Hospital Clínicoquirúrgico “Hermanos Ameijieras”

Síndrome de distensión del saco capsular. Presentación de un caso

Belmary Aragonés Cruz1

Resumen

La capsulorrexis es el método preferido para la realización de la capsulotomía anterior. El síndrome de distensión del saco capsular es una complicación posoperatoria poco frecuente asociada a esta técnica. En este artículo presentamos un caso clínico de una mujer de 70 años, que presentaba una catarata nuclear dura en ojo izquierdo, a la cual se le realizó cirugía extracapsular técnica de Mini Nuc de Blumenthal, con capsulorrexis anterior e implante de LIO de Polimetil Metacrilato en cápsula posterior. Un mes más tarde la paciente acude con disminución de la visión, con sobrerrefracción miópica postoperatoria y desplazamiento anterior del lente. Se realizó capsulotomía anterior periférica con láser Nd YAG que resolvió la complicación, con recuperación de la profundidad de la cámara anterior y reposicionamiento del lente. La capsulotomía anterior periférica con láser es la mejor opción terapéutica, al ser inocua, de rápida recuperación, excelentes resultados visuales y mínimas complicaciones.

Palabras clave: Capsulorrexis, síndrome de distensión del saco capsular, capsulotomía anterior periférica, Mini Nuc.

La catarata asociada a la edad es la principal causa de ceguera prevenible en el mundo. Se estima una prevalencia de 15 millones y para el año 2025 se estima en 40 millones.1

El enfoque moderno de la cirugía de catarata incluye la pequeña incisión, con sutura o sin ella, posibilidad de anestesia tópica, rápida recuperación visual y un índice de costo-beneficio favorable. Dentro de las técnicas más utilizadas se encuentran la facoemulsificación de Charles Kelman (1967), y la técnica de Mini Nuc de Michael Blumenthal, más recientemente.2

Es imprescindible para la aplicación de estas técnicas la realización de una capsulotomía circular continua (CCC) o capsulorrexis. El término circular no se relaciona con una configuración geométrica, sino más bien con cualquier configuración que no presente ningún ángulo protuberante: un círculo, una elipse, en forma de corazón o trébol. La parte central de la cápsula anterior se denomina área libre de zónula, la cual puede ser tan pequeña como 5 mm de diámetro. En la zona de 1 a 1,5 mm , que está entre los 5-6 mm de diámetro, el número de fibra de la zónula unido a la cápsula son pocas y la dirección del movimiento de la rexis no se afecta. Por tanto se recomienda la capsulotomía dentro del área libre de zónula.2

El primer reporte de implante de lente intraocular (LIO) ocurrió en 1795, pero sin resultados. En 1949 Harold Ridley, oftalmólogo inglés, implantó el primer lente de PMMA biconvexo utilizando la técnica extracapsular y lo implantó en la cámara posterior.

Debido a sus aparentes ventajas, se ha generalizado el uso de la capsulotomía circular continua. La capsulorrexis permite la implantación de la lente dentro de los confines del saco capsular, evitando así el contacto del material implantado con la úvea y los elementos vasculares del segmento anterior del ojo. La capsulorrexis se asocia con un mejor centrado intraocular de la lente creando a su vez un espacio quirúrgico para realización de la facoemulsificación.

Se han descrito diversas complicaciones postoperatorias asociadas con la capsulorrexis, incluyendo la hiperdistensión del saco capsular, reducción o cierre de la apertura capsular anterior e hiperproliferación de células epiteliales en la cápsula posterior.

El síndrome de distensión del saco capsular (SDSC) es una complicación postoperatoria asociada a la realización de una capsulorrexis (CCC). Ha sido habitualmente descrita en técnica de facoemulsificación, pero puede presentarse también en otras técnicas extracapsulares de la catarata.

Este Síndrome fue descrito por primera vez por Davinson en 1990.3 Su incidencia oscila entre 0,3-1,0 %.4 Se caracteriza por hiperextensión capsular posterior, desplazamiento anterior de la LIO, disminución de la profundidad de la cámara anterior, y sobrerefracción miópica posoperatoria.5 A continuación se presenta un caso clínico de distensión del saco capsular (SDSC).

Caso clínico

Paciente femenina de 70 años de edad, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo II, controlada con tratamiento médico.

