Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”

Trabajos originales

Uso de triamcinolona intravítrea en edema macular del diabético

Meysi Ramos López,1  Haidy Aranda,2 Violeta Rodríguez Rodríguez,1 Juan R Hernández Silva,1 y Frank Eguias Martínez1

Resumen

Se estima que en el mundo hay 120 millones de diabéticos y que cada 15 años el número de estos se duplica. Algunos datos son descriptivos y reflejan la situación actual: en los países avanzados solo 30 % de los diabéticos tipo I están adecuadamente controlados y 7 % de los tipo 2 con características de alto riesgo no han sido revisados nunca por ningún oftalmólogo. La prevalencia de la retinopatía diabética está determinada por el tipo de diabetes mellitus y por la edad del paciente, disminuye según aumenta la edad. La retinopatía diabética más frecuente es la no proliferativa en un 80 %, contra un 20 %, la proliferativa. La diabetes mellitus en Cuba tiene una prevalencia aproximadamente de 1/10 000. Estudios recientes revelan una prevalencia de la retinopatía diabética de alrededor de 20-25 % entre los pacientes diabéticos. La detección temprana de la retinopatía, el edema macular, y el tratamiento precoz son cruciales en el esfuerzo por reducir la incapacidad visual presentada en los pacientes con diabetes. En este trabajo se evalúa la efectividad de la triamcinolona intravítrea como tratamiento general antiangiogénico y antiinflamatorio del edema macular en un grupo de pacientes diabéticos que fueron atendidos en el Instituto Cubano Oftalmológico "Ramón Pando Ferrer, desde enero hasta julio de 2006. Se realizó un estudio descriptivo-prospectivo de caso control, en el cual, el paciente constituyó su propio control. La muestra estuvo formada por 30 pacientes diabéticos, con diagnóstico de edema macular diabético que fueron candidatos a la aplicación del medicamento. Predominó el sexo femenino con más de 6 años de edad, a pesar que se mejora la agudeza visual, esta no se correspondía con la disminución evidente del edema macular. Los pacientes que no tuvieron tratamiento láser previo, respondieron mejor al medicamento aplicado, como complicaciones postratamiento se presentó hipertensión ocular, involución del edema por tomografía de coherencia óptica. El tratamiento con acetato de triamcinolona intravítrea constituye una alternativa en la mejoría del edema macular diabético.

Palabras clave: Retinopatía diabética, edema macular, antiangiogénico y antiinflamatorio.

El número de pacientes con diabetes mellitus se ha incrementado dramáticamente y  la ceguera causada por la retinopatía diabética se ha vuelto más  común. Se estima que en el mundo hay 120 millones de diabéticos y que cada 15 años esta cifra se duplica. En América del Norte hay aproximadamente 13 millones de diabéticos y cada año se quedan ciegos 8 mil. Los dos programas más ambiciosos a nivel internacional, auspiciado por la Academia Americana de Oftalmología y la Federación Internacional de Diabetes para Europa, tienen como objetivo reducir la ceguera causada por la retinopatía diabética incorporando medidas, información e investigación. Algunos datos son descriptivos y reflejan la situación actual: en los países avanzados solo 30 % de los diabéticos tipo I están adecuadamente controlados y 7 % de los tipo 2 con características de alto riesgo no han sido revisados nunca por un oftalmólogo.

 La prevalencia de la retinopatía diabética está determinada por el tipo de diabetes mellitus y por la edad del paciente, disminuye según aumenta la edad (58 % entre los 30 y 45 años de edad,  49 % de 45 a 50 años y 34 % en mayores de 70 años).1,2 La retinopatía diabética más frecuente es la no proliferativa, (80 %), frente a la proliferativa (20 %).1 Estudios clínicos realizados como el de retinopatía diabética y del tratamiento temprano para la retinopatía diabética (ETDRS), han demostrado que un tratamiento efectivo para la retinopatía puede reducir la pérdida severa de visión en un 90 %, así también las críticas necesidades de exámenes oculares periódicos para los pacientes con diabetes.

 La diabetes mellitus en Cuba tiene una prevalencia aproximadamente de 1/10 000. Estudios recientes arrojan una prevalencia de la retinopatía diabética en alrededor de 20-25 % entre los pacientes diabéticos. Rosales obtuvo una prevalencia de 20,8 % en el Municipio de Plaza, mientras que en los Municipios de Guanabacoa y Calabazar fue de 23,3 %, cifras similares en un estudio realizado por Méndez en las áreas de salud del Municipio de Marianao, con una prevalencia de 30,8 %.3, 4

