Presentación de casos

Hospital General Provincial “Antonio Luaces Iraola”, Ciego de Ávila

Queratoplastia de alto riesgo: A propósito de un caso

Aldo A. Sigler Villanueva1

RESUMEN

Se informa de un paciente con catarata patológica y gran descemetocele en su ojo izquierdo producto de secuela de úlcera grave de la córnea, que sufre perforación corneal y al cual se le realiza un doble proceder quirúrgico, queratoplastia perforante y extracción extracapsular del cristalino, como medida “heroica” para salvar la integridad del globo ocular y conservar su agudeza visual. El tratamiento específico posoperatorio fue con corticoides e hipotensores oculares tópicos y sistémicos además de antibióticos locales. A pesar de ser una queratoplastia con muy alto riesgo, la córnea donante se mantiene transparente sin signos de rechazo y una visión de cuenta dedos a 3 m , después de un mes de operado.

Palabras clave. Queratoplastia de alto riesgo, descemetocele, extracción extracapsular del cristalino.

El rechazo inmunológico del transplante corneal tiene mayor probabilidad de ocurrir en ojos en condiciones desfavorables en los que la asociación de fenómenos inflamatorios hipertensivos e irritativos o neovascularizaciones corneales predisponen al alto riesgo del rechazo.1

La realización de la queratoplastia depende del desarrollo científico tecnológico y médico legal que permita obtener, procesar y conservar córneas con fines de transplantes. Los casos de queratopatía herpética y perforación corneal son de difícil manejo por recurrencia o desestructuración respectivamente.2

La queratoplastia penetrante es la forma más común de transplantes de tejidos sólidos con un éxito de 90 % en receptores con córneas avasculares o de bajo riesgo y con sólo inmunosupresión local. Sin embargo en queratoplastias de “alto riesgo” el rango de rechazo alcanza hasta 70 %.3

El transplante de órganos incluido el de córnea es a menudo el único método de tratamiento en casos de una irreversible destrucción del mismo.4

Se ha reportado la facoemulsificación, implantación de lente intraocular y queratoplastia en pacientes con alto riesgo en los que incluyen: quemaduras químicas de la córnea, perforación y en sepsis corneal severa.5

La queratoprotesis y el transplante de membrana amniótica se preconizan por algunos autores en casos de córneas de muy alto riesgo y perforaciones corneales como medida “heroica”.6-8

Se plantea que la determinación del HLA clase I y el almacenamiento de la córnea donante en medios de conservación mejora el pronóstico en los casos de alto riesgo y en el posoperatorio el uso de los corticosteroides y antibióticos tópicos, prednisolona oral, inmunosupresores sistémicos y ciclosporina (CsA) al 1 % son los de uso más común.9-14

Por último se informa que una variedad amplia de vectores son susceptibles para la transferencia de genes a la córnea donante lo que abre caminos promisorios en los transplantes corneales en un futuro no muy lejano.15

Nuestros servicios de oftalmología en la provincia no cuentan con un banco de ojos ,que en determinadas situaciones de urgencia nos pudiera brindar la ayuda para resolver una terapéutica extrema como es el caso de la queratoplastia de “alto riesgo” en córneas perforadas. Sin embargo tenemos a nuestra disposición varios tipos de instrumentales para estos casos con los que hemos intentado resolver estas verdaderas emergencias oftalmológicas en el momento en que se han presentado.

En la provincia de Ciego de Ávila se realizó durante la década pasada cuatro queratoplastias de alto riesgo en pacientes con úlceras corneales por pseudomona que presentaron perforación corneal, de ellos se logró preservar la integridad del globo ocular en tres, de los cuales dos implantes se opacificaron y uno obtuvo una agudeza visual de 0,5 sin cristales correctores, el cuarto paciente fue a la endoftalmitis.

Por la aparición en semanas recientes de un paciente afectado de similar cuadro ocular es que nos hemos decidido dar a conocer estos resultados.