En la exploración oftalmológica preoperatoria presentaba:

• Agudeza visual: OD: 0,4 con estenopeico 0,5; OI: 0,125, con estenopeico 0,2.
• Lámpara de hendidura: cataratas nucleares bilaterales, mayor ojo izquierdo. Síndrome seudoexfoliativo. Resto del segmento anterior sin alteraciones.
• Presión intraocular medida por aplanación: 18 mm Hg ambos ojos.
• Fondo de ojo: Exploración retiniana sin alteraciones.
• Longitud axial determinada por ecografía modo A: 24,52 mm .

Se realizó cirugía de la catarata de ojo izquierdo mediante técnica de Mini Nuc (Blumenthal), realizándose capsulorrexis circular continua de 5-5,5 mm de diámetro, previa distensión pupilar por tratarse de un sídrome seudoexfoliativo. Como sustancia viscoelástica en las maniobras de distensión pupilar y en la implantación de la lente intraocular se utilizó Hialuronato sódico, aspirándose a continuación en la forma y tiempo habitual. Se implantó una lente intraocular de cámara posterior PMMA de 21 dioptrías, configuración biconvexa, con diámetro de la óptica de 6 mm . (“A” Constant 118 IOL focus UV protection). No se produjo ningún incidente transoperatorio.

En la exploración posoperatoria inmediata sin dilatar a las 24 h de la cirugía no se apreciaron alteraciones en el segmento anterior y tampoco en las determinaciones de la presión intraocular.

En la exploración realizada al mes de la intervención la paciente presentaba disminución de la agudeza visual, y negaba dolor, traumatismo, ni otro tipo de molestias. Al examen físico oftalmológico se encontró:

AVOD con –3,50 + 0,50 a 180°: 0,3

Lámpara de hendidura: No se observaba edema corneal, ni celularidad, ni turbidez, u otro signo inflamatorio; se encontró un desplazamiento del diafragma iridolenticular que presentaba una clara asimetría con el ojo adelfo.

La exploración en midriasis máxima, mostraba un claro adelantamiento de la LIO en el saco capsular, con el límite de la capsulorrexis en aposición a la cara anterior de la óptica y una cápsula posterior distendida y desplazada posteriormente, se observaba un material claro situado detrás de la LIO con poca movilidad. La LIO estaba bien centrada con un saco capsular intacto y globalmente transparente.

Se realizó tratamiento con láser Nd YAG en la cápsula anterior (capsulotomía anterior periférica) bajo midriasis máxima y en la periferia del margen de la óptica, sin interrumpir el anillo capsular de la capsulorrexis. Esto provocó la salida del material retenido en el saco capsular posterior, junto con una normalización de la profundidad de la cámara anterior, reposicionamiento posterior del LIO, y aplanamiento de la cápsula posterior con el lente. La refracción observada a la semana fue + 0,50 a 180º y la AV corregida fue de 1,0.

Discusión

La capsulorrexis circular continua es la técnica de capsulotomía anterior que se presenta como la más adecuada para la realización de la técnica de Mini Nuc (Blumenthal). Inicialmente descrito por Gimbel y Neuham en 1985,4 presenta grandes ventajas: implante de la lente en el saco capsular, centrado de la lente y minimiza el contacto de la lente con el tejido uveal.5,6

El momento de aparición de este cuadro suele ser el posoperatorio inmediato, aunque se han descrito casos en los que ha aparecido hasta cinco y ocho años después de la cirugía.

Desde el punto de vista clínico, aunque puede ser compatible con una buena agudeza visual, es más habitual, como en nuestro caso, que aparezca asociado a un error refractivo posoperatorio consistente en una miopía moderada.3 En algunos casos existe una uveítis subclínica asociada.