La retinopatía es más frecuente y potencialmente más grave en los diabéticos tipo I. En este tipo de pacientes, después de cinco años de evolución de la enfermedad, 23 % presenta retinopatía; a los 10 años este porcentaje se eleva a 60 %, y alcanza el 80 % entre los pacientes con 15 años de evolución. La retinopatía diabética proliferativa se presenta en estos pacientes. En los pacientes con diabetes tipo 2, más del 60 % presentaran algún grado de retinopatía a los 20 años de evolución. Un 3,2 % de diabéticos tipo I y un 2,7 % de diabéticos tipo 2 desarrollarán ceguera legal.2 La retinopatía diabética se relaciona estrechamente con la hiperglucemia en los estudios epidemiológicos, con la duración de la diabetes, su incidencia y gravedad se reducen con un buen control metabólico de la glucemia.1 Dada la gran variabilidad de la evolución de la retinopatía diabética, en distintos individuos incluso con control similar, nos plantea una patogénesis múltiple, con varios agentes implicados. En el desarrollo de la retinopatía diabética se plantean seis procesos fisiopatológicos básicos:

1. Pérdida de la función de pericitos en los capilares retinianos.
2. Ensanchamiento de la pared capilar para formar los microaneurismas.
3. Obstrucción de capilares y arteriolas de la retina.
4. Alteración de la barrera hematoretiniana con incremento de la permeabilidad  vascular capilar.
5. Proliferación de neovasos y tejido fibroso.
6. Proliferación fibrosa y contracción del vítreo, hemorragia y desprendimiento por tracción.

En la diabetes ocurren cambios fisiopatológicos; se deterioran los de autorregulación del flujo sanguíneo ocular por alteraciones en el sistema nervioso autónomo; existe una disminución de la velocidad sanguínea motivada por una mayor viscosidad, degeneración de pericitos y dilatación capilar y venular. Se produce un aumento de la permeabilidad de los vasos con salida de plasma y proteínas ocasionando lesión endotelial cambios hematológicos: afecta a los elementos formes de la sangre y a la viscosidad del plasma. Al disminuir el flujo sanguíneo los hematíes se agregan llegando a obstruir la circulación. En la diabetes el hematíe pierde la capacidad fisiológica de la deformidad, pues su membrana se hace rígida, existe un incremento de la viscosidad sanguínea por un aumento del fibrinógeno y las globulinas, por lo que en la diabetes existe un estado de hipercoagulación, los agregados de plaquetas y hematíes pueden no pasar a través de capilares, ocasionando los exudados algodonosos y cuando las oclusiones son en arterias de mayor calibre ocasionan cambios hipóxicos en la retina.2 Cambios anatómicos: El engrosamiento de la membrana basal de los capilares retinianos es, en parte, secundaria a la degeneración de los pericitos, la pérdida selectiva de pericitos hace disminuir de forma espectacular la síntesis de fibronectina. Por ello, en la membrana  basal predomina la laminina y la fibronectina derivada de las células endoteliales. También aumenta la cantidad de colágeno. La formación de colágeno tipo I y III en la membrana basal capilar sólo se observa en estados de hiperglucemia.1-8

La hiperglucemia crónica es el agente único causante de los cambios patológicos iniciales de los capilares. La expresión varía con el órgano. La glicolización de la hemoglobina y la de sustancias extracelulares de la membrana basal del capilar puede dificultar considerablemente la liberación y paso del oxigeno de los capilares de la retina. La retinopatía es una expresión ocular de microangiopatía que ocurre en todo el organismo. En cuanto a la patogenia se dice que existen cambios en los capilares, engrosamiento de la membrana basal, lesión de las células endoteliales y proliferación, seguido de una deformación de los hematíes, lo cual da lugar a una disminución del transporte de oxigeno. Hay cambios en las plaquetas, originan mayor engrosamiento y agregación, como consecuencia de esta falta de perfusión capilar retiniana es la isquemia retiniana, que a su vez causa hipoxia retiniana, inicialmente localizada en la periferia media.1-5 Los elementos celulares de los capilares retinianos constan de células endoteliales y pericitos (células murales). Se cree que la reducción de los pericitos es responsable de la distensión de las paredes de los capilares y de la rotura de la barrera hematoretiniana interna. Consecuencia de la permeabilidad vascular son la hemorragia intraretiniana y edema, el cual puede ser difuso o localizado. El edema retiniano difuso se debe a la dilatación capilar extensa y extravasación, el localizado se debe a extravasación focal de los microaneurismas los segmentos capilares dilatados.5 (Según el tipo de diabetes serán las manifestaciones clínicas oculares que se presenten.)

Clasificación de la retinopatía diabética:

• Ausencia de retinopatía diabética.
• Retinopatía diabética no proliferativa ( leve, moderada y severa).
• Retinopatía diabética proliferativa (de alto riesgo, avanzada).

La principal causa de disminución de la agudeza visual en la población de pacientes que presentan retinopatía diabética es la presencia de edema macular; que afecta a 29 % del total de los pacientes con más de 20 años de evolución de la diabetes.

