Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeriras”

Manejo del síndrome de iris laxo intraoperatorio en la cirugía de cataratas

Belmary Aragonés Cruz,1 Ibrahín Piloto Díaz2 y Armando Capote Cabrera2

Resumen

El síndrome de iris laxo intraoperatorio se caracteriza por una tríada de signos: ondulación, prolapso, y miosis progresiva. Este síndrome puede observarse en pacientes que serán sometidos a cirugía de catarata y son portadores de hiperplasia prostática benigna u otra patología tratada con alfabloqueadores sistémicos. Si el oftalmólogo tiene conocimiento de esta terapia puede planificar una estrategia quirúrgica adecuada y de esta manera disminuir la tasa de complicaciones.

Palabras clave: Síndrome de iris flácido intraoperatorio, síndrome de iris laxo intraoperatorio (SILI), alfa bloqueadores, cirugía de catarata.

La catarata es una causa de ceguera prevenible, que se incrementa con la edad. Por lo general, las cataratas empiezan a formarse a partir de los 60 años de edad; a los 80 años más de la mitad de los pacientes de cualquier nacionalidad tienen cataratas, o se han sometido a una cirugía de esta patología.

El agrandamiento de la próstata, o la hiperplasia prostática benigna (HPB), también está asociado a la edad: A los 60 años, afecta a la mitad de los hombres; a los 70, hasta al 90 % de estos. Causa dificultades urinarias: flujo débil, escapes después de orinar, una sensación de que la vejiga no está vacía del todo, y visitas frecuentes al baño durante la noche. Para combatir este problema, los bloqueadores alfa ayudan a controlar la necesidad de orinar de manera súbita y frecuente, especialmente por las noches, al controlar un receptor en el músculo de la próstata. En EE.UU. se calcula cada año, una prevalencia de 16 millones de americanos mayores de 60 años de edad con catarata, un buen número de ellos también tienen otra condición común al envejecer, la hipertrofia benigna prostática (HBP). Más de 4 millones de casos por año acuden al urólogo por HBP. Interesante resulta también la prescripción de flomax para algunas mujeres con retención urinaria.1,2

Las personas que han tomado alguna vez flomax u otros medicamentos conocidos como alfabloqueadores para tratar un agrandamiento de próstata podrían enfrentar algunos problemas de recuperación, inesperados, en la cirugía de cataratas.

El problema ha motivado la alerta de tres asociaciones médicas que representan a la mayoría de especialistas involucrados en la cirugía ocular y el tratamiento de la próstata: “American Academy of Ophthalmology”, “American Society of Cataract and Refractive Surgery” y “American Urological Association”.

Estas organizaciones exhortan a todos los candidatos a una cirugía de cataratas a que notifiquen a su médico si han tomado flomax (tamsulosina), hytrin (terazosina), cardura (doxazosina) o uroxatral (alfuzosina), así como cualquier otro medicamento catalogado como un bloqueador alfa.

Referir el uso de estos medicamentos permitirá que el cirujano ocular tome precauciones especiales para reducir el riesgo de problemas potenciales durante la cirugía que puedan retrasar la curación de los pacientes e incrementar el riesgo de complicaciones postoperatorias, señalaron los representantes de estas sociedades médicas. Sin embargo, no existen evidencias de que las complicaciones quirúrgicas potenciales por el uso de estos medicamentos causen lesiones a largo plazo, o pérdida de la vista. Y no hay razón para que las personas que tienen cataratas dejen de tomar los medicamentos antes de someterse a la cirugía, destacaron los expertos. Simplemente, tal vez haya que emplear un procedimiento diferente.3,4

En noviembre de 2005, “U.S. Food and Drug Administration” aprobó un cambio en la etiqueta de los bloqueadores alfa, que decía: "El oftalmólogo de un paciente debería estar preparado para posibles modificaciones en su técnica quirúrgica", y esto ahora se incluye en el material de información de flomax para el paciente.

