Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”

Higiene y epidemiología

Prevalencia de ceguera y limitación visual severa, en personas mayores de 50 años
de Ciudad de La Habana

Abel Cabrera Martínez,1 Marcelino Río Torres,2 Juan R. Hernández Silva3 y Carmen M. Padilla González4

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, cuyo universo estuvo constituido por la población mayor de 50 años perteneciente a Ciudad de La Habana, en el período comprendido entre junio de 2004 a junio del 2005. Para la determinación del tamaño de la muestra se asumió como universo los 633 396 habitantes mayores de 50 años de Ciudad Habana, con una estimación de la prevalencia esperada de 4,0 %, un error aceptable del 3 % y un efecto de diseño de 70 %. Se efectuó un muestreo sistemático por conglomerados y se determinó como muestra 2 760 habitantes de Ciudad de La Habana, representada por  46 cluster de 60 individuos cada uno. Se definió como ceguera la agudeza visual con corrección, inferior a 20/400 y la deficiencia visual grave como la agudeza visual con corrección >20/400 y <20/200, a partir del ojo que presentara mayor posibilidad de corrección (mejor ojo). Se realizó además una variación entre observadores para disminuir la introducción de errores por esta causa. El estudio tuvo una cobertura de 98,4 % de la muestra seleccionada. La prevalencia de ceguera por sexos fue de 2,4 % en total. La prevalencia por edad aumenta desde un 2,6 % con 50 años a 15,2 % con 80 años y más de personas ciegas bilaterales. Las causas más importantes de ceguera bilateral fueron catarata 50 %, glaucoma 26 % y retinopatía diabética 9 %, para un total de 15 201 ciegos bilaterales por todas las causas, 27 236 con  baja visión, y un total de 42 437  individuos con AV < 20/200, de los cuales 16 468 lo son a causa de la catarata. Las principales barreras para la cirugía de Catarata estuvo representada en mayor frecuencia con un 41 % por el grupo de  personas que dentro de sus limitantes refirieron que desconocían que tenían catarata, un 25,2 % de respuestas representadas por individuos que presentaban una enfermedad que contraindicaba la cirugía, 10,1 % de estas pertenecía a los que esperaban por la maduración de su catarata y un 6,5 % a los que no tenían acompañantes para después de operados.

Palabras clave: Opacidad tracomatosa corneana, ptisis bulbo, pinhole, intervalo de confianza, ceguera por catarata, déficit visual severo por catarata enfermedad que contraindica cirugía de catarata.

La visión se constituye como uno de los sentidos más importantes del ser humano. Leonardo Da Vinci en su “Cuaderno de notas”, dijo: “Las imágenes de los objetos circundantes son transmitidas a los sentidos y estos las transmiten al órgano de percepción.”1 Somos en esencia seres visuales y por eso, toda persona posee el derecho innegable a la visión, la salud visual unida a la vitalidad de los seres humanos es un derecho individual y social.2

Al prescindir de ese derecho, un individuo pierde gran parte de su vínculo con el mundo que lo rodea y con las referencias espaciales que devienen de este. La carencia de comunicación visual con el entorno, se convierte en un enorme vacío difícil de superar. Es así como la pérdida de la visión es una de las desgracias más grandes que puede tener una persona y por ende, la sociedad que la rodea.3

Cuando analizamos la tendencia de la ceguera global, a través del tiempo, en los últimos 25 años el número de ciegos pasó de 28 a alrededor de 50 millones.4 Cada año las cifras de ceguera se están incrementando en aproximadamente 2 millones de casos nuevos por año,5 lo cual indica que en 20 años podría duplicarse el número actual.6

Como primer paso para la resolución de este problema, la Organización Mundial de la Salud (OMS) determinó una clasificación de la agudeza visual, estableciendo cuatro grupos diferentes según la visión del mejor ojo con la corrección óptica disponible en el momento del examen. Estos grupos son: ceguera, limitación visual severa (LMS), limitación visual (LV) y normalidad.

Como ceguera se identifica la agudeza visual menor a 20/400 (0,05 o 3/60). La limitación visual severa comprende el grupo de personas que logran una agudeza visual de menos de 20/200 (0,1) hasta 20/400.

En el grupo de limitación visual, los individuos alcanzan agudezas visuales entre 20/60 (0,33) hasta 20/200 y finalmente, los del grupo identificado como de normalidad logran una agudeza visual de 20/60 o más.7

Un estudio estadístico de la propia OMS, demostró que en el año 2000 en la población mundial 50 millones de habitantes presentaban ceguera reversible e irreversible, de cuya cifra 1,5 millones eran menores de 16 años. Esta prevalencia varía entre 0,25 % y 1,4 % de acuerdo al nivel de desarrollo de la zona contemplada.8

Si sumamos a las cifras anteriores el número de personas con limitación visual severa, tendríamos que hablar de 180 millones de habitantes afectados,9 de los cuales el 90 % se encuentran en países en vía de desarrollo.10 De igual manera, se determinaron las causas de ceguera y de LVS más importantes, entre las cuales la catarata fue la más frecuente (50 %), seguida del glaucoma (16 %), el tracoma (12 %), la retinopatía diabética (8 %), la ceguera infantil (3 %), (retinopatía de la prematuridad y deficiencia de vitamina A, entre otros) y los defectos refractivos no corregidos (8 %).8

