Instituto Cubano deOftalmología “Ramón Pando Ferrer”

Resultados de implante de lente intraocular en niños

Nashelly I. Mejía Cruz,1 Rosa Ma. Naranjo Fernández,2 Teresita de Jesús Méndez Sánchez2 y Alexeide Castillo Pérez1

Resumen

En este estudio se describen los resultados obtenidos del implante de lente intraocular en niños, quienes acudieron al servicio de Oftalmología Pediátrica de Instituto Cubano de oftalmología “Ramón Pando Ferrer” con el diagnóstico de catarata de diversas etiologías, en período comprendido entre abril del 2002 al 2005 cuyo seguimiento fue durante un año. En nuestro universo de estudio se determinan algunos parámetros como la edad del paciente, etiología de las cataratas, agudeza visual, defecto  refractivo preoperatorio y posoperatorio. Se identificó el poder dióptrico del lente intraocular  más frecuente, la presencia de complicaciones durante la cirugía y después de esta. Se evaluaron finalmente, los pacientes que requerían de tratamiento adicional como la capsulotomía con láser o membranectomía quirúrgica. El implante del lente intraocular a temprana edad se relacionó con buenos resultados quirúrgicos: mejoría de la agudeza visual corregida, presentándose el astigmatismo como el error refractivo más  frecuente. La complicación transoperatorio y postoperatoria más frecuente fue la  membrana inflamatoria, mientras que la complicación posoperatoria más frecuente fue la opacidad de la cápsula posterior.

Palabras clave: Catarata congénita, lente intraocular.

La historia de la cirugía de la catarata en niños se realizó durante el siglo pasado con pequeñas incisiones en la córnea, después de introducir la aguja en la cámara anterior, se extraía la catarata a través de la aguja para exponer las masas del cristalino a cámara anterior.1,2

El padre de la cirugía pediátrica fue Saunders del Hospital Oftalmológico Moornfield, cuyo  nombre quedó perpetuado en la agujas Saunders. La aspiración de la catarata ocurrió en 1960 con la técnica de empujar y halar en la que se  introduce una aguja roma  con una jeringuilla en hora. 3 o 9, atendiendo al lado del ojo que se opera; más tarde se desarrolló la cánula Sincoe para la aspiración  y  la irrigación, estos inventos  se utilizaron hasta que Connor. O Malley desarrolló la vitrectomía. En  la reunión de Hawai en 1976 se promovió el uso de la vitrectomía; la primera experiencia se reportó en 1981 y se mantuvo  su  uso  para jóvenes hasta 30 años hasta que apareció  la facoemulsificación.3-5

La evolución de la cirugía de la catarata pediátrica y del lente intraocular (LIO) se inicia en 1958 cuando Edgard Epstein de Sudáfrica fue el primero en usar el lente intraocular Ridley en niños, cuyo uso en niños mayores de 2 años se convirtió en estándar de cuidados desde hace algunos años.

En los últimos 20 años los avances considerables de la microcirugía ocular  y el desarrollo de nuevas lentes intraoculares  han revolucionado por completo el tratamiento quirúrgico de la catarata en niños. Los LIO son fabricados con biomateriales de acrílico y silicona, los primeros pueden ser rígidos de PMMA, blandos y plegables, fabricados de hidrogel (hidrofílicos) y acrílico (hidrofóbicos), LIOs multifocales, para incisiones ultrapequeñas, acomodativos, asféricos y ajustables a la luz.6,7

En el año 2001 Wilson reportó que los LIOs  hidrofóbicos de acrílico fueron los que más se implantaron en niños (66,8 a 71,7 %). Son flexibles, tienen alta durabilidad, índice refractivo elevado (1,44-155), tiene alta biocompatibilidad capsular, por sus características proveen mayor control en su inserción; sin embargo, pueden abollarse o romperse fácilmente. Pueden colocarse con inyectores (monarca o sapphire).8

El implante del lente intraocular en la cirugía pediátrica ha empezado a tener importancia en la corrección óptica de los niños, puede proveer una corrección total, sin embargo  no se conocen con exactitud los riegos del LIO en la vida futura del niño.

