TRABAJOS ORIGINALES

 

Abordaje anterior versus posterior en la cirugía de la ptosis palpebral

 

Anterior vs posterior approach in palpebral ptosis surgery

 

 

María Cáceres Toledo^I; Yanisey Ponce Torres^II; Durán Linares Iglesias^II

^I Especialista de II Grado en Oftalmología. Neuroftalmóloga. Profesora Auxiliar. Servicio de Oftalmología del Hospital Integral Clínico "Hermanos Ameijeiras", La Habana, Cuba.
^II Especialista en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Oftalmología. Servicio de Oftalmología del Hospital Integral Clínico "Hermanos Ameijeiras", La Habana, Cuba.

 

 

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RESUMEN

La ptosis palpebral se define como la caída del párpado superior.
OBJETIVO: Analizar los resultados obtenidos con su corrección quirúrgica y determinar la efectividad terapéutica con diferentes técnicas y vías de abordaje.
MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal con una casuística de 32 pacientes (50 ojos) operados de ptosis entre mayo de 2005 a marzo de 2006. La técnica y vía de abordaje quirúrgico que se aplicó la en cada caso, según el grado de severidad clínica (ligera moderada o severa) y su efectividad, se evaluó según la disminución en mm de la distancia margen-reflejo posoperatoria. Las técnicas quirúrgicas fueron: reforzamiento y reinserción de la aponeurosis, supramáxima, suspensión al frontal y abordaje posterior.
RESULTADOS: La distancia margen-reflejo posoperatoria disminuyó de 1,2, 2,2 y 3,5 mm en ptosis ligeras moderadas y severas respectivamente.
CONCLUSIONES: Si se selecciona adecuadamente la vía de abordaje, ambas aportan buenos resultados en la corrección de la ptosis.

Palabras clave: Ptosis palpebral, vías de abordaje, efectividad terapéutica.

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ABSTRACT

Palpebral ptosis is defined as the upper eyelid fall.
OBJECTIVES: To analyze the results of the surgical correction of palpebral ptosis and to determine its therapeutical effectiveness with various techniques and approach methods.
METHODS: A prospective, longitudinal and descriptive study was performed on 32 patients (50 eyes) operated on from ptosis covering May, 2005 through March, 2006. The surgical technique and approach method applied to each case, taking clinical severity into account (slight, moderate and severe), and their effectiveness were evaluated based on postoperative margin-reflex distance reduction in mm. The surgical techniques were reinforcement and reinsertion of aponeurosis, supramaxima, frontalis suspension and posterior approach.
RESULTS: Postoperative margin-reflex distance was reduced by 1.2, 2.2 and 3.5 mm in slight, moderate and severe ptosis respectively.
CONCLUSIONS: The right selection of the surgical technique and the approach method helps in achieving good results in ptosis correction.

Key words: Palpebral ptosis, approach methods, therapeutical effectiveness.

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INTRODUCCIÓN

La ptosis palpebral es definida como la caída del párpado superior, lo cual implica a la vez un estrechamiento de la hendidura y un alisamiento del párpado con elevación o ausencia del pliegue palpebral, lo que conlleva a limitaciones funcionales y estéticas en el individuo.^1-3

Para la realización del presente trabajo se utilizará la clasificación clínica que las agrupa en: ligeras, si la caída del párpado superior desde el nivel fisiológico es de 1 a 2 mm; moderadas, si es de 3 mm; y severas, si es de 4 o más mm.^1-7

El acceso habitual para la corrección de la ptosis del párpado superior suele ser el anterior (fig. 1) que ofrece la ventaja de poder corregir un exceso de piel. ¿Por qué, entonces, necesitamos un acceso transconjuntival o posterior a la aponeurosis?^8-16 El acceso posterior tiene la ventaja de ser más directo, sobre todo si no hay piel redundante y en los que una pequeña ptosis de 1 mm provoca una elevación del surco de 5 mm (fig. 2).⁵

Lo antes planteado constituye una polémica en la literatura médica,^1-3,5 esta fue la principal motivación para realizar este estudio, que tiene el objetivo de analizar, en esta casuística, analizar los resultados obtenidos con la corrección quirúrgica de la ptosis palpebral y determinar la efectividad terapéutica con diferentes técnicas y vías de abordaje según la distancia margen-reflejo posoperatoria, así como las complicaciones más frecuentes después de la cirugía.

 

MÉTODOS

Realizamos un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal de pacientes con ptosis palpebral que acudieron al Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" en el período de mayo de 2005 a marzo de 2006. El universo de trabajo lo constituyeron 41 pacientes remitidos del área de salud y a través de la Misión Milagros. La muestra final fue de 32 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión establecidos, los cuales fueron evaluados en la consulta de Oftalmología de este hospital. En 14 casos la ptosis fue unilateral y en 18 bilateral por lo que suman en total 50 ojos operados.