En cuanto al comportamiento continental de las diferentes causas de ceguera podemos decir que en África y Asia la presentación por orden de frecuencia es el siguiente: catarata, tracoma, otras afecciones de la córnea, glaucoma, hipovitaminosis A, seguida por los errores refractivos. En América Latina: catarata, glaucoma, retinopatía diabética y errores refractivos. Por último en América del Norte y Europa: degeneración macular relacionada a la edad (DMRE), retinopatía diabética, glaucoma y errores refractivos.11          

La catarata, responsable del 50 % de los casos de ceguera a nivel mundial, sigue siendo la causa principal de discapacidad visual en todas las regiones del mundo, a pesar del mejoramiento de los resultados quirúrgicos. Aunque la enfermedad no es prevenible, su tratamiento quirúrgico es una de las intervenciones más costoeficaces de la atención sanitaria. Con el envejecimiento de las poblaciones, cabe prever un aumento de su contribución a la ceguera en el planeta, pues los intentos de controlar esta enfermedad ocular causante de ceguera en los países de ingresos bajos y medios han sido infructuosos.12

Aunque la catarata es responsable de alrededor de 20 de los 50 millones de personas ciegas que hay en el mundo, la siguiente causa importante es el tracoma, que ha dejado sin vista a 4,9 millones de personas. Los traumatismos oculares y la ulceración corneal son causas importantes de ceguera de causa corneal que a menudo se subnotifican, pero que pueden dar lugar cada año a 1,5 - 2,0 millones de casos nuevos de ceguera monocular.12,13

Como se aprecia, cerca del 80 % de las causas de ceguera y LVS, son prevenibles hoy día, y pueden ser tratadas mediante técnicas reconocidas científicamente, con costos favorables para la población. Expresado de otra manera: el paradigma de la ceguera irreversible abarca apenas un 20 % de todos los ciegos.11 Sin embargo han empeorando causas tales como la catarata, el glaucoma, retinopatía diabética, DMRE, entre otras, que corresponden a alteraciones directamente relacionadas con el envejecimiento. Estas han ido aumentando en su frecuencia, lo cual se deduce de la  creciente expectativa de vida al nacer y el crecimiento de la población, principalmente en el grupo de personas mayores de 60 años.12

En América Latina y el Caribe, la ceguera y la pérdida de visión en adultos continúa siendo un problema de salud pública. Según los datos de estudios recientes, la prevalencia de ceguera en personas mayores de 50 años fue de 1,4 % en zonas urbanas de Brasil y Argentina, de alrededor de 3 % en Paraguay y de 4,1  % en las zonas rurales de Guatemala. Se calcula que  en los países más pobres, la prevalencia es aún mayor.12

Según la OPS, la catarata asociada con la edad es la principal causa de la pérdida de visión y de ceguera en los países de América Latina. Los datos obtenidos en un estudio hecho en Paraguay por Duerksen y otros, y en el estudio de la OPS mencionado anteriormente, demuestran que la proporción de ceguera por catarata no operada en personas mayores de 50 años varía entre 39 % en las zonas urbanas con mayor desarrollo económico de Brasil y 65 % en países con economías de desarrollo medio, como Paraguay. Otras causas de ceguera menos importantes son el glaucoma, la retinopatía diabética y los errores refractivos no corregidos.14

Una de las primeras encuestas sobre salud ocular se aplicó en los departamentos peruanos de Piura y Tumbes, ubicados en la región costera noroccidental del Perú, fronterizos con Ecuador, a través del proyecto de Rapid  Assessment  of Cataract  Surgical Services (RACSS)15  concebido por la OMS.

Las características demográficas del envejecimiento en las Américas se conocen bien. Según proyecciones de las Naciones Unidas, para mediados de este siglo América Latina y el Caribe tendrán 112 habitantes de 60 o más años de edad, por cada 100 de 15 o menos años y en América del Norte la proporción  será de 148 a 100.  Estas cifras, que llaman la atención por su magnitud, responden a un fenómeno que va más allá de los números, entre otras cosas porque el  82 % de las personas ciegas tienen 50 o más años.16

Investigadores estadounidenses, de la Johns Hopkins University, han encontrado que la principal causa de ceguera en personas de raza blanca es la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), mientras que en la población negra es debida al glaucoma o las cataratas. Además, en personas mayores, la ceguera se produce cerca de tres veces más frecuentemente en negros que en blancos.17

Según publica la prestigiosa revista Archives of Ophthalmology, más de un 50 % de los adultos blancos quedaron ciegos como consecuencia de la DMAE, en cambio, más del 60 % de casos de ceguera entre personas de raza negra fue debido a glaucoma o cataratas.17

La ceguera y las discapacidades visuales graves tienen un notable impacto en el desarrollo socioeconómico de los individuos y las sociedades. La prevención de las discapacidades visuales evitables se traduce en ahorros sustanciales a largo plazo en concepto de atención sanitaria y gastos sociales, en proporción al número de individuos que dejan de necesitar asistencia médica o social. A esto se añaden las economías que se derivan de la menor necesidad de familiares que cuiden de la persona discapacitada.18

Además, si medimos el impacto económico, como indicador indirecto de la repercusión  social causada por la falta de visión de un individuo, solo en Latinoamérica, en el año 2000 se perdieron 1,5 billones de dólares en el manejo de la ceguera,19 lo cual redunda en menores oportunidades de educación y trabajo para la población. El costo de la ceguera para la sociedad se estima, conservadoramente, en 4,1 billones de dólares por año para Estados Unidos.20 En el mundo se invierten alrededor de 80 millones de dólares anuales para atender la ceguera.21