La mácula es un área ovalada en el polo posterior que mide alrededor de 5 mm de diámetro. Los puntos clínicamente importantes dentro de la mácula son la fóvea, la foveola y la zona avascular foveal. La fóvea es una pequeña depresión que mide alrededor de 1,5 mm de diámetro en el borde, la depresión se debe al desplazamiento centrífugo de las células de la retina interna. Esta área retiniana altamente especializada es la que posee mayor agudeza visual.9 La detección temprana de la retinopatía, el edema macular, y el tratamiento precoz son cruciales en el esfuerzo por reducir la incapacidad visual en pacientes que padecen diabetes.6 Se considera edema macular a la presencia de engrosamiento de la retina y que se localiza dentro de un diámetro papilar del centro de la mácula. Las células endoteliales, capilares y arteriolas se presentan hiperpermeables. Hay vaciamiento del plasma, el cual se acumula en el espacio intersticial. El diagnóstico del edema macular diabético se realiza a través de biomicroscopia de fondo con lámpara de  hendidura, la definición incluye engrosamiento retiniano y/o exudados duros dentro de un radio de 2 diámetros papilares (3 000 µ) del centro de la fóvea.10

Podemos obtener una medida cuantitativa del engrosamiento macular mediante las modernas técnicas de tomografía de coherencia óptica (OCT). El edema macular puede aparecer en cualquier estadio de la retinopatía diabética, pero es más frecuente en las formas severas. La  nueva clasificación del edema macular diabético proporciona un manejo sencillo y adecuado en la práctica clínica, la clasificación anterior ha sido muy útil para desarrollar los grandes estudios que han permitido el conocimiento en la profundidad de la retinopatía diabética, pero dada su complejidad, no se utiliza en la práctica diaria; la nueva clasificación se apoya en evidencia científica. Con respecto al edema macular, primero se debe determinar su presencia, y posteriormente se establecen tres grados de gravedad, según la distancia del engrosamiento retiniano del centro de la mácula.

Clasificación del edema macular según el grado de gravedad:

a) Leve: Poco engrosamiento de la retina o exudados duros en el polo posterior, pero distante del centro de la mácula.
b) Moderado: Engrosamiento de la retina o exudados duros aproximados al centro de la mácula, pero sin involucrar el centro.
c) Severo: Engrosamiento de la retina o exudados duros involucrando el centro de la mácula.6

Actualmente, para el diagnóstico y evolución del edema macular diabético se emplea la tomografía de coherencia óptica (OCT); una técnica diagnóstica por imagen (de no contacto), que consiste en cortes topográficos micrométricos mediante luz sobre el tejido a estudiar. Es una herramienta excelente para la detección de anormalidades submaculares, ya que vigila el líquido macular y sirve de guía para el tratamiento con láser. Antes del OCT solo se podía detectar el grosor retiniano mediante técnica cualitativa por oftalmoscopia indirecta, o acudiendo a técnicas más invasivas como la angiografía fluoresceínica. Con la nueva técnica lo podemos medir de forma cuantitativa y podemos observar características anatomopatológicas en cada caso y establecer el pronóstico.

El tomógrafo de coherencia óptica es fundamentalmente un nuevo tipo de medio diagnóstico de imaginología modificada; con alta resolución, escala de micrones de cruce seccional o tomografía de imagen de las microestructuras de tejidos biológicos internos. La OCT es un análogo del ultrasonido modo B, pero usa luz en vez de sonido. Hay muchas diferencias en cuanto a la OCT, que cuantifica el grosor macular y lo representa en un mapa. Con esta capacidad, es posible obtener la progresión del grosor de la retina. Las imágenes de OCT del edema macular describen la presencia de baja reflectividad intraretinal que corresponde a la acumulación de fluido intraretinal. Los espacios quísticos del edema macular son evidentes como largas cavidades claras, los exudados duros son representados con una alta reflectividad intraretinal. La OCT ayuda también a distinguir entre aquellos pacientes con edema macular diabético que tienen tracción vítrea; lo que es más fácil  y preciso de detectar que con la biomicroscopia con lámpara de hendidura. El mapa de grosor retinal delinea un área circular de engrosamiento centrado en la fóvea.11 Después de la inyección con triamcinolona la imagen de OCT confirma la resolución del edema macular porque los espacios quísticos intraretinales ya no están presentes, o están disminuidos y el contorno retinal se ha normalizado. Por medio de OCT, la mácula es rastreada y se obtienen 600 puntos de rastreo, los que son representados como un mapa de grosor retinal. En presencia de enfermedades maculares ha revelado varios hallazgos que pudieran ser útiles en la interpretación de los cambios fisiopatológicos en diferentes enfermedades.12-16