Este síndrome se ha presentado con diferentes tipos de lentes intraoculares, materiales, morfología y angulación de los hápticos, con lentes con superficie modificada, así como con diferentes tipos de viscoelástico.4,7 Aunque el uso de lente plegable acrílico se ha relacionado con mayor incidencia.8

El mecanismo responsable del síndrome de distensión del saco capsular no está bien establecido. El denominador común de los casos es la presencia de una adherencia entre el anillo capsular anterior y la LIO, tras la capsulorrexis anterior circular continua. El borde final de la capsulorrexis, por definición fino y regular, parece ser un elemento clave en la producción de esta complicación, con frecuencia crea un elemento de fibrosis sobre la parte anterior de la óptica, reacción que no aparece en los casos en los que la capsulotomía anterior se realiza en forma de abrelatas debido a la irregularidad de los pequeños flaps capsulares.3

La naturaleza del líquido retenido detrás de la lente intraocular parece estar relacionado con la persistencia de restos corticales cristalinianos que permitiría el paso unidireccional del humor acuoso hacia el saco capsular, produciéndose un flujo por gradiente osmótico que mantendría el fenómeno. El uso de mióticos intraoperatorios impide remover el healon, favoreciendo su retención. La retención de material viscoelástico detrás de la lente intraocular después de la intervención favorecería el fenómeno del bloqueo del saco capsular. Las células epiteliales remanentes crearían un fenómeno inflamatorio que rápidamente formaría una fuerte adherencia entre el resto capsular anterior y la parte anterior de la óptica de la LIO.3 De acuerdo con esto ha surgido un nuevo concepto: “lactocreumenasia” –espacio ópticamente vacío o de contenido lechoso entre la cara posterior del LIO y la cápsula posterior.9

En conclusión, la naturaleza del líquido retenido estaría relacionada con restos de material viscoelástico, células cristalinianas y humor acuoso y la retención de este líquido por detrás de la lente en el saco capsular estaría favorecida por la posición anterior de la lente que permitiría la entrada del humor acuoso, impidiendo su salida; quedaría el material atrapado retenido debido a la adherencia circunferencial que se forma de manera rápida entre el remanente capsular anterior y la parte anterior de la óptica de la lente intraocular debido a la inflamación posoperatoria y a las células epiteliales cristalinianas persistentes.

En la serie inicial descrita por Davison, cinco de los seis casos correspondían a cataratas que preoperatoriamente se describían como subcapsulares posteriores difusas. En muchos casos de cataratas subcapsulares posteriores, parte del material subcapsular posterior permanece incluso después de aspirar. Este material subcapsular posterior estaría formado por la proliferación de células epiteliales cristalinianas emigradas. Estas células aberrantes llegarían a ser grandes y de forma irregular con un citoplasma muy abundante. Podría ocurrir que estas células y sus restos proteináceos proporcionaran la presión oncótica suficiente para rellenar el saco capsular hasta los niveles de distensión observados.10

En esta misma serie de Davison se planteó la posibilidad de que enfermedades sistémicas subyacentes como la diabetes favorecieran el desarrollo de este síndrome al presentar con frecuencia fenómenos inflamatorios postoperatorios más intensos debidos a las anomalías microvasculares asociadas.3

En los casos dejados a su evolución se produce una estabilización del fenómeno, no progresa indefinidamente y nunca se ha encontrado una rotura espontánea de la cápsula posterior por acumulo progresivo. La persistencia de la distensión meses después del diagnóstico sugiere un mantenimiento del mecanismo, pero en el que se ha establecido un equilibrio.

Como tratamiento de este síndrome se han realizado capsulotomías con láser Nd:YAG anteriores o posteriores. En algunos casos no se ha realizado tratamiento alguno; se dejó continuar su evolución, mientras tanto se realizaban observaciones periódicas que confirmaban la estabilización del síndrome.

Actualmente el tratamiento más adecuado -y para el caso clínico que nosotros presentamos- es la capsulotomía anterior periférica ante la óptica de la lente, que favorece la salida del material retenido hacia cámara anterior y desde allí evacuarse por la malla trabecular. En algunos casos después de la capsulotomía anterior periférica se ha presentado un episodio de hipertensión intraocular relacionado con el paso del material retenido a cámara anterior. En el caso que nos ocupa se han realizado dos capsulotomías anteriores periféricas superiores, una temporal y otra nasal. Otros autores, como Holtz han realizado las capsulotomías anteriores periféricas en temporal e inferior. Ninguna de las dos capsulotomías realizadas interrumpe el anillo capsular. Davison, como otros autores, describe la realización de una capsulotomía anterior periférica que se extiende hasta el anillo capsular anterior, rompiendo la continuidad de la circunferencia de la capsulotomía. En ninguno de los casos se ha descrito el descentramiento de la LIO asociado a la capsulomía anterior.

