otros no evidenciaron una relación significativa con el desarrollo de la RD.52

Embarazo: Muchos autores han planteado que el embarazo constituye un factor de riesgo para desencadenar retinopatía en pacientes diabéticas, sin embargo Verrier- Minie O y otros realizaron un estudio en 793 mujeres diabéticas embarazadas donde se concluyó que el embarazo no parece ser un factor de riesgo para la progresión a largo plazo de cualquier complicación a nivel microvascular.53 Wender-Ozegowska E y otros54 realizaron un estudio donde incluyeron 227 mujeres diabéticas embarazadas con un estricto control metabólico de la enfermedad a partir del cual se arribó a similares conclusiones que el estudio anterior. Por último hay que plantear que la variedad de DM gestacional no representa un riesgo para RD.

Control de la retinopatía: El control de la retinopatía es importante para evitar de esta forma su progresión.55 Nelson Crespo y otros encontraron que 81,2 % de los pacientes que mantuvieron un buen control de su enfermedad, incluidos en su estudio, no mostraron signos de retinopatía.16

Conclusiones

Desde las primeras publicaciones relacionadas sobre la importancia que poseen los factores de riesgo en el momento de la aparición y posterior desarrollo de la retinopatía diabética se conoce que el control metabólico de la glicemia constituye un pilar fundamental para prevenir la enfermedad, aunque se sabe que el principal factor predictor de esta alteración es la duración de la diabetes mellitus. Existen otros factores importantes también cuando se tiene en cuenta la posible aparición de esta retinopatía: las cifras elevadas de la tensión arterial, la presencia de nefropatía diabética, las alteraciones de los lípidos, ateroesclerosis, entre otras. Si se realiza un estricto control metabólico, de la tensión arterial, de la función renal, de los lípidos sanguíneos, un correcto seguimiento de los pacientes diabéticos entre otras medidas de prevención, que incluyan también el promover modos y estilos de vida saludables, se contribuiría en gran medida a prevenir o atenuar la ceguera resultante de esta enfermedad, y de esta forma a elevar la calidad de vida de nuestros pacientes, que es sin duda nuestra mejor conquista.

Summary

Risk factors associated to diabetic retinopathy

Diabetic retinopathy is one of the most frequent cause of blindness in the word, this is the reason why we decided to make an extensive review on the most important risk factors associated to this illness in order to update our knowledge on this topic. The duration of diabetes is the most important factor to develop diabetic retinopathy. Other factors of great significance such as metabolic control of glycemia, blood pressure levels, serum lipid levels, microalbuminuria, nephropathy, treatment type, among others, have also been described. This review evidenced that the strict control and follow-up of these risk factors will help to prevent or greatly reduce the occurence and further development of this type of retinopathy.

Key Words: Risk factors, diabetic retinopathy, diabetes mellitus, DR.

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Dr. Julio C. Molina Martín. Calle 10 de Octubre No.11 entre Sol y Luz, Reparto Luz, Holguín. CP 80100. E- mail: [e-mail]

1Residente de Primer año de Oftalmología.
2Especialista de I Grado en Neurología. Hospital Clínico quirúrgico¨Lucía Íñiguez Landín¨, Holguín.