El tratamiento del edema macular es limitado y en parte controvertido. Los tratamientos permiten retrasar o mejorar las complicaciones de la retinopatía, entre ellos el edema macular quístico, pero no son capaces de prevenir su aparición. El empleo de la foto coagulación con láser es uno de los avances más importantes en la oftalmología; se utiliza láser de acción térmica que produce una necrosis celular, desnaturalización de las proteínas y coagulación intravascular. El láser de argón es el más utilizado. Tras estudios clínicos de distribución aleatoria han determinado que la foto coagulación es claramente beneficiosa; el tratamiento más adecuado para los pacientes con edema macular, pues reduce el riesgo de pérdida visual moderada en 50 % o más y aumenta la posibilidad de obtener solo una pequeña mejoría visual. Por eso, se impone la búsqueda de otros medios terapéuticos que puedan sustituir o apoyar la foto coagulación con láser (FCL) en el tratamiento de la retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) y el edema macular. Entre estas nuevas vertientes, la anti angiogénesis tiene un papel preponderante.17 Entre las sustancias antiangiogénicas y antiinflamatorias están los esteroides de acción prolongada, específicamente la triamcinolona acetónida (kenalog 40), esteroide dotado de potente, insoluble y duradera acción retardada antiinflamatoria hormonal y metabólica, que está ganando mucha popularidad por los resultados notables en el tratamiento del edema macular. Los resultados a corto plazo demuestran un tratamiento eficaz, aunque no exento de complicaciones (aún en estudio).7 La capacidad antiangiogénica y antiinflamatoria del acetato de triamcinolona a nivel local es conocida. Se ha demostrado en estudios en vitro y en vivo que el efecto intravítreo de la triamcinolona estimula la producción de matriz extracelular en las células del endotelio vascular, disminuye la permeabilidad vascular y estabiliza la barrera hematoretiniana, inhibe la angiogénesis y la proliferación de células inflamatorias.

Desde la década de los cincuenta del siglo pasado se comprobó la utilidad antiinflamatoria de los esteroides, los cuales actúan directamente sobre la célula endotelial, inhibiendo la producción endotelial del ácido araquidónico, e impidiendo así su metabolización y la creación de mediadores proinflamatorios como las prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos que a nivel ocular producen permeabilidad vascular y edema retinal.13 Su efecto, consiste en disminuir la permeabilidad y estabilizar la barrera hematorretiniana (BHR); reducen la permeabilidad de la BHR al disminuir la producción de prostaglandinas y del factor de crecimiento endotelial (VEFG) y restauran la BHR al aumentar la expresión de las proteínas ocludina y zónula ocludens-1 en las uniones estrechas de las células endoteliales.14,15

Los clínicos están interesados en la administración intravítrea de este medicamento debido a su enfoque dirigido, podemos aplicar dosis elevadas sin los indeseables efectos sistémicos y sabemos exactamente donde va el medicamento porque lo administramos directamente con una jeringa. La inyección intravítrea de triamcinolona acetónida tiene la gran ventaja de la máxima biodisponibilidad en el lugar de acción del fármaco.17 Es recomendable alertar a los pacientes sobre los posibles efectos secundarios, ya que así, se suele evitar que se preocupen demasiado. La endoftalmitis es una complicación poco frecuente y si se produce, lo más probable es que se trate de una forma indolora que aparece de tres a cinco días después de la inyección. Dentro de las posibles complicaciones está un aumento de la tensión intraocular después de la inyección, no obstante el aumento suele ser moderado y raras veces requiere paracentesis.18-20

Estudios realizados demuestran, que la vida media del acetato de triamcinolona intravítrea en los pacientes no vitrectomizados es de 18,6 días y de 3,2 días en los pacientes vitrectomizados.7

El acetato de triamcinolona es el agente prescrito con más frecuencia para las inyecciones intravítreas y actualmente se describen en la literatura un número creciente de patologías en las que la aplicación de la triamcinolona intravítrea podría ser un arma terapéutica efectiva, como son: retinopatía diabética proliferativa, edema macular diabético, oclusión de vena central de la retina y sus ramas, degeneración macular exudativa, glaucoma neovascular, uveítis crónica, edema macular crónico en pseudofáquico, telangiectasias perifoveales, oftalmía simpática, oftalmopatía isquémica, edema macular inducido por radiación, hipotonía ocular crónica preptísica y retinitis pigmentaria.14,21,22 En general los pacientes no tienen ningún dolor. Una inyección puede ser suficiente para que se supere el episodio agudo de la enfermedad ocular, pero otros individuos podrían necesitar una segunda inyección si hay recurrencia del edema macular.16,17

 En los últimos años el uso de la triamcinolona intravítrea (TIV) se ha incrementado considerablemente y son muchas las patologías en las que los resultados son prometedores. Durante décadas las únicas vías de administración de corticoides con efecto a nivel ocular eran la tópica, la oral, la subconjuntival o la subtenoniana.23 Sin embargo, en determinadas patologías la concentración de esteroides en el lugar de acción no era suficientemente alta para conseguir el efecto terapéutico deseado, o se asociaba a complicaciones sistémicas derivadas de tratamientos prolongados.24 Fue Machemer el primero que sugirir el uso de cristales de cortisona intravítreos para suprimir de forma local la inflamación intraocular y la proliferación de células intraoculares.13-14 Las inyecciones de triamcinolona también están ganando aceptación porque el medicamento es relativamente barato y parece funcionar bien, además, los efectos colaterales del tratamiento son manejables y puede ser de utilidad en problemas para las cuales no tenemos muchas otras alternativas.15,25 Hay reportes que el efecto benéfico del tratamiento persiste hasta 2 años en ojos con tratamiento repetido.11 Se ha comprobado por medio de estudios que tras la aplicación de triamcinolona intravítrea han ocurrido cambios en la agudeza visual del paciente, improvisando líneas por regresión del edema, independientemente del sexo, la edad, pseudofaquia o tratamiento previo con láser.26