Los criterios utilizados para la selección fueron los siguientes:

1. Pacientes con ptosis palpebral ligera, moderada o severa, mayores de 15 años de edad.

2. Pacientes con ptosis en el curso de miastenia grave, oftalmoplejía externa crónica progresiva, compensados de su enfermedad de base.

El examen oftalmológico realizado incluye los siguientes aspectos: estudio de la mejor agudeza visual corregida (MAVC), de la función del elevador del párpado superior (EPS), la evaluación cualitativa de la película lagrimal, la exploración del fenómeno de Bell y de los músculos extraoculares. La distancia margen-reflejo (DMR) normal es de 4 mm y se considera que el resultado posoperatorio es satisfactorio si la DMR disminuye de 1,5 mm, 2,5 mm y 3 mm en las ptosis ligeras, moderadas y severas respectivamente.

Se debe ser muy cauteloso en la elevación total del párpado. Ante una disminución en la producción de lágrimas, fenómeno de Bell ausente o la presencia de un estrabismo, por los riesgos que esto implica para la cornea y la visión binocular.

El abordaje anterior está indicado en: Ptosis ligeras, moderadas y severas, en mayores de 50 años o jóvenes con piel redundante y elevación del surco orbitopalpebral de más de 5 mm. Las técnicas quirúrgicas empleadas son: la resección y reinserción de la aponeurosis, la supramáxima y la suspensión al frontal. El abordaje posterior está indicado entre los 15 a los 49 años en las ptosis ligeras y moderadas, sin piel redundante con una función del EPS de 6 mm o más y un surco con menos de 5 mm de elevación. A través de una doble eversión del párpado superior se resecan 2 mm de aponeurosis por cada mm de caída del párpado (fig. 2).

Se utilizó el paquete estadístico SSPS, los programas Word y Excel de Office para la tabulación de los datos, cálculos de indicadores, tratamiento del texto y demás componentes del informe final. Los resultados se presentaron de forma tabular lo que permitió arribar a conclusiones y recomendaciones.

 

RESULTADOS

Tenían entre 30 y 59 años de edad el 53 % de los 32 pacientes operados, el 21 % más de 60 y solo el 25 % pertenecían al grupo de edades entre 15-29 años. El 56,3 % del total pertenecían al sexo femenino. La ptosis severa (S) se vio en 28 ojos, seguido de las ptosis moderadas (M) con 14 y por último las ligeras (L) en 8.

El promedio de MAVC se comportó entre 0,6 y 0,8, debido a distrofias retinianas detectadas en 2 casos con el síndrome de Kearns Sayre que además presentaban afectación en casi todos los músculos extraoculares, el fenómeno de Bell estuvo ausente en estos pacientes y en los 2 miasténicos, por lo que la cirugía se limitó solo a descubrir el eje visual. El tiempo de ruptura de la película lagrimal estuvo disminuido en 3 casos, aún así se decidió la cirugía por no tener síntomas, pero se fue conservador en cunato a la apertura palpebral.

En la tabla 1 se analizan los resultados en cada tipo de ptosis según el valor posoperatorio de la DMR. En la tabla 2 se evidencia que tanto en las ptosis ligeras como en las moderadas, se obtuvieron buenos resultados con las vías de abordaje anterior al igual que la totalidad de los ojos intervenidos con la técnica de la suspensión al frontal. Se obtuvo resultados satisfactorios en el 50 % de los ojos con ptosis ligeras operados por un abordaje posterior. El único caso con ptosis moderada donde se utilizó este abordaje no fue satisfactorio y requirió de una reintervención por la vía anterior. La técnica supramáxima no fue efectiva en un paciente (50 %) con diagnóstico de ptosis severa quien fue operado a posteriori con una suspensión al frontal con fascia lata.

Las complicaciones más frecuentes fueron la hipocorrección con 7 casos para un 15 %, en segundo lugar la hipercorreción con 4 casos para un 8 %. Edemas importantes se observaron en 3 casos (2 %) al día siguiente.

 

DISCUSIÓN

En la casuística estudiada predominó el sexo femenino, aunque según la literatura revisada^1-19 en la ptosis no hay predilección por el sexo, por lo que se considera que estas estadísticas pudieran estar modificadas por la afluencia masiva de estos enfermos en un período corto de tiempo como ocurrió con la Misión Milagro.

Según se precia en la tabla 2, fueron muy buenos los resultados obtenidos con el empleo de las técnicas quirúrgicas por abordaje anterior. Con la suspensión al frontal el resultado fue satisfactorio en 100 % de los ojos operados, donde se utilizó una aguja de ptosis modificada y el Goretex como material biocompatible (fig. 1), y lo anterior coincide con el reporte de otros autores.^2,3,