Farmacología de los alfabloqueadores

Tamsulosina (flomax), es uno de varios alfabloqueadores sistémicos usados en el tratamiento de síntomas urinarios de la hipertrofia benigna prostática. Estas drogas mejoran el flujo urinario por relajación de la musculatura lisa en la próstata y cuello de la ampolla. Tienen como efectos secundarios la hipotensión postural debido a que los alfabloqueadores actúan sobre el músculo liso de la pared vascular.

Estudios moleculares han demostrado la presencia de 3 diferentes subtipos de receptores alfa 1 bloqueadores: A, B, D. Flomax muestra una afinidad en extremo y con alta especificidad por receptor subtipo alfa 1 A, el cual es el receptor predominante encontrado en el músculo liso de la próstata y cuello de la ampolla.

Como es la única droga de esta clase, que es específica a un subtipo de receptor flomax, es mucho más uroselectivo que hytrin (terazosina), cardura (doxazosina) y los urólogos lo prefieren  pues es mucho menor la incidencia asociada con hipotensión postural -Alfuzosin es también un subtipo de alfa bloqueador no específico más nuevo.

Si revisamos la literatura farmacológica encontramos qué subtipos de alfa 1 receptor median contracción del músculo liso del dilatador del iris también.

Ese mismo receptor controla la dilatación del músculo del iris y la pupila. Cualquier bloqueador alfa puede desencadenar la miosis repentina de la pupila durante la cirugía, pero la investigación indica que es más evidente en el uso de flomax, debido a que es menos propenso a causar mareos súbitos si un paciente se pone de pie demasiado rápido, efecto adverso de los alfabloqueadores conocido como hipotensión postural.

Recientemente los urólogos han comenzado a tratar síntomas de retención urinaria en mujeres con alfa bloqueadores y comienzan a aparecer reportes que demuestran la presencia de síndrome de iris flácido intraoperatorio (IFIS) también en la cirugía de catarata de las féminas.

Investigaciones realizadas para el diagnóstico del IFIS

En la reunión de la American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) los doctores. John R. Campbell y David F. Chang reportaron 2 estudios comparativos para examinar la incidencia, características, resultados de la cirugía, y la etiología del síndrome de iris laxo intraoperatorio en cirugía de catarata (SILI); basado en observaciones retroprospectivas con respecto a posibles asociaciones con tamsulosina.4-6

En el estudio prospectivo con 900 casos consecutivos en los cuales el cirujano tenía enmascarado como historia de tratamiento medicamentoso en aproximadamente el 2 % de los ojos (21/900) y el 2 % del total de pacientes (16/741) se juzgó como portador de un iris flácido. Quince de los 16 pacientes habían tomado o tomaba flomax. Ninguno de los 725 pacientes que no presentaban IFIS estuvo tomando flomax.

En el estudio retrospectivo se evaluó cada cirugía de catarata ejecutada por 2 cirujanos, realizadas antes del año 2003. Un IFIS era nombrado en un 2 % de los informes operatorios, 2 % del total de ojos (16/706) y pacientes (10/511). Los pacientes que presentaban IFIS habían tomado flomax. Seis pacientes con terapia flomax no tenían un iris flácido reportado en el informe operatorio. No presentaba IFIS ninguno de los pacientes que estaban tomando otro tipo de alfa bloqueador sistémico, 1,5 % (11/706).

La tasa de IFIS en dos estudios combinados con una totalidad de 1 600 ojos y 1 250 pacientes fue de 2 %. Estos hallazgos señalan la importancia de que los oftalmólogos sepan identificar y cómo manejar el IFIS.

Hallazgos clínicos

Basado en los hallazgos más comunes en todos los casos se puede definir el síndrome de iris laxo intraoperatorio (SILI) atendiendo a una tríada de signos:

1. Presencia de un iris flácido o blando  que ondula en respuesta a las corrientes de irrigación normales en la cámara anterior.
2. Una marcada propensión al prolapso del iris por las incisiones laterales (paracéntesis) y por la incisión principal.
3. Miosis progresiva pupilar transoperatoria.