La rehabilitación visual de los niños en el mundo industrializado  ha empezado a evolucionar con el  implante del LIO. Los motivos más importantes para incrementar el uso del LIO en niño son: el tamaño apropiado de 11,5 a 12 mm, más flexibles y fáciles de implantar. El PMMA ha sido implantado desde 1949, ha tenido un record de biocompatibilidad y posteriormente con la superficie modificada de heparina clínicamente aceptada. Actualmente los LIOs plegables tal como los  Acrisof (Alcon icn,. Forth Worth, tx, USA), fabricados de acrilato y metacrilato, son fáciles de implantar en ojos pequeños, retardan la opacificación capsular en ojos jóvenes por la alta biocompatibilidad. Otros LIOs como los de silicona, presentan alta biocompatibilidad uveal y capsular, índice refractivo de 1,46, y se utilizan para corregir el astigmatismo preoperatorio, no se recomienda cuando se hace capsulotomía posoperatoira; LIOs de hidrogel son poco preferidos por su baja biocompatibilidad capsular, lo cual provoca opacificación capsular y contractura de la cápsula anterior.9-11

El perfeccionamiento de la técnica quirúrgica, que puede asegurar la fijación capsular del LIO, se prefieren implantarlo en la bolsa capsular para evitar el contacto uveal y las complicaciones como la captura pupilar y el descentramiento del LIO, más comunes con el LIO en el surco ciliar.

El manejo de la cápsula anterior y posterior en el transoperatorio ya que disminuye las complicaciones  futuras en los ojos pediátricos.12,13

Las complicaciones asociadas con la cirugía de la catarata pediátrica, continúan siendo una de las preocupaciones de los cirujanos oftalmólogos. El riesgo de las complicaciones posoperatorias es tan alto por el grado de la respuesta inflamatoria después de la cirugía intraocular.13,14

La realización de la cirugía de catarata con implante del LIO en niños, permite una rápida rehabilitación y disminuye la incidencia de ambliopía. Por eso, tiene una gran importancia la realización de este trabajo, para contribuir a conocer nuestros propios resultados, describir la distribución de los pacientes según edad y sexo, identificar la etiología de las cataratas pediátricas, comparar la agudeza visual (con corrección) preoperatoria y posoperatoria, determinar el defecto refractivo postoperatorio, describir la frecuencia de utilización de LIO en relación con su poder dióptrico, identificar las complicaciones trans operatorias y posoperatorias y determinar a los pacientes que requirieron tratamiento adicional como capsulotomía posterior con láser o membranectomía quirúrgica.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal, cuyo universo estuvo constituido por 138 ojos de 129  pacientes con edades desde 5 - 15 años que acudieron al servicio de Oftalmología Pediátrica  del ICORPF con el diagnóstico de catarata de diversas etiologías, en el período comprendido entre abril de 2002 al 2005.

Para dar respuesta a los objetivos propuestos se analizaron las siguientes variables: Edad, sexo, etiología, agudeza visual con corrección y sin ella, poder dióptrico del lente, complicaciones y defecto refractivo posoperatorio.

Se realizó el cálculo del poder dióptrico del LIO a implantar por las fórmulas SRKT, HOFFER Q Y HOLLADAY I; se dejó hipocorregidos a los pacientes según la edad, utilizando el esquema del doctor E. Wilson.

Técnica quirúrgica

La cirugía consistió en la extracción extracapsular del cristalino por  vía límbica y túnel escleral,vitrectorrexis, aspiración del cristalino con cánula o sondas de vitrectomía, irrigación de cámara anterior con mantenedor, implante del LIO rígido de PMMA en el saco capsular previa colocación de viscoelástico y capsulotomía posterior con vitrectomía anterior en aquellos pacientes menores de 6 años, cierre de la herida con surgget de nylon monofilamento 10-0 o puntos sueltos con sutura reabsorbible 8-0 y subconjuntival de betametasona y gentamicina.

Como fuente de información se utilizaron las historias clínicas de los pacientes. Los resultados obtenidos se expresaron en forma de frecuencias relativas (%) y absolutas, resumidas en tablas.

Resultados

La distribución por edades de nuestro universo de estudio constituyó el primer objetivo de nuestro trabajo, como resultado pudimos observar que el 82 % de nuestros niños tenían edades cumplidas entre 5-9 años y de 10-15 años (18 %) (tabla1). En relación con el sexo tal como se muestra en la tabla 2, la mayor parte de los pacientes fueron del sexo masculino (64 %).