Constituyeron objetivos de este estudio: evaluar la efectividad de la triamcinolona intravítrea como tratamiento general antiangiogénico y antiinflamatorio del edema macular en un grupo de pacientes diabéticos que fueron atendidos en el Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, de enero a julio de 2006; evaluar el resultado visual después del tratamiento con triamcinolona intravítrea en el curso  del edema  macular diabético; identificar las complicaciones que se presentan después del tratamiento; y comparar los cambios, postratamiento, en cuanto al grosor del edema macular diabético de acuerdo con los resultados mostrados por la tomografía de coherencia óptica.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo-prospectivo de caso control en el cual el paciente es su propio control. La muestra estuvo constituida por todos los pacientes diabéticos  que acudieron a la consulta de retina del Instituto Cubano de Oftalmología en un periodo de 7 meses (enero- julio/ 2006), con diagnóstico de edema  macular diabético que fueron candidatos a la aplicación del medicamento.

Criterios de inclusión

1. Pacientes diabéticos tipo II con diagnóstico de edema  macular moderado y/o severo.
2. Agudeza visual entre 20/40 y 20/200.
3. Medios refringentes: transparentes o catarata leve.
4. No antecedente de alergia para la angiografía fluoresceínica.
5. Consentimiento informado firmado

Criterios de exclusión

1. Pacientes con opacidad de medios.
2. Pacientes con retinopatía diabética proliferativa.
3. Antecedente de hipertensión ocular o glaucoma.

Después de la evaluación médica se seleccionaron 30 pacientes para realizar la investigación.

Para dar salida a los objetivos propuestos se utilizaron las siguientes variables:

Variables	Escala	Operacionalidad
Edad	55 a 59 años	Según años cumplidos por el paciente.
	60 a 69 años
	70 o más años
Sexo	Femenino	Según sexo biológico del paciente.
	Masculino
Tratamiento previo con láser	Sí	Se recogerán datos según número de pacientes tratados previamente con grid macular.
	No
Grado de edema macular	Moderado severo	Según grado de edema macular medido por OCT, antes y después de la aplicación de la triamcinolona intravítrea.
Cambios en AVcc	No mejoría	Según líneas recuperadas, basado en la comparación de la AVcc antes del tratamiento y después de él.
	Recupera 1 línea
	Recupera más de 1 línea
Grosor del edema macular	Menor de 250  µ	Según examen OCT (tomografía de coherencia óptica)
	250-350 µ
	350-450 µ
	450 -550 µ
	Mayor de 550  µ
Complicaciones	Sí	Presencia de cualquier complicación posterior a intravítrea según criterios del examinador
	No

Técnicas y procedimientos

A todos los pacientes se les realizó una exploración física oftalmológica con lámpara de hendidura revisando anexos y segmento anterior y lente superfield  para biomicroscopia de fondo de ojo, oftalmoscopia indirecta con previa dilatación pupilar. Se trató el ojo que tuviera más avanzada la  maculopatía.

Pruebas anexas

a) Agudeza visual (corregida).
b) Angiografía.
c) Tomografía  de coherencia óptica (OCT).

Planeamiento del estudio

1. Primer examen antes del tratamiento.

• Agudeza visual (corregida).
• Tensión ocular.
• Biomicroscopia anterior.
• Examen de fondo de ojo.
• Fotografía a color y con angiografía.
• Tomografía de coherencia óptica (OCT).

2. Seguimiento postratamiento

• Al día siguiente de la aplicación del medicamento (tonometría, biomicroscopia y oftalmoscopia indirecta).
• A la segunda semana (explorando agudeza visual corregida, tensión ocular, exploración con lámpara de hendidura valorando anexos oculares y segmento anterior, biomicroscopía de fondo de ojo con lente superfield, oftalmoscopia indirecta).
• Meses: 1ro. y 3ro. m. (agudeza visual corregida, tensión ocular, exploración oftalmológica con lámpara de hendidura revisando anexos y segmento anterior, biomicroscopia de fondo de ojo con lente superfield, oftalmoscopia indirecta y OCT).

Recolección de la información

Los pacientes a tratar serán pacientes procedentes de la consulta externa del Servicio de retina del Instituto “Ramón  Pando Ferrer”. Los resultados obtenidos serán colocados en las historias clínicas de los mismos pacientes. Antes de la aplicación de cada intravítrea se les explicará a los pacientes en que consiste el tratamiento y sus posibles beneficios y/o complicaciones. Se confeccionó una plantilla de consentimiento informado que cada paciente debe firmar antes de someterse a la aplicación del medicamento.

Técnica realizada

Previa asepsia y antisepsia del ojo a tratar, se instila colirio anestésico, se  procede a la colocación de un blefarostato, gotas de iodopuvidona al 5 %, en el fondo de saco, durante tres minutos, posteriormente se retira el exceso de la misma con solución fisiológica, a 3,5 mm del limbo (en pacientes afáquicos y pseudofáquicos) y a 4 mm en pacientes fáquicos; con una aguja 30 G se aplica 0,1 mL de triamcinolona de 4 mg (intravítrea) por hora 6. Se explora después el fondo del ojo con oftalmoscopia indirecta.