Aunque hay otras posibles causas para el prolapso del iris y de la miosis transoperatorias es la combinación de todos los rasgos mencionados lo que define y caracteriza el IFIS.

Frecuentemente la pupila se dilata poco o nada, pero este comportamiento no es uniforme en todos los casos del estudio

La distensión mecánica o las esfinterotomías de espesor parcial están entre las técnicas normalmente usadas para pupilas pequeñas. Un rasgo sorprendente y que defrauda del IFIS es la ineficacia de estas técnicas para lograr o mantener la expansión adecuada de la pupila durante la cirugía.

En la serie retrospectiva del doctor: David F. Chang, en 2 de 16 casos (12,5 %) los pacientes incurrieron en ruptura capsular posterior con pérdida vítrea. (El doctor Chang encontró varios ojos contralaterales en los casos de IFIS que se habían presentado igual sintomatología durante la cirugía anterior -realizados en otra parte y fuera del período de estudio.) En los casos de IFIS probable, no hubo rotura capsular en la serie prospectiva, pero sí defectos de transiluminación de severidad variable resultante del prolapso de iris en un número de ojos.

Relación del IFIS con un aumento de la probabilidad de complicaciones

La importancia del conocimiento de este síndrome está basada en la estrategia quirúrgica anticipada, para consecuentemente, evitar las complicaciones derivadas de la miosis.6

De acuerdo con los estudios realizados existen 2 rasgos del IFIS que aumentan particularmente el riesgo de ruptura capsular posterior:

1. La ineficacia relativa de la dilatación mecánica de la pupila con esfinterotomías de espesor parcial o sin ella, por tratar de extender (dilatar) la pupila en ojos con IFIS. La dilatación mecánica en ojos con sinequias posteriores o en pacientes con uso crónico de mióticos crea desgarros microscópicas en el borde fibrótico de una pupila inelástica. Este no es el caso de los ojos con IFIS donde como un cinturón elástico, la pupila chasquea para regresar a su tamaño original.
2. La pupila puede extenderse con inyección de viscoelástico y el cirujano puede experimentar un falso estado de seguridad, por haber completado la capsulorrexis fácilmente; entonces puede estar desprevenido ante un inesperado prolapso del iris y miosis de transoperatorias. Si insertamos qanchos retractores de iris o un anillo de expansión pupilar, es más difícil no desgarrar el borde de la capsulorrexis.

No existe evidencia de que las complicaciones quirúrgicas potenciales por el uso de estos medicamentos, causen a largo plazo lesiones o pérdida de la visión. Por eso, los expertos destacaron que no existen razones para que las personas que tienen cataratas dejen de tomar los medicamentos antes de someterse a la cirugía. Simplemente, quizás, haya que emplear un procedimiento diferente.

Relación del IFIS con el tiempo de consumo de alfabloqueadores y con la suspensión de la medicación

Es sorprendente la incidencia de IFIS en pacientes que habían cesado de tomar la droga durante una o dos semanas. Aunque la interrupción parecía mejorar la dilatación del preoperatorio y el bamboleo del iris; resulta más interesante, que en pacientes que durante un año y hasta tres no tomaron la droga apareciera este síndrome.

Se postula que el iris que ondula -que es propenso a prolapsar o a herniarse por paracéntesis e incisión principal- resulta de una falta de tono en el dilatador del músculo liso. Aunque el músculo del dilatador responsable es un pequeño fragmento del iris, el espesor del estroma global y la rigidez transoperatorias usual de este tejido debe ser el resultado del tono del músculo normal. La persistencia de IFIS después de larga discontinuidad de flomax sugiere una atrofia muscular semipermanente y pérdida de tono. Se desconoce cuánto tiempo debe tomarse el flomax antes de experimentar estos cambios musculares crónicos. De informes anecdóticos, sin embargo, parece que ese s índrome no ocurre hasta que los pacientes hayan estado en la terapia de flomax durante aproximadamente 4 a 6 meses.6-8

El doctor Chang expresó que él no ve la necesidad de suspender la droga en los pacientes con hiperplasia benigna prostática, que lo más importante es que el oftalmólogo sepa cómo manejar este síndrome y presentirlo ante una pupila pequeña.