Además de la situación existente con el envejecimiento mundial y su influencia en el estado visual de los pobladores, también otras razones atentan contra los buenos resultados de los esfuerzos realizados por la Organización Mundial de la Salud. Solo por citar un ejemplo, en América Central hay menos de 5 oftalmólogos por cada 100 000 habitantes y solo se gradúan 2 al año. El precio de una operación de cataratas en la red pública de hospitales en Nicaragua supone 325 % del salario medio de sus habitantes y 1 700 % en el caso de los centros privados. Comprar unas gafas en el mismo país le supone al paciente gastar 62 % de su salario.22

Sin embargo, resulta alentador saber que la prevención de la discapacidad visual evitable se beneficia de la disponibilidad de intervenciones ya conocidas y demostradamente costoeficaces, incluido su tratamiento. Gracias a la amplia disponibilidad de medicamentos de bajo costo, implantes de lentes intraoculares y otros tratamientos, las intervenciones oftálmicas pueden ser muy eficaces y eficientes.23

En nuestro país se trabaja desde 1999 con programas de prevención de ceguera por catarata, asesorados por la "Cristoffer Blindess Misión" (CBM) que colaboró con el montaje de todo el programa en cada una de las provincias, lo cual permite tener un concepto claro de los índices de incidencia y prevalencia de la enfermedad según los parámetros de la Organización Mundial de la Salud.

Esto le permitió a Cuba establecer un programa más enérgico para la realización de la cirugía de catarata, de modo que en tan solo tres años logró elevarlas de 10 829 en el año 2000 a 14 710 en el 2003, a expensas sobre todo, del incremento de estas en el interior del país.11

De igual manera se ejecutan otros programas nacionales para la detección temprana de afecciones tales como la retinopatía de la prematuridad, hasta el momento se cuenta con 12 centros nacionales para el pesquisaje de esta entidad, distribuidos en diferentes provincias, así como el programa de baja visión iniciado en el año 2003, en coordinación con los ministerios de salud pública y de educación.11

Actualmente Cuba no solo ve la solución de este problema con un alcance nacional, sino que realiza un programa denominado "Operación Milagro", mucho más abarcador, que contempla ayudar a  otros países de la región y del mundo,  mediante el apoyo de otros estados que han brindado también su colaboración, para la solución de este serio problema en nuestro continente.

Los aspectos antes expuestos se constituyeron las razones esenciales par  la realización de esta estudio, pues consideramos también nuestro, el reto que hoy posee la salud pública internacional, que tendrá que superar el simple conocimiento científico del desarrollo y bienestar, para poder erigir los cimientos de una buena calidad de vida y de una buena capacidad funcional de la población en general, que sin lugar a dudas, incorpora el poseer una buena salud visual. Por eso nos propusimos como objetivos determinar la prevalencia de ceguera y limitación visual  severa, en personas mayores de 50 años de Ciudad de La Habana, determinar la distribución de estas variables según grupos de edad y sexo, en este grupo de estudio. Como parte de nuestras prioridades consideramos la identificación de las causas de limitación visual severa y de ceguera, así como su comportamiento en la población estudiada, y las barreras que impedían la realización de la cirugía de catarata, en pacientes tributarios de este proceder.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, cuyo universo estuvo constituido por la población mayor de 50 años perteneciente a Ciudad de La Habana, en el período comprendido entre junio de 2004 a junio de 2006.

Universo y muestra

Para determiner el tamaño de la muestra se asumió como tamaño del universo los 633 396 habitantes mayores de 50 años de Ciudad Habana,24 con una estimación de la prevalencia  esperada de 4,0 %, un error aceptable de 3 % y un efecto de diseño de 70 %. A partir de estos datos, se determinó como tamaño de la muestra 2 760 habitantes mayores de 50 años para la Ciudad de La Habana. Para la selección de la muestra se realizó un muestreo sistemático por conglomerados.

Selección de conglomerados (anexo 1)

• Enumeración de las áreas de estudio (policlínicos).
• Cálculo de la población acumulada.
• Partiendo de un número índice inicial y mediante un muestreo sistemático se selecciona una persona supuesta que se ubica en la población acumulada y queda seleccionado el cluster (consultorio del médico de familia) donde se realizará la encuesta.

Por cada consultorio seleccionado se encuestó un total de 60 habitantes con la edad comprendida en el estudio.

Para la realización del trabajo de campo se consideraron los siguientes aspectos:

1. Al llegar, decidir al azar la dirección a tomar dentro del área (método de la botella).
2. Ir de casa en casa hasta completar los 60 individuos.
3. No admitir más de 3 personas no disponibles (por lo que se realizaron varias visitas  a cada área).
4. No sustituir a los individuos ausentes por otros.

Para dar salida a los objetivos propuestos se utilizaron las siguientes variables: estatus al examen (examinado, no examinado, rehusó), sexo, edad (grupos quinquenales a partir de los 50 años), visión (con o sin corrección), agudeza visual, principal causa de baja visión o ceguera y causas de no realización de la cirugía.

Dentro de la planilla de recolección de datos, se tuvo en cuenta el examen de la agudeza visual del paciente con el uso del pinhole, sin embargo este no se recoge como variable debido a que tal  particularidad al examen físico la utilizamos con la intención suprema de poder hacer una disquisición en aquellos pacientes que poseían una mala agudeza visual que mejoraba con su uso, lo cual nos indicaba que su desorden principal era su trastorno refractivo y no otro desorden, partiendo del criterio de la OMS de que en personas con varias causas que justifiquen su mala visión, se tomará la más sencilla para resolver.

De la misma forma el examen clínico del cristalino nos permitió aumentar la validación interna de nuestro estudio, pues si se cometía algún error en la recolección de datos para la determinación de la principal causa de LVS o de ceguera, este podría ser determinado mediante esta modalidad del examen oftalmológico.