Si alguno de los pacientes presente hipertensión ocular posterior a la aplicación del medicamento intravítreo se le realizará una paracentesis de cámara anterior y/o 500 mg de acetazolamida endovenosa.

Se le coloca colirio antibiótico, y se ocluye el ojo tratado hasta llegar a su casa.

El paciente debe  permanecer en posición fowler y al día siguiente se realiza la curación del ojo tratado con la aplicación del medicamento prescrito (un colirio antibiótico, uno midriático y ciclopléjico y un colirio antiinflamatorio esteroideo durante una semana.

Si alguno de los pacientes  presenta hipertensión ocular se le prescribe también un hipotensor ocular.

Se verá a los pacientes al día siguiente, a las dos semanas, al mes y a los tres meses para realizar los estudios programados.

Resultados

Se realizó un estudio detallado de los pacientes elegidos (30) los criterios de selección  expresados. Se evidenció un predominio del sexo femenino con 26 pacientes (87 %), ante 4 pacientes del sexo masculino (13 %).

Se tomó en cuenta la edad de los pacientes a tratar. El mayor porcentaje de los pacientes se encontraron entre 60 y 69 años (60 %), (tabla 1).

Tabla 1. Distribución de pacientes por edad

Edad	Número de pacientes		%
55  a  59	6		20
60  a   69	18		60
70  o  más	6		20
Total	30		100

Fuente: Historia clínica de los pacientes.

Se separó por edades a los pacientes nuevamente, además de dividirlos según el tipo de edema macular que poseían y el porcentaje de cada uno de ellos. La mayoría de los pacientes tenían entre de 60-69 años de edad, así mismo, estos pacientes mostraban el mayor porcentaje en cuanto al edema macular severo (EMS), (71,4 %). En este mismo grupo de edades los pacientes con edema macular moderado (EMM) predominaron 50 % (tabla 2).

Tabla 2. Relación entre edad de los pacientes y grado de edema macular

Edad	Edema macular moderado		Edema macular severo		Total
	Número de  pacientes	%	Número de  pacientes	%	Número de  pacientes	%
55 a 59	4	25	2	14,3	6	20
60 a 69	8	50	10	71,4	18	60
70 o más	4	25	2	14,3	6	20
Total	16	100	14	100	30	100

Fuente: Historia clínica de los pacientes.

Se agruparon los pacientes según el grosor de la mácula antes de la aplicación de la triamcinolona intravítrea. Se siguió la evolución de estos casos atendiendo al tiempo transcurrido desde la aplicación del medicamento. Al finalizar el estudió se observó la involución del edema; en los pacientes que tenían valores entre 450 a 550 μ y de 550 μ o más disminuyó considerablemente el grosor macular, lo cual demuestra una evolución satisfactoria (tabla 3).

Tabla 3. Cambios del edema macular según grosor antes y después de la aplicación de la triamcinolona intravítrea por tomografía de coherencia óptica (OCT)

Grosor del edema macular	Antes del tratamiento		Al mes del tratamiento		A los tres meses del tratamiento
	Número de pacientes	%	Número de pacientes	%	Número de pacientes	%
Menor de 250 µ	0	0	2	7,0	8	27,0
250 a 350 µ	10	33,3	14	46,0	16	53,0
350 a 450 µ	6	20,0	10	33,0	6	20,0
450 a 550 µ	4	13,3	2	7,0	0	0
550 o más µ	10	33,3	2	7,0	0	0
Total	30	100,0	30	100,0	30	100,0

Fuente: Historia clínica de los pacientes.

En los pacientes de más de 550 µ de edema macular se apreció una mejoría en el 100 % de los casos, en los pacientes que poseían entre 250 y 350, 50 % mantuvo el mismo grosor de edema macular.

Previamente fueron tratados con láser 12 pacientes, (40 %), mientras que a 18 pacientes no se les aplicó este tratamiento (60 %). Estos últimos respondieron mejor al medicamento aplicado, ya que 14 de ellos (77,8 %) mejoraron su agudeza visual corregida; contra 6 pacientes (50.0 %) de los que habían recibido láser previo. Hubo 6 pacientes (50 %) sin mejoría de agudeza visual, en el grupo con tratamiento láser previo. En el grupo sin tratamiento láser previo hubo 4 pacientes sin mejoría para (22,2 %), (tabla 4).

Tabla 4. Comportamiento ante el tratamiento de pacientes con aplicación previa de láser según agudeza visual corregida

	Posterior a la aplicación del tratamiento				Total
	Mejoría		Sin mejoría
	Número de pacientes	%	Número de pacientes	%	Número de pacientes	%
Con tratamiento láser	6	50,0	6	50,0	12	40
Con tratamiento láser	14	77,8	4	22,2	18	60
Total de pacientes	20	66,7	10	33,3	30	100

* Porcentaje calculado atendiendo al total de casos.

Fuente: Historia clínica de los pacientes.