Los cirujanos deben interrogar específicamente sobre el uso de flomax durante la anamnesis del paciente para planificar apropiadamente la cirugía de catarata.

Estrategia quirúrgica adecuada para manejar transopeatoriamente el IFIS

El IFIS se maneja mejor con agentes viscoelásticos que mecánicamente, pues frenan el prolapso del iris y mantienen la pupila extendida. Entre los diferentes viscoelásticos el Healon 5 es sumamente viscoso y muy retentivo, por lo que es favorable para mantener la midriasis. Los cirujanos deben usar un flujo de aspiración bajo y escenas de vacío (el EG < 22 mL/ min y < 200 mm Hg) para tardar la evacuación del viscoelástico de la cámara anterior. Cuando la pupila se estrecha inyectar repetidamente Healon 5.

En un estudio para estrategia en el IFIS los doctores Robert Osher, MD, Douglas Koch, MD compararon el uso de dispositivos de expansión con el uso de sustancias viscoelásticas. El uso de viscoelásticos es más dependiente de la técnica quirúrgica y de los parámetros de fluido; es muy eficaz cuando el diámetro de pupila preoperatorio es bastante grande.

Los ganchos retractores de iris o un anillo de expansión pupilar son medios fiables de mantener un diámetro pupilar seguro durante la cirugía. Estos dispositivos son costosos y consumen un tiempo para insertarlos; la colocación de anillos de la expansión es difícil si la pupila es pequeña o la cámara anterior es poco profunda. Es más seguro insertar estos dispositivos (ganchos retractores de iris o anillo de expansión pupilar) antes de la capsulorrexis que después de ella. Como sugirió Thomas Oetting, MD se debe poner los retractores de iris con una configuración en forma de diamante. Es recomendable usar ganchos retractores de iris en pacientes usuarios de flomax si la pupila es pequeña, si el núcleo denso (requiere altos vacíos), si la cámara anterior es poco profunda o el cirujano es inexperto con Healon 5. Si se van a usar ganchos de iris es necesarios suspender una o dos semanas antes de flomax.7,8

Discusión

Para un buen diagnóstico y tratamiento es fundamental un interrogatorio exhaustivo. En ocasiones no es suficiente preguntarle al paciente si padece de alguna enfermedad porque pueden no haber reconocido la enfermedad como crónica; por eso, a veces si inquirimos acerca del consumo de medicamentos  podemos conocer sobre determinado padecimiento ignorado, además así también podríamos evaluar interacciones medicamentosas.

En los dos estudios antes mencionados los oftalmólogos no tenían ninguna manera de prever la ocurrencia de IFIS. Conocer una historia anterior del uso de flomax permite anticiparse y emplear métodos alternativos para manejar la pupila pequeña antes de la capsulorrexis. No obstante, si ya se comenzó a operar, y se percibe que la pupila no dilata o lo hace pobremente, se debe indagar acerca del uso de flomax y consecuentemente adoptar el plan quirúrgico.1,2

El doctor Chang sugiere no manejar la miosis (pupila pequeña) con estiramiento o distensión mecánica de la pupila en los casos de IFIS.

Se ha descrito por otros autores el uso de colirio de atropina como estrategia intraoperatoria elegida en el manejo de este síndrome.