Técnicas y procedimientos

Se constituyó un equipo de trabajo integrado por médicos de nuestro instituto, los cuales realizaron el examen oftalmológico con oftalmoscopio y sin dilatación pupilar en un sitio oscuro de la vivienda, después de realizar la toma de la  agudeza visual (AV).

Esta AV se evaluó mediante un optotipo de Snellen con la letra “E” con tamaños equivalentes a la agudeza visual de 20/60 y de 20/200 a distancias de 6 m y 3 m, respectivamente, con la corrección disponible (lentes). La visión se tomó a la luz del día, en el jardín o el andén de la vivienda. Cuando la AV resultó menor de 20/60 en alguno de los ojos, se evaluó la visión con agujero estenopéico (pinhole).

Además como parte de este equipo se encontró el personal de apoyo para el llenado de la encuesta (anexo 2). Esta planilla de recolección de datos fue confeccionada a partir de la aplicada en varios países de América Latina y la India, y se adaptó a las características propias de nuestra población.

Para garantizar la validez de la investigación basada en los criterios médicos se realizó un examen de variación inter-observadores con las siguientes características:

• Subespecialista de catarata considerado el de mayor experiencia.
• Se realizó examen oftalmológico a 40 pacientes por todos los integrantes del equipo de investigación, y se recogió la información en una planilla (anexo 3)
• Se compararon  los resultados entre el equipo de trabajo y el especialista, y se calculó el índice de kappa para cada acápite; se consideró aceptable, por encima de 0,8.

Con los datos obtenidos en los cuestionarios se elaboró una base de datos en el Software RACSS, versión 1.02 para MS-DOS, confeccionado para la realización de estudios similares, que permitió la estimación de los indicadores determinados por los objetivos del estudio. La prevalencia de LVS y de ceguera es expresada en frecuencias absolutas y en por cientos, y a todas las estimaciones se les calculó un intervalo de confianza de 90 %.

Consideraciones éticas de la investigación

El procedimiento se realizó bajo estricto cumplimiento de los principios bioéticos. A los participantes en el estudio se les explicaron de forma independiente los objetivos de este y el tipo de cooperación que demandábamos de ellos, teniendo como premisa fundamental la obtención del consentimiento informado.

Control semántico

Opacidad tracomatosa corneana: Pérdida sectorial, parcial o total de la transparencia de la córnea causada por la Clamidia tracomatis.

Afaquia: Ausencia del cristalino de causa congénita o adquirida.

Pseudofaquia: La sustitución del cristalino por un dispositivo (lente intraocular) que suple gran parte de las funciones que le son conferidas a este por naturaleza.

Método tradicional (cirugía de cataratas): Tipo de cirugía de cataratas que se realizaba anteriormente, o sea, antes de la revolución microquirúrgica de la oftalmología, donde se extraía intracapsularmente el cristalino, sin colocación de un lente intraocular (LIO).

Polo posterior: Región del globo ocular comprendida en su porción más posterior (entre ambas arcadas  vasculares) y que engloba tanto la retina central, con todas las estructuras ubicadas a este nivel, (mácula, fóvea, foveola) así como al nervio óptico.

Degeneración macular senil: Gama de procesos degenerativos que afectan a la región macular, comprendiendo desde la retina sensorial hasta coriocapilar y que son expresión del envejecimiento.

Retinopatía diabética: Afectación anatómica de la retina, con repercusión en su funcionamiento, caracterizada por una microangiopatía secundaria a niveles elevados de glucemia en sangre.

Ptisis bulbi: Consunción del globo ocular secundario a diversos factores.

Pinhole: Implemento usado en la oftalmología basado en el principio del agujero estenopeico con la intención de hacer disquisiciones entre trastornos refractivos y otros desórdenes.

Intervalo de confianza (IC): Rango que consta de dos valores numéricos, entre los cuales se incluye el parámetro estimado, con una alta probabilidad.

Ceguera por catarata: Todas aquellas personas con AV < 20/400 y presencia de opacidad evidente del cristalino, independientemente de que la causa definitiva de ceguera sea otra y no la catarata.

Déficit visual severo por catarata: Todas aquellas personas con AV < 20/200 y presencia de opacidad evidente del cristalino, independientemente de que la causa definitiva de baja visión sea otra y no la catarata.

Enfermedad que lo contraindica: Se consideró este razón como barrera, cuando el paciente refería por criterio propio o de su médico, que no podía ser operado de cataratas debido a algún padecimiento.

Resultados

El estudio tuvo una cobertura de 98,4 % de la muestra seleccionada (2 760 personas), lo cual favorece su validez, al ser el error aceptable de un 3 %, según muestra la tabla 1, donde además encontramos que se encuestaron un total de 2 716 personas de las cuales 1 816 eran del sexo femenino y 900 del sexo masculino.

Hubo 23 mujeres y 19 hombres no disponibles, los cuales fueron visitados hasta en tres ocasiones, sin que se lograra contactar con los mismos debido a varias razones (viajes, ingresos hospitalarios, horarios de trabajo difíciles, etc.) y además 2 féminas que se negaron a participar del  estudio. La información sobre estas personas nos fueron brindadas por familiares o vecinos, pero no estuvieron incluidas en nuestro estudio para el análisis de los resultados.