Las líneas de agudeza visual corregida se evaluaron antes del tratamiento intravítreo, al mes y a los tres meses. Al inicio del tratamiento la mayoría de los pacientes estaban entre las líneas de 20/200 y 20/100 para un 67 %, y 10 pacientes entre las líneas de 20/90 -20/80 para un 33 %; un mes después de aplicado el tratamiento había 20 pacientes entre las líneas de 20/200 – 20/100 para un 67 %, 8 pacientes entre las líneas de 20/90 – 20/80 para un 27 %, 2 pacientes entre las líneas de 20/70 o más para un 6 %. A los tres meses se modificó porque disminuyó el primer grupo que se ubicaba entre las líneas de 20/200-20/100 con solo 14 pacientes (para un 60 %) ya que los 6 restantes pasaron al grupo de las líneas de visión de 20/90 – 20/80, y aumentó este mismo grupo a 14 pacientes (47 %) y mantuvieron 2 pacientes (6 %) en el grupo entre las líneas 20/ 70 o más (tabla 5).

Tabla 5. Relación de líneas de agudeza visual corregida antes de la aplicación de triamcinolona intravítrea y después del tratamiento

Líneas de agudeza visual	Antes del tratamiento		Al mes de tratamiento		Tres meses después del tratamiento
	Número de pacientes	%	Número de pacientes	%	Número de pacientes	%
20/200 – 20/100	20	67	20	67	14	47
20/90 – 20/80	10	33	8	27	14	47
20/70 o más	—	—	2	6	2	6
Total pacientes	30	100	30	100	30	100

Fuente: Historia clínica de los pacientes.

Solo 3 pacientes presentaron complicaciones (10 %), y  27 estuvieron exentos de estas ( 90 %).

Discusión

Al Servicio de Retina acudieron pacientes con diagnóstico de retinopatía diabética no proliferativa con edema macular. Muchos de ellos por la severidad del edema evolucionaban a la ceguera legal. Se  requirieron nuevas opciones terapéuticas para el tratamiento de su patología como método para resolver su problema visual.

El sexo que más predominó en nuestro estudio fue el femenino, lo cual coincide con otros investigadores.2

En nuestro grupo de pacientes se demostró que hubo predominio en las edades promedio entre 60-69 años, cifras que coinciden con patrones a tratar según tipo de patología de otros autores.2

La mácula, centro de la visión, tiene un grosor de 200 μ y 500 μ de diámetro aproximado, es por ello importante conocer el grado de edema macular. 9

Por medio del tomógrafo de coherencia óptica (OCT), una técnica de no contacto, podemos cuantificar de forma más precisa el grado de espesor retiniano en el centro de la mácula.27

A los pacientes que acudieron a nuestra consulta se les aplicaron diferentes parámetros del OCT (como el macular thickness y el lineal).

Recientemente se ha demostrado que una simple inyección de acetato de triamcinolona intravítrea, corticoide potente e insoluble de liberación retardada, consigue estabilizar la barrera hemato retiniana (BHR), que inhibe la angiogénesis y tiene efecto antiinflamatorio por diferentes mecanismos. Esto ha supuesto una alternativa interesante en el tratamiento de numerosas enfermedades oculares que presentan edema macular resistente al tratamiento médico habitual, destacando por su frecuencia e importancia la retinopatía diabética.16

En la espera de la realización de estudios prospectivos amplios y a largo plazo sobre la eficacia y seguridad de la triamcinolona intravítrea para el tratamiento del edema macular y a partir de trabajos publicados hasta la fecha, decidimos hacer este estudio en nuestro hospital para comprobar lo que otros autores han dicho acerca de la acción de este medicamento. Después de analizar por separado a 30 pacientes que cumplieron los requisitos de selección y de darles seguimiento, comprobamos que los resultados arrojados fueron alentadores y similares al que realizó Jonas y otros,8 cuando evaluó la efectividad de la triamcinolona intravítrea (25 mg en 0,2 mL) para el tratamiento del edema macular diabético en 20 pacientes, comparándolo con un grupo control de 16 pacientes que habían sido evaluados con rejilla macular en un intervalo previo de 6 meses. En sus resultados destaca una mejoría de la agudeza visual (AV). En el grupo de control la AV no cambió durante el mismo seguimiento. También se observó una disminución evidente de la exudación angiográfica en todos los casos.26

En nuestros casos en los cuales solo se administró 4 mg del medicamento intravítreo, los pacientes que presentaban visión entre 20/200 a 20/100, 30 % de ellos mejoraron su visión a los tres meses,  pasando a las líneas de 20/90 a 20/80, y 33 % que teníamos entre estas cifras, 6 % mejoró su visión hasta 20/70 o más.

Woong28 estudia a 74 pacientes, de ellos 40 fueron tratados con láser tres semanas antes de la aplicación de la triamcinolona intravítrea, al resto solo se les colocó el medicamento sin tratamiento previo, el grosor del edema macular que tenían sus pacientes oscilaba entre 538 a 295 μ. Los resultados arrojaron que la involución del edema fue muy similar en ambos grupos, pero ligeramente más significativo en los pacientes que habían recibido láser. En nuestro caso tuvimos pacientes con cifras hasta de 884 μ, y al final de los tres meses el edema había disminuido hasta 361 μ ;evolucionaron mejor los pacientes que no habían recibido láser. De los treinta pacientes que presentamos, 12 de ellos (40 %) tenían tratamiento previo y 18 no habían sido tratados (tabla 5).