Tabla 1. Distribución de pacientes según edad

Edad	Número	%
5-9 años	106	82
10-15 años	23	18
Total	129	100

       Fuente: Planilla de recolección de datos.

Tabla 2. Distribución de pacientes según sexo

Sexo	Número	%
Masculino	82	64
Femenino	47	36
Total	129	100

Fuente: Planilla de recolección de datos.

Al evaluar la etiología de las cataratas, se obtuvo: catarata congénita 46 pacientes (36 %), 42 con catarata del desarrollo (33 %) y 41 (32 %) con cataratas traumáticas.

La tabla 3 detalla los datos dela agudeza visual (AV) preoperatoria y posoperatoria corregida. En el examen preoperatorio se encontró con mayor frecuencia la AV (cc) entre 0,09-0,1 (60 % del total de ojos estudiados) y se presentó menos percepción luminosa (PL) (13 %). En la evaluación posoperatoria se encontró con mayor frecuencia la AV (cc) de 0,5-0,7 (34 %), la mayoría de los ojos estudiados tenían una capacidad visual entre el rango anterior y el rango de 0,8-1,0 (33 %) y una minoría presentó AV (cc) de 0,09-0,1(12 %).

Tabla 3. Agudeza visual preoperatoria y posoperatoria corregida

Agudeza visual	Preoperatoria		Posoperatoria
PL	Número	%	Número	%
	18	13	0	0,0
0,09 - 0,1	83	60	17	12
0,2 - 0,4	37	27	29	21
0,5 - 0,7	0	0	47	34
0,8 - 1,0	0	0	45	33
Total	138	100	138	100

Fuente: planilla de recolección de datos

Los defectos refractivos más frecuentes encontrados posteriores a la cirugía fueron: la hipermetropía con 19 %, miopía con 7 % y el 61 % presentó astigmatismo inducido (tabla 4).

Tabla 4. Tipo de ametropía posoperatoria

Estado refractivo	Número	%
Emetropía	18	13
Hipermetropía	26	19
Miopia	10	7
Astigmatismo	84	61
Total	138	100

Fuente: Planilla de recolección de datos.

El poder dióptrico del LIO a implantar más frecuente fue de + 21-23 D implantado en 83 ojos que representa el (60 %) y con menor frecuencia de menos de + 20D en 15 ojos (11 %) (tabla 5).

Tabla. 5. Poder dióptrico del LIO implantado

Poder dióptrico	Número	%
Menos de 20	15	11
21 - 23 D	83	60
24 - 26 D	23	17
27 - 29 D	17	12
Total	138	100

Fuente: Planilla de recolección de datos

Según nuestro estudio la complicación más frecuente fue la formación de fibrina y con menor frecuencia la presencia de prolapso de iris y desgarro radial de la cápsula anterior. Se obtuvo un porcentaje considerable sin complicaciones (tabla6).

Tabla 6. Tipo de complicaciones transoperatorias

Complicaciones	Número	%
Ruptura capsular con pérdida de vítreo	17	12
Prolapso del iris	2	1
Desgarro radial de la cápsula anterior	1	1
Formación de fibrina	83	61
Sin complicaciones	35	25

Fuente: Planilla de recolección de datos.

Las complicaciones posoperatorias inmediatas más frecuentes en nuestro estudio: uveítis anterior fibrinosa en 48 ojos (35 %), captura pupilar en 18 ojos (13 %), pigmentos sobre el LIO en 15 ojos (11 %), ectopia pupilar 13 ojos (9 %), y con menos frecuencia se  presentó el descentramiento del LIO en 5 ojos (4 %), sinequias anteriores en 7 ojos (5 %). En los 32 ojos restantes no se presentaron complicaciones. (tabla 7).

Tabla 7. Complicaciones postoperatorias inmediatas

Tipo de complicaciones	Número	%
Uveítis anterior fibrinosa	48	35
Captura pupilar	18	13
Sinequias anteriores	7	5
Pigmentos sobre LIO	15	11
Descentramiento del LIO	5	4
Ectopia pupilar	13	9
Sin complicaciones	32	23

Fuente: Planilla de recolección de datos.

La representación de nuestros resultados muestran que la complicación tardía más frecuente fue la  opacidad capsular posterior en un 71 % (98 ojos) y sin complicaciones 29 %. (40 ojos).

En el tratamiento adicional de la cirugía de catarata, 86 ojos requirieron tratamiento con láser (62 %), 12 ojos (9 %) membranectomía y 40 ojos (29 %) no necesitaron ningún tratamiento.