Tabla 1. Distribución de personas encuestadas según sexo y estatus al examen

Estatus al examen	Sexo				Total
	Femenino		Masculino
	Número	%	Número	%	Número	%
Examinadas	1 816	65,7	900	32,6	2716	98,4
No disponibles	23	0,8	19	0,7	42	1,5
Se negaron	2	0,1	0	0,0	2	0,1
Total	1 841	66,7	919	33,3	2 760	100

Fuente: Encuesta de prevalencia de ceguera.

La prevalencia de ceguera y baja visión por sexos según muestra la tabla 2, expresa la presencia de un 2,3 % de ceguera para el sexo femenino, por todas las causas, así como de un 3,8 % para la baja visión. A su vez el sexo masculino presentó una prevalencia de ceguera de 2,6 % y de un 51 % para la baja visión.

Tabla 2. Prevalencia de ceguera y limitación visual severa por sexo

Categoría visual	Indicadores evaluados	Sexo		Total N = 2716
		Femenino N = 1 816	Masculino N = 900
Ciegos	Número	42	23	65
(AV 20/400)	%	2,3	2,6	2,4
	IC	1,37 - 2,91	1,6 - 4,1	1,7 - 3,1
Baja visión	Número	70	46	116
(AV <20/200)	%	3,8	5,1	4,3
	IC	2,5 - 4,7	4,2 - 7,4	3,3 - 5,3

Fuente: Encuesta de prevalencia de ceguera.

A diferencia de lo encontrado en otros estudios del mundo, con características similares al nuestro, realizados también en países en vías del desarrollo, la prevalencia de ceguera y baja visión de nuestro estudio es menor para el sexo femenino que para el masculino.

La prevalencia de ceguera para todas las causas  de nuestra muestra estuvo representada por un 2,4 %, lo que significa un total de 15 201 ciegos en la capital, mientras que la baja visión presentó un 4,3 %, que representa un total de 27 236 personas con déficit visual severo. Todos estos valores concuerdan con los estimados para la selección de la muestra, lo cual valida nuestra investigación.

La prevalencia por edad según la tabla 3, nos permite demostrar que por encima de 50 años de edad aumenta el número de personas ciegas bilaterales desde un 0 % con 50 años, hasta 11,83 % con 80 años y más: Por otra parte, los pacientes con baja visión presentaron 0,29 % con 50  años, que al igual que los ciegos bilaterales les aumentó considerablemente a un 17,8 % de los encuestados con 80 años y más.

Tabla 3. Prevalencia de ceguera y limitación visual severa por grupos de edad

Grupos de edades	Número	Ciegos			Baja visión
		Número	%	Intervalo de confianza	Número	%	Intervalo de confianza
50-54	345	0	0,00	0,00	1	0,29	0,0 - 0,7
55-59	397	1	0,25	0,0- 1,1	4	1,0	0,0 -2,3
60-64	487	3	0,62	0,0 - 0,7	7	1,4	0,2 -2,3
65-69	441	2	0,45	0,0 - 0,7	5	1,1	0,1 - 2,3
70-74	355	3	0,85	0,0 - 2,8	8	2,3	1,0 -4,6
75-79	336	14	4,17	1,4 -6,5	28	8,3	3,6 -9,6
80 y más	355	42	11,83	8,6 -16,4	63	17,8	14,9 - 25,2

Fuente: Encuesta de prevalencia de ceguera.

Esto nos permite entender por qué es importante realizar estas encuestas en pacientes de más de 50 años, pues  se produce un aumento sustancial de personas ciegas en la medida que se incrementa su edad, si bien se tiene en cuenta además que en estudios  realizados  en otros países,25 solo el 5 % de las personas encuestadas con agudeza visual con cristales (AVcc) menores de 20/200 tenían edades comprendidas entre 40-50 años, lo cual obligaría a seleccionar muestras del doble de la actual para que el estudio fuese significativo.

Por otra parte la prevalencia de ceguera por catarata traumática o congénita es tan baja que no resulta importante para un estudio de este tipo.

Las causas de ceguera bilateral que resumimos en la tabla 4, se ajustan por su frecuencia de aparición a las reportadas como más frecuentes por la OMS para países en vías del desarrollo, así la catarata continúa presentando el mayor número de ciegos, En  nuestro estudio se reportó 50,8 %, mientras que el glaucoma ocupó el segundo lugar con un 26,2 % y la retinopatía diabética el tercer  para un 9,2 %.

Tabla 4. Distribución de ceguera y limitación visual severa por causas

Causas	Ceguera		Baja visión
	Número	%	Número	%
Catarata	33	50,8	64	55,2
Error refractivo	0	0	3	2,6
Afaquia no corregida	2	3,1	2	1,7
Complicaciones quirúrgicas	0	0	2	1,7
Opacidad corneal no tracomatosa	3	4,6	3	2,6
Glaucoma	17	26,2	23	9,8
Retinopatía diabética	6	9,2	6	5,2
Degeneraciones maculares	1	1,5	2	1,7
Otras alteraciones del segmento posterior	3	4,6	11	9,5
Total	65	100	116	100

Fuente: Encuesta de prevalencia de ceguera.

Con porcentajes similares se presentaron los desórdenes del polo posterior y opacidades corneales no tracomatosas (4,6 %), afaquia (3,1 %) y degeneración macular (1,5 %). Estos porcentajes justifican por qué la política de los Programas de Prevención de Ceguera hacen especial énfasis en la catarata y el glaucoma como causas de ceguera prevenible fundamentales, al constituir más del 70 % del total de ciegos.

Analizando la prevalencia de ceguera y baja visión por catarata según sexo como muestra la tabla 5, apreciamos que esta se comporta en las mujeres con 1,7 % de presencia de ceguera y 2,3 % de déficit visual severo. En el caso de los hombres, la prevalencia de ceguera por esta causa en la muestra es de 1,6 % y la de baja visión se comporta con un 3,2 %.