En diferentes estudios observamos que muchos de los casos tratados por edema macular de larga evolución, fundamentalmente edemas maculares del diabético refractarios a la terapia con láser, tienen mala respuesta funcional a pesar de la desaparición del edema macular. Consideramos que es necesario anticiparse en el tiempo y no realizar rejilla macular, a fin de evitar el daño celular irreversible, pero eso queda sujeto a la elección del médico tratante.

A diferencia de Jonás y otros8 que observaron después de la inyección de 25 mg de triamcinolona intravítrea una elevación de la presión intraocular (PIO) en 50 % de los casos -iniciada uno o dos meses después del tratamiento. En el anterior estudio en casi todos los casos la PIO se normalizó con medicación antiglaucomatosa tópica y a partir de los 6 meses el paciente dejaba de precisarla. A pesar de que en nuestros casos solo utilizamos 4 mg en 0,1 cc, encontramos resultados satisfactorios, de los 30 pacientes presentados en nuestro estudio 3 de ellos manifestaron hipertensión ocular, inmediatamente después de haberse aplicado el medicamento, al día siguiente de su revisión la tensión ocular ya se había normalizado, esto pudría estar asociado a que la dosis en nuestro trabajo fue menor.

Uno de los principales problemas al que nos enfrontamos con este tratamiento es el efecto transitorio de la medicación, y que se observa frecuentemente recidiva del edema macular,29,30 Cabrera sugiere que si la evolución del paciente es favorable, podría someterse a una nueva inyección del mismo ojo a los seis meses.15 Hasta el día de hoy nuestro grupo control solo tiene tres meses de haberse aplicado el medicamento, no hemos tenido recidiva del edema y podríamos valorar el aplicarles una nueva inyección al completar los seis meses en dependencia de su evolución.

Conclusiones

• Predominio del sexo femenino.
• Las edades entre 60 – 69 años mostraron los más altos números de pacientes con edema macular severo.
• A pesar que se mejora la agudeza visual, esta no se corresponde con la disminución evidente del edema macular.
• Los pacientes que no tenían tratamiento láser previo, respondieron mejor al medicamento aplicado, según análisis de su agudeza visual corregida.
• Como complicaciones postratamiento solo se presentó hipertensión ocular, la cual fue controlada con medicamento antihipertensivo antes de las 24 horas.
• Hubo involución del edema por OCT al final del estudio, y disminuyó considerablemente el grosor macular comparándolo con el grosor tomado por OCT al inicio del tratamiento.
• El tratamiento con acetato de triamcinolona intravítrea constituye una alternativa en la mejoría del edema macular diabético.

Recomendaciones

1. Continuar este estudio a largo plazo para evaluar recidivas.
2. Realizar nuevos estudios comparativos con los nuevos medicamentos que han salido al mercado.
3. Reconocer esta terapéutica como positiva, para los pacientes diabéticos tipo II con diagnóstico de edema  macular, para los cuales hoy en día existen  escasas posibilidades  con buenos resultados.

Summary

Intravitreal triamcinolone to treat diabetic macular edema

It is estimated at present that there are 120 million diabetics worldwide and that the number of these patients doubles every 15 years. Some data is descriptive in reflecting the current situation:  only 30 % of type I diabetics are properly controlled wheres and 7 % of type 2 diabetics of high risk have never been checked by any ophthalmologist in developed countries. The prevalence of diabetic retinopathy depends on the type of diabetes and the age of patient, so it decreases with the age. The most common type is the non-proliferative diabetic retinopahy found in 80 % versus the proliferative in 20 % of patients. Diabetes mellitus in Cuba has a prevalence rate of 1 per 10 000 pop. Recent studies yielded 20-25 % retinopathy prevalence in diabetic patients. Early detection and treatment of retinopathy and macular edema are essential for reducing visual disability in diabetics. This paper evaluated the effectiveness of intravitreal triamcinolone as general anti-angiogenic and anti-inflamatory theraphy for macular edema in a group of diabetic patients, who had been seen at “Ramón Pando Ferrer” Ophthalmology Institute from January to July, 2006. A prospective and descriptive case-control study was performed in which the patient was the control at the same time. The sample was made up of 30 diabetic patients diagnosed with diabetic macular edema and eligible for the use of this drug. Females aged over 6 years of age predominated; although the visual acuity improved, this did not match with the evident reduction of macular edema. Those patients with no previous laser treatment had a better response to the applied drug. The main post-treatment complications were ocular hypertension and edema involution. The intravitreal triamcinolone acetonide is a therapeutical choice for diabetic macular edema.

Key words: Diabetic retinopathy, macular edema, anti-angiogenic and anti-inflammatory.

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Recibido: 24 de marzo de 2007  Aprobado: 5 de mayo de2007.

Dra. Meysi Ramos López. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Asistente.
2Especialista de I Grado en Oftalmología.