Otros autores como Omar describieron en 1996 la técnica de capsulotomía posterior para resolver la situación en los caso en que no se consigue una buena midriasis, favoreciendo con esta técnica el drenaje del material retenido hacia atrás.11 También se han descrito casos en los que se ha optado por no realizar una intervención terapéutica y sí realizar observaciones periódicas.

La capsulotomía anterior periférica terapéutica produce una corrección de la miopía inducida y una recolocación de la lente a su posición habitual, más posterior. Aunque las ventajas de la capsulotomía circular continua son evidentes, la prevención de esta complicación asociada a la capsulorrexis incluiría especialmente la extracción de las células epiteliales subcapsulares y la aspiración del material viscoelástico retenido detrás de la lente intraocular, ya que son estas sustancias y las células epiteliales retenidas las que crearían el gradiente osmótico que atraería un fluido que se iría acumulando en los días siguientes a la cirugía.10

La técnica de Mini Nuc mantiene una presión positiva. Mediante el uso del mantenedor se pueden realizar todos los pasos de la cirugía como capsulorrexis, extracción del núcleo e implante de LIO.2

Otras medidas que se han planteado serían la utilización de lentes de PMMA con angulación posterior y con superficie modificada para disminuir las adherencias de la óptica a la cápsula anterior y evitar el fenómeno de bloqueo capsular.10

Algunos autores han utilizado materiales viscoelásticos coloreados con fluoresceína sódica para favorecer su extracción total al final de la cirugía, pero no ha aportado una gran ayuda.

Las claves para detectar esta complicación posoperatoria son la aparición de una corrección miópica no esperada y el estrechamiento de la cámara anterior. Aunque el mecanismo específico no es del todo conocido, existen algunos factores que contribuyen como la forma y el material de la LIO, el tamaño de la capsulorrexis y el material viscoelástico retenido.13,14

Conclusiones

La disminución de la visión por sobre fracción miópica es una complicación que puede resolverse con procedimientos terapéuticos inocuos con un alto grado de satisfacción del paciente.

La capsulotomía es la mejor alternativa terapèutica frente a otras opciones que se han propuesto, como la no intervención, para el tratamiento del SDSC, porque permite una recuperación visual rápida y exitosa.

Recomendaciones

• Adoptar la capsulorrexis o capsulotomía circular continua (CCC) como procedimiento a realizar en todos los casos de cirugía de cataratas con técnica extracapsular.
• En el caso de la técnica Mini Nuc de Blumenthal realizarla con el mantenedor e implantar LIO de igual forma, sin uso de sustancias viscoelásticas, a no ser en casos que lo requieran por accidentes o complicaciones transoperatorias o por enfermedades concominantes oculares.
• Aplicar para la cirugía de cataratas la técnica de Mini Nuc de Blumenthal, ya que en esta al disminuir el uso de visoelástico, disminuye la incidencia del SDSC.
• Se debe tener conocimiento del SDSC como posible complicación y sospecharlo para buscarlo y poder descartar su presencia en los exámenes posoperatorios de la cirugía de catarata. (“No se diagnostica lo que no se sospecha o no se sabe.” - Hipócrates )
• Realizar aspiración amplia de material viscoelástico (fluoresceína).
• Utilizar LIO PMMA con angulación posterior.
• Utilizar la capsulotomía como opción terapéutica en el tratamiento del SDSC.

 

Summary

Capsular bag distension syndrome. A case presentation

Capsulorrhexis is the preferred method to perform anterior capsulotomy. Capsular bag distension syndrome is one of the less frequent postoperative complications associated to this technique. This article prresented the clinical case of a 70-years-old woman who presented with hard nuclear cataract in hter left eye and underwent an extracapsular surgery by Mini Nuc technique, with anterior capsulorrhexis and polymethyl-metacrylate IoL implant in posterior capsule. A month after surgery, the patient went to the doctor´s with reduced vision, posoperative myopic overrefraction and anterior displacement of the lens. Then, peripheral anterior capsulotomy with Nd YAG laser was used to overcome this problem; anterior chamber depth and repositioning of the lens were recovered. Peripheral anterior capsulotomy with laser is the best therapeutic choice since it is harmless, and offers rapid recovery, excellent visual results and minimal complications.

Key words: capsulorrhexis, capsular bag distension syndrome, peripheral anterior capsulotomy, Mini Nuc.

Referencias bibliográficas

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