Tabla 5. Prevalencia de ceguera y limitación visual severa por catarata según sexo*

Categoría visual	Indicadores evaluados	Sexo		Total N = 2 716
		Femenino N =1 816	Masculino N =900
Ciegos	Número	30	14	44
(AV 20/400)	%	1,7	1,6	1,6
	IC	0,9 - 2,2	0,9 - 2,6	1,1 - 2,1
Baja visión	No	42	29	71
(AV 20/200)	%	2,3	3,2	2,6
	IC	1,4 - 2,9	2,5 - 5,1	2,0 - 3,4

*Se consideraron como ciegos y baja visión por catarata, todas aquellas personas con AV< 20/400 y AV<20/200 respectivamente, con presencia además de una opacidad cristaliniana evidente, aunque su causa definitiva de ceguera fuese otra.

Fuente: Encuesta de prevalencia de ceguera.

De forma general podemos decir que la prevalencia de ceguera por catarata en la muestra estudiada es de 1,6 %, mientras que la de baja visión por esta causa es de un 2,6 %, lo cual coincide con la bibliografía internacional referente a esta afección. Podemos inferir entonces planteando que existen en Ciudad de La Habana un total de ciegos estimados por catarata de 10 134, y con baja visión de 16 468, cifras nada despreciables que nos obligan a trabajar en esa dirección.

En cuanto a la prevalencia de ceguera y LVS por catarata según grupos de edad, como se muestra en la tabla 6, esta va de un 0 % para la muestra comprendida entre 50 y 54 años a un 8,17 % para los de 80 años y más, así como la baja visión lo hace de un 0,29 % a un 11,6 % para los mismos grupos de edades, respectivamente.

Tabla 6. Prevalencia de ceguera y limitación visual severa por catarata según grupos de edad

Grupos por edades	Número	Ciegos			Baja visión
		Número	%	Intervalo de confianza	Número	%	Intervalo de confianza
50-54	345	0	0,00	0,00	1	0,29	0,0 - 0,7
55-59	397	1	0,25	0,0 -1,1	2	0,50	0,0 - 1,7
60-64	487	2	0,41	0,0 - 0,6	2	0,41	0,0 - 0,6
65-69	441	0	0,00	0 ,00	1	0,23	0,0 - 0,5
70-74	355	2	0,56	0,0 - 2,2	4	1,13	0,3 - 3,5
75-79	336	10	2,98	0,8 - 4,0	20	5,95	2,5 - 7,1
80 y más	355	29	8,17	5,9 - 11,5	41	11,6	9,1 -17,7
Total	2716	44	1,62	1,1 - 2,1	71	2,61	2,0 - 3,4

Fuente: Encuesta de prevalencia de ceguera.

Todos estos resultados concuerdan con los establecidos por la OMS para el comportamiento de la catarata en países en vías del desarrollo, pero además justifican la realización de estudios de esta envergadura en las poblaciones mayores de 50 años.

Las barreras para la cirugía de la catarata en Ciudad de La Habana, como se muestra en la tabla 7, estuvieron representadas en mayor frecuencia con un 41,4 %, casi la mitad del total de las respuestas, por el grupo de personas que desconocían que tenían cataratas, lo cual indica que a pesar de que contamos con un organizado sistema de salud y en especial de programas para la detección y solución de la ceguera, aún nos quedan cabos sueltos que debemos enmendar para el diagnóstico precoz de las personas con esta afección, así como encontrar métodos eficaces para la información a la población sobre los síntomas y signos que caracterizan ese flagelo.

En las respuestas de los encuestados el 25,7 %, manifestaba la presencia de alguna afección que contraindicaba la cirugía. El 11,4 % de las limitantes referidas por los individuos estaba representada por la espera de la maduración de su catarata, un 7,14 % de ellas por no disponer de alguna persona que los acompañara, el 4,3 % estaba constituido por personas que no tenían tiempo para operarse y un 2,9 % por las que no sentían la necesidad de operarse o temían a la cirugía, factores que podrían tener solución con las medidas ya expuestas.

Por tanto, las cuatro primeras barreras que impiden a la población capitalina acceder a la cirugía de catarata, coinciden tanto para el sexo femenino como para el masculino, lo cual es reflejo de la igualdad de posibilidades que nuestro actual sistema de salud, ha proporcionado a los habitantes de la capital, sin importar su sexo.

Todos estos datos, obtenidos del análisis de esta tabla 7, nos demuestran la importancia de los programas educativos dirigidos a la población, con vistas a aclarar todas las dudas y tabúes que aún posee, que a pesar de estos años de trabajo, continúan siendo necesarios y más aún imprescindibles para lograr una correcta orientación sobre el conocimiento cierto de los adelantos en materia de oftalmología.

Tabla 7. Distribución por sexo de barreras referidas para la no realización de cirugía de catarata

Barreras	Femenino		Masculino		Total
	Número	%	Número	%	Número	%
Desconocimiento	16	34,8	13	54,2	29	41,4
Espera de maduración	7	15,2	1	4,2	8	11,4
Enfermedad que lo contraindica	13	28,3	5	20,8	18	25,7
Miedo a la cirugía	1	2,17	1	4,2	2	2,9
No tiene tiempo	2	4,3	1	4,2	3	4,3
No tiene compañía	3	6,5	2	8,3	5	7,14
Lejanía de los servicios  de salud	1	2,17	0	0,0	1	1,43
Miedo a perder la visión	1	2,17	0	0,0	1	1,43
No siente la necesidad	1	2,17	1	4,2	2	2,9
Cree que es su destino	1	2,17	0	0,0	1	1,43
Total	46	100	24	100	70	100

*Se muestran los resultados de las barreras referidas por el total de personas encuestadas con presencia de opacidad evidente de cristalino, pudiendo escoger más de una opción en cada caso.