Presentación del caso

Paciente de 62 años de edad, afectado de diabetes mellitus no insulino dependiente, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y de glaucoma crónico simple. Agudeza visual en el ojo derecho (OD) de percepción luminosa y en el ojo izquierdo (OI) de 0,3 con corrección óptica. El OD con atrofia óptica glaucomatosa en evolución y el OI con deterioro del campo visual y presiones intraoculares (PIO) que no se controlaban bien con tratamiento por lo que se decidió el proceder quirúrgico filtrante antiglaucomatoso (trabeculectomía), en ese ojo, lo cual se realizó sin complicaciones en enero/2005.

Después de los dos meses de operado comenzó a presentar lesión ulcerativa corneal central con gran hipopion, en la cual no se pudo demostrar ningún germen, a pesar de que siempre se sospechó de la pseudomona como factor patógeno. Fue tratado con la terapéutica habitualmente empleada en estos casos. Se logró controlar el cuadro oftalmológico, pero quedó con catarata patológica total, zona de vascularización corneal en cuadrante nasal superior y gran descemetocele central el cual evolucionó durante meses; posteriormente presentóperforación por trauma local con su propia mano y agudeza visual de percepción luminosa en ese ojo, por lo que se ingresa de urgencias. Se decide la realización de un doble proceder quirúrgico, queratoplastia perforante y la extracción extracapsular del cristalino, lo cual se efectuó el 12 de agosto de 2005.

Se utilizó córnea fresca de donante que cumplía los parámetros para este proceder y con menos de 6 h de fallecido, se usó trepano de 7 mm y la córnea no fue conservada en ningún medio, fue trasplantada 30 minutos después de su extracción, la sutura empleada fue nylon 10-0.

La evolución posoperatoria fue satisfactoria, se utilizó colirios de prednisolona y midriáticos cicloplégicos e hipotensores oculares tópicos (timolol 0,25 %). Como tratamiento oral acetazolamida y prednisolona. Al mes de operado se mantiene estable no se han observado signos de rechazo, hipertensión ocular o sepsis, tiene una agudeza visual de cuenta dedos a 3 m y se mantiene con el colirio de prednisolona solamente.

Conclusiones

1. Como tratamiento en casos desesperados de alto riesgo en grandes perforaciones corneales ha sido de utilidad en nuestro medio la queratoplastia penetrante.
2. Este paciente representa el primer reporte en nuestra provincia de transplante de órganos, en este caso, de córnea.

Summary

High risk keratoplasty: A case presentation

This paper presents a patient suffering from pathological cataract and big descemetocele in his left eye due to a sequelae of serious ulcer of the cornea and corneal perforation. He underwent a double surgical procedure, that is, perforating keroplasty and extracapsular removal of the crystalline lens as a way of saving the integrity of the eyeball and preserving his visual acuity. The specific postoperative treatment was corticosteroids, topical and systemic occular hypotensive drugs plus local antibiotics. In spite of the high risk keratoplasty, donor cornea keeps its transparency without rejection signs and his vision allows him to count fingers at a 3m distance one month after surgery.

Key words: High risk keratoplasty, descemetocele, extracapsular removal of the crystalline lens.

Referencias bibliográficas

1. Mokey CM. Ciclosporina A tópica al 3,5 % en el transplante corneal de alto riesgo. Rev Cubana Oftalmol. 1992;5(1):10-4.

2. Mokey CM. Indicaciones de la queratoplastia en un centro de referencia nacional. Rev Cubana Oftalmol. 2000;13(1):30-4.

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12. Bertelmann E, Reinhard T, Pleyer U. Current practice of immune prophylaxis and therapy in perforating keratoplasty. A survey of memebers of the Cornea Section of the German Ophthalmological Society. Ophthalmologe. 2003;100(12):1031-5.

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14. Coster DJ, Williams KA. Management of high-risk corneal grafts. Eye. 2003;17(8):996-1002.

15. Williams KA, Jessup CF, Coster DJ. Gene therapy approaches to prolonging allograft survival. Expert Opin Biol Ther. 2004;4(7):1059-71.Recibido: 15 de junio de 2006. Aprobado: 10 de agosto de 2006.
Dr. Aldo A. Sigler Villanueva . Libertad No. 126 Oeste, Ciego de Ávila, Cuba. CP 65100. E-mail: [e-mail]

1Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Auxiliar de Oftalmología.