Discusión

Al servicio de oftalmología pediátrica acuden pacientes de todas las edades y ambos sexos, muchos de ellos requieren tratamiento quirúrgico para resolver el problema visual de  la catarata pediátrica. La alternativa quirúrgica más frecuente en nuestro servicio es la extracción de la catarata por vía límbica con el  implante del LIO.

En nuestro estudio se incluyeron pacientes de ambos sexos, predominó el sexo masculino. Se acogieron dos rangos de edades entre 5-9 años  y de 10-15 años, se seleccionaron por su alta cooperación a los diferentes exámenes y por su disponibilidad a continuar su seguimiento. Se describe por los diferentes autores que la cirugía de catarata congénita debe realizarse antes de la octava semana para prevenir la aparición de una ambliopía irreversible por deprivación ya que se conoce que entre los 2-3 meses de edad se halla el período crítico del desarrollo visual.

Otros autores sugieren realizar la cirugía entre los meses primero y segundo, cuando se trata de una catarata bilateral y las primeras semanas (3 a 6 semanas), cuando son cataratas unilaterales.1,3,4

En nuestro estudio predominaron las congénitas. Cuando se considera la etiología de las cataratas congénitas es útil hacer la distinción entre unilaterales o bilaterales. Las bilaterales a menudo se heredan y se asocian a enfermedades sistémicas en un 60 % de los casos. Las cataratas congénitas son causadas por disgenesia local, suelen tener una etiología desconocida en un 80 % y tienen peor pronóstico, por ese motivo se exige el tratamiento precoz.5-7

Se logró identificar la relación entre los resultados quirúrgicos obtenidos y la AV (cc) preoperatoria obteniéndose resultados positivos. En más del 50 % de una AV preoperatoría con corrección entre 0,09-0,1, quedaron con una AV (cc) posoperatoria de 0,5-1,0.

De los ojos operados 33 % resultaron ambliopes, los cuales se corresponden con los  pacientes que presentaban catarata congénita y recibieron tratamiento quirúrgico tardío. En la literatura revisada se describe que el pronóstico visual para las cataratas congénitas monoculares es de 20/60 o peor y binoculares 20/50 o peor.8

La ametropía más frecuente en nuestro estudio fue el astigmatismo inducido, debido a la técnica quirúrgica empleada con incisiones de 6 mm, por vía límbica y túnel escleral las cuales fueron suturadas, otros autores refieren que incisiones de 6 a 6,5 mm por túnel y por vía limbica con una incisión afrontada con Nylon 10 (0). Esta técnica induce un astigmatismo en el posoperatorio inmediato que decrece después de los transcurridos 2 o 4 meses; sin embargo, actualmente con ayuda de nuevas técnicas de pequeña incisión, y la utilización de LIO plegable favorecen el pronóstico visual.

En relación con la hipermetropía, este dato se correlaciona con diferentes estudios realizados donde sugieren a niños mayores de 5 años se les debe implantar el LIO que se acerque más a la emetropía, a niños entre 2-5 años es común dejarlos con 1-2 D de hipermetropía, y a menores de 2 años con 4 D de hipermetropía.9,10

EL poder del LIO implantado más frecuente osciló entre + 21-23D. Se realizó la biometría, queratometría y refracción utilizando la fórmula de Hoffer Q Y SRKT; este dato se corresponde porque el mayor porcentaje de nuestros pacientes tenía entre 5-9 años de edad, quienes ya habían logrado un crecimiento del globo ocular. Se describe por autores que los ojos crecen 4,5 mm en los primeros 2 años y entre 2-6 años crece 0,4 mm por año hasta lograr una longitud de 23,6 mm en la vida adulta y 16,8mm al nacer.11,12

Las complicaciones asociadas con la cirugía de la catarata pediátrica, continúan siendo una de las mayores preocupaciones de los oftalmólogos, por el pronóstico visual a largo plazo, sin embargo en nuestro estudio se refleja un porcentaje bajo de pacientes con complicaciones. Como era de esperarse las complicaciones asociadas a la actividad inflamatoria fueron las más frecuentes tanto en el transoperatorio y como en el posoperatorio inmediato; la formación de fibrina y la uveítis anterior fibrinosa, debido al trauma quirúrgico, el cual aumenta el nivel de prostaglandinas, desprendimiento  de pigmento y fibrina.