Fuente: Encuesta de prevalencia de ceguera.

Discusión

En esta investigación referida a la prevalencia de ceguera según sus causas, participaron solamente personas de 50 años de edad o más. Datos obtenidos en otras encuestas mostraron que solo 5 % de las personas con visión menor de 20/200 tenían entre 40 y 50 años de edad,25 por lo cual se necesitaría una muestra dos veces mayor que la empleada en esta investigación para poder calcular la prevalencia en personas de 40 años o más. Por otra parte, las prevalencias de catarata traumática y congénita son tan bajas que pueden despreciarse al calcular la prevalencia total de esta enfermedad.

La  muestra del estudio consistió en 2 760 personas mayores de 50 años, pertenecientes a la capital del país. De ellos, 2 716 fueron encuestados ¾no se encuestó a 44 individuos que no se encontraban en su hogar en el momento de la visita y 2 de ellos  por rehusarse a participar de este estudio.

Los datos antes expuestos, confieren una cobertura de un 98,4 %, la más alta de los estudios de este tipo realizados en el resto del mundo: Brasil, Perú, Argentina, Guatemala, Nigeria y otros,26-30 lo cual avala la presente investigación aún más.

Observamos que la prevalencia de ceguera bilateral para todas las causas, con la corrección óptica disponible fue de 2,4 % (IC 9 %: 1,7 – 3,1 %) y la de déficit visual severo fue de 4,3 % (IC 95 %: 3,3 – 5,3 %). Lo que se traduce en un estimado de 10 134 personas ciegas y de 16 468 con LVS en Ciudad de La Habana. Este resultado manifiesta un comportamiento inferior al encontrado en otros estudios similares de Latinoamérica.26-30

Por encima de 50 años de edad, aumentó la prevalencia de personas ciegas bilaterales desde un 0 % con 50 años, hasta 11,83 % con 80 años y más. Los pacientes con LVS presentaron un 0,29 % con 50 años y 17,8 % con 80 años y más.

Lo anterior nos permite entender por qué es importante realizar estas encuestas en pacientes de más de 50 años, pues se produce un aumento sustancial de personas ciegas en la medida que se incrementa su edad.

Un estudio realizado en una zona rural al norte de Nigeria, con una muestra significativamente mayor de personas con más de 40 años, registró un comportamiento muy similar.26

Las causas de ceguera bilateral del presente estudio se ajustan, por su frecuencia de aparición, a las reportadas por la OMS para países en vías de desarrollo. La catarata presentó el mayor número de ciegos (50,8 %), el glaucoma ocupó el segundo lugar (26,2 %) y el tercero la retinopatía diabética (9,2 %).

En Nigeria,26 el glaucoma no ocupó la segunda posición sino la cuarta, antecedido por la ceguera de causa corneal y las complicaciones posquirúrgicas, en ese orden.

Afortunadamente, hoy día no constituyen un problema serio para la oftalmología, las causas corneales infecciosas de ceguera, pues se llevan a cabo numerosos programas para la erradicación de esta, y los resultados son alentadores.31

La prevalencia de ceguera por catarata en la muestra estudiada es de 1,6 %, mientras que la de LVS es de 26 %, lo cual, aunque coincide con la bibliografía internacional referente al comportamiento de esta afección,26-30 en nuestro caso se encuentra por debajo del resto de los estudios realizados en el mundo,26-30  exceptuando a Argentina.27

En ese país la prevalencia  de la ceguera por catarata fue de 0,5 % menor a la nuestra. Esto pudiera justificarse, por la presencia en el estudio de Buenos Aires de 299 personas que no fueron examinadas por diferentes causas, confiriéndole una cobertura de un 93 %, muy inferior a la registrada en la capital cubana que fue de un 98,4 %.27

Se apreció además que la prevalencia de ceguera y l la de LVS por catarata fue un tanto mayor en el sexo masculino en relación con el femenino (tabla 5), lo cual no coincide con ninguno de los estudios realizados en el resto del mundo, donde el resultado en tal sentido es inverso al nuestro. Lo anterior se justifica por la existencia en Cuba de una igualdad de derechos sanitarios para ambos sexos, lo cual es reflejo de la sistemática labor emprendida por el estado cubano a lo largo de todos estos años.

Muy diferente fue lo encontrado en un estudio realizado en Pakistán con iguales características a este,29 donde la cobertura para acceder a los servicios oftalmológicos fue de 92 % para los hombres y de 73 % para las mujeres, diferencia que resultó altamente significativa.