Empleando retractores de iris, anillo de expansión de pupila o Healon 5 se pueden alcanzar resultados quirúrgicos en la cirugía de catarata, similares a aquellos que no presentan IFIS. Deben ponerse los ganchos retractores de iris en una configuración de diamante, como el descrito por Oetting y Omphroy en el 2002.5,6

Muy importante, es conocer la pobre respuesta al manejo de la miosis en el IFIS mediante distensión mecánica, las esfinterotomias, el uso de viscoelasticos o de atropina intraoperatoria. El manejo ideal para este síndrome son los ganchos retractores de iris pues mantiene una midriasis adecuada en el acto quirúrgico, evita las ondulaciones que caracterizan este síndrome y comparativamente con las dos primeras alternativas mencionadas provoca menor respuesta inflamatoria.9,10

Conclusiones

1. El Síndrome de Iris laxo intraoperatorio (SIIL) no debe ser una causa de estrés quirúrgico para el cirujano; solo debe generar un cambio en la estrategia durante la cirugía de catarata.
2. La anticipación es clave para manejar el IFIS (Intraoperative Floppy  Iris Síndrome).
3. La tasa de complicaciones es inferior cuando los cirujanos saben si los  pacientes sometidos a cirugía de catarata consumen alfabloqueadores.
4. No es necesario suspender los alfabloqueadores antes de una cirugía de cataratas.
5. El uso de ganchos retractores con una disposición en forma de diamante, se describe como la alternativa más adecuada para el manejo de este síndrome.

Summary

Management of intraoperative floppy iris syndrome in the cataract surgery

The intraoperative floppy iris syndrome is characterized by a triad: wave, prolapse of the iris, and progressive miosis. This syndrome can be observed in patients that will undergo cataract surgery, who are carriers of benign prostatic hyperplasia or another pathology treated with systemic alphablockers. If the ophthalmologist is acquainted with this therapy, he/she may design a suitable surgical strategy to reduce complications after surgery.

Key words: Iris syndrome, intraoperative floppy iris syndrome.

Referencias bibliográficas

1. Foglar R, Shibata K, Horie K, et al. Use of recombinant Alpha1-adrenoceptors to characterize subtype selectivity of drugs for thetreatment of prostatic hypertrophy. Eur J Pharmacol. 1995; 288:201-7.

2. Yu Y, Koss MC. Studies of alpha-adrenoceptor antagonists on sympathetic mydriasis in rabbits. J Ocul Pharmacol Ther. 2003;19:255-63.

3. Reitz A, Haferkamp A, Kyburz T, et al. The effect of tamsulosin on the resting tone and the contractile behaviour of the female urethra: a functional urodynamic study in healthy women. Eur Urol. 2004;46:235-40.

4. Akman A, Yilmaz G, Oto S, Akova Y. Comparison of various pupil dilatation methods for phacoemulsification in eyes with a small pupil secondary to pseudoexfolication. Ophthalmology. 2004;111:1693-98.

5. Oetting TA, Omphroy LC. Modified technique using flexible iris retractors in clear corneal surgery. J Cataract Refract Surg. 2002; 28:596-8.

6. Chang D, Campbell J. Beware Floppy Iris During Phaco. J Catact Refract Surg. 2005.

7. J Cataract Refract Surg 2002; 28(4):596–598.

8. Chang D. La anticipación es clave para manejar el síndrome intraoperatorio de iris laxo. Ophthalmology Times América Latina. 2006(5) sept-oct.

9. Centurión V, Nicoli C, Villar Kuri J. El libro del cristalino de las Américas. Livraria Santos Editora;2007.

10. Menapace R, Findl O, Georgopoulos M, et al.The capsular tension ring: designs  applications and techniques. J Cataract Refract Surg. 2000;26:898-912.

Recibido: 2 de agosto de 2007. Aprobado:  30 de septiembre de 2007.

Dra. Belmary Aragonés Cruz. Hospital Clínicoquiirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Ciudad de La Habana, Cuba. CP. 10300. E-mail: [e-mail]

1Máster en Enfermedades Infecciosas. Especialista de II Grado. Instructor.
2Especialista de I Grado. Instructor.