En el posoperatorio inmediato se reportaron casos de captura pupilar en el 13 % de los pacientes. En la literatura internacional se reporta una incidencia entre 8,5 y 40 %, esta complicación se asocia a sinequias y opacidad de cápsula posterior, más frecuente con el LIO en surco ciliar, no se trata cuando no se asocia a la incorrecta  posición del LIO o el glaucoma y se previene colocando el LIO en saco, y haciendo la capsulotomía anterior más pequeña que el óptico del LIO. El depósito de pigmento sobre el LIO no causa disminución de la visión y es frecuente en iris oscuros y cuando no se lleva adecuadamente el tratamiento. La descentración del LIO se produce por fijación asimétrica surco-saco por pérdida zonular traumática y debilidad capsular.

Estas complicaciones pueden ser la razón principal para tener una pobre visión; refieren varios autores que en algunos casos las complicaciones parecen estar intrínsecamente asociadas a las anomalías oculares que coexisten con el desarrollo de la catarata.12

La opacidad capsular posterior se presentó en la mayoría de los ojos operados, este resultado es semejante al descrito en la literatura, que menciona que esta complicación se observa de forma precoz e intensa en la cirugía de la catarata neonatal e infantil con consecuencias evidentes sobre el desarrollo de la capacidad visual del niño, en los pacientes de 2 a 12 meses de edad tiende a opacificarse pasadas 10-12 semanas de la cirugía. En los pacientes de 1 a 4 años la opacificación se presenta más tardíamente, entre los 4 y 12 meses tras la intervención y a partir de los 7 años se comportan como adultos jóvenes, con opacificación clínicamente significativas a partir de los 8-12 meses después de la intervención.13

El tratamiento adicional que con mayor frecuencia se empleó, fue la capsulotomía posterior con Láser YAG y en menor frecuencia la membranectomía y el resto no recibió tratamiento adicional porque durante el acto quirúrgico se le realizó la capsulotomía posterior con vitrectomía anterior. Diferentes autores han publicado que en pacientes menores 4-6 años la capsulotomía con láser no es efectiva por el nuevo crecimiento celular, lo más adecuado es realizar capsulotomía posterior con vitrectomía anterior.13,14

Para resumir podemos decir que en nuestro estudio la mayoría de nuestros pacientes tenían edades entre 5-9 y que predominó el sexo masculino, la catarata congénita se presentó con mayor frecuencia que la del desarrollo y la traumática, la mayoría de los pacientes alcanzaron una AV(cc) de 0,5 y más después de la cirugía, el astigmatismo fue el defecto refractivo más frecuente asociado a la inducción de este, por la técnica quirúrgica. El LIO entre + 21-23 D fue el que con mayor frecuencia se implantó. En las complicaciones transoperatorias y posoperatorias se presentó con mayor frecuencia la formación de fibrina y la uveítis anterior, mientras que en el posoperatorio tardío fue la opacidad de la cápsula posterior, la mayor parte de los pacientes requirieron la realización de capsulotomía posterior con láser.

Summary

Results of intraocular lens implantation in children

This paper described the results of the intraocular lens implantation performed in children, who had been seen at the Pediatric Ophthalmologic Service of " Ramon Pando Ferrer " Cuban Institute of Ophthalmology and had been diagnosed as having cataract of various etiologies,  from April 2002 to April 2005. They were all followed-up for a year.  Some parameters like the patient’s age,  the etiology of cataract, visual acuity, pre-operative and post-operative refractive defect were considered in our study.  The dioptric power of the most common intraocular lens and the most frequent complications during and after surgery were identified.  The patients requiring additional treatment such as laser capsulotomy and surgical membranectomy were finally evaluated. The intraocular lens implantation at early ages was related to good surgical results,  better corrected visual acuity, and astigmatism was the most common refractive error.  The most observed transoperative and postoperative complication was inflammatory membrane whereas the most frequent postoperative complication was opacity in the posterior capsule.

Key words: Congenital cataract, intraocular lens.

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Recibido: 2 de agosto de 2007. Aprobado: 10 de noviembre de 20007.
Dra. Nashelly I. Mejia Cruz. Instituto Cubano de oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: [e-mail]

1Especialista de I Grado en Oftalmología.
2Especialista de II Grado en Oftalmología.