Actualmente, la seguridad social financia la mayor parte de las operaciones para el tratamiento de catarata  realizadas en Piura y Tumbes. Para obtener esos servicios, las personas sin seguro de salud dependen de las entidades no estatales sin ánimo de lucro o del sector privado.29 La falta de capacidad de pago por el tratamiento y los servicios fue una de las principales barreras que impedían el acceso a la cirugía de catarata en Piura y Tumbes. La falta de conocimiento acerca de la disminución de la  visión por catarata y sus consecuencias, la poca información acerca de los  procedimientos quirúrgicos y sobre dónde obtener esos servicios fueron barreras importantes que limitaron la utilización de los servicios, tanto en Paraguay como en Perú, mientras que el miedo a un resultado quirúrgico desfavorable fue una barrera claramente identificable solo en los departamentos de Piura y Tumbes. Estas barreras pueden reducirse mediante programas de educación, promoción y control de la calidad.29

Como se muestra en la tabla 7, las barreras para la cirugía de la catarata en Ciudad de La Habana, estuvieron representadas, en primer lugar, por el grupo de personas que desconocían que tenían cataratas, lo cual explica que a pesar de que contamos con un sistema de salud  organizado y en especial de programas para la detección y solución de la ceguera, aún se precisan métodos más eficaces para la información a la población sobre las características clínicas de la referida afección.

Sin lugar a dudas, para nuestro país quedaría una labor mucho más sencilla que para el resto de las naciones en vías de desarrollo, pues nuestra sólida infraestructura sanitaria tiene creadas las condiciones para asegurar un éxito rotundo y mediato, evitando que nos confiemos y cedamos terreno ante tan complejo flagelo.

La prevalencia de esta afección (1,62 %), pudiera reducirse con medidas que faciliten el acceso a los tratamientos apropiados de los pacientes con 50 años o más, así como, incrementando el número de oftalmólogos y de operaciones, además de trabajar en el fortalecimiento de los programas existentes de información, educación y comunicación, que orienten a la población e aumenten su confianza en estos servicios.

En el caso de Cuba, debemos continuar apoyándonos en la labor de la medicina familiar, para la promoción de la forma de presentación de estas afecciones referidas en el presente trabajo.

Por ultimo, debemos destacar que Cuba está inmersa en una gran revolución tecnológica, con la adquisición de equipamiento oftalmológico de última generación, así como en la formación de nuevos profesionales, que no solo nos permitirá solucionar las problemáticas emanadas de este estudio y otras, sino también ayudar a otros países del continente y del resto del mundo que requieran nuestra cooperación.

Conclusiones

• La prevalencia de ceguera para Ciudad de La Habana por todas las causas fue de un 2,4 %, mientras que la LVS se comportó en un  4,3 %.
• La prevalencia de ceguera y  LVS por todas las causas,  fue menor para el sexo femenino que para el masculino.
• Las causas de ceguera y LVS, tuvieron un comportamiento muy similar para ambos grupos, estando representadas en los primeros lugares por la catarata con alrededor de la mitad de las causas, seguida por el glaucoma y la retinopatía diabética en ese orden.
• La prevalencia de ceguera por catarata para la población capitalina fue de 1,6 %, y la LVS de 2,6 %.
• Las cuatro barreras con mayor frecuencia referidas por los pacientes en nuestro estudio para la no realización de cirugía de cataratas fueron: desconocimiento del padecimiento, enfermedades que contraindican la cirugía, espera de la maduración de la catarata y ausencia de alguien que lo acompañe a la cirugía, en ese orden.
• No existieron diferencias en cuanto al comportamiento de las barreras por sexo.

Agradecimientos

A: MD Hans Limburg, Asesor de la OMS para la Prevención de Ceguera y Discapacidad, por cedernos su planilla de recolección de datos, diseñada para estudios similares al nuestro, y autorizar  las modificaciones que realizamos en esta para utilizarla en nuestra investigación.

Summary

Prevalence of blindness and severe visual shortage in over 50 years-old adults in the City of Havana province

The universe of a cross-sectional descriptive study, which was carried out from June 2004 to June 2005, was made up of people aged over 50 years, who lived in the City of Havana. In order to determine the sample size, 633 396 over 50 years-old inhabitants were taken as the universe of study, with an expected prevalence estimation of 4.0 %, an allowable error of 3 % and a design effect of 70 %. On the basis of these data, systematic cluster sampling was made to determine a sample of 2 760 inhabitants from the City of Havana, represented by 46 clusters of 60 subjects each. Blindness was defined as corrected visual acuity lower than 20/400 and severe visual shortage as corrected visual acuity >20/400 and <20/200 in the best eye and with the best available correction. An inter-observer variation to reduce errors for this reason was also made. The study coverage was 98.4 % of the selected sample. The blindness prevalence by sex was 2.4 %. Prevalence of bilateral blind persons by age increases from 2.6 % at 50 years to 15,2 % at 80 years and over. The most important causes of bilateral blindness were cataract (50 %), glaucoma (26 %) and diabetic retinopathy (9 %) for a total number of 15 201 bilateral blind people due to all these causes, 27 236 with low vision and 42 437 individuals with visual acuity under 20/200 of whom 16 468 were affected by cataract. The main barriers to cataract surgery was mostly found in the group of persons (41 %) who stated that they did not know they had this disease; 25.2 % of responses came from individuals who presented with a disease that contraindicated the surgery; 10.1 % of responses were given by those waiting for cataract maturation and 6.5 % did not have any accompanying person to take care of them after being operated on.

Key words: Corneal trachomatose opacity; pinhole bulb; confidence interval, cataract blindness, severe visual deficit from cataract; cataract surgery contraindicated by a disease.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 30 de abril de 2007. Aprobado: 25 de junio de 20007.
Dr. Abel Cabrera Martínez. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41, Marianao, La Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: [e-mail]

1Especialista de I  Grado en Oftalmología.
2Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Titular.
3Especialista de II Grado en Oftalmología. Instructor.
4Especialista de I Grado en Bioestadística. Instructor.

   Anexo 1. Muestreo sistemático para conglomerados

Anexo 2. Planilla de recolección de datos

Anexo 3. Modelo para prueba de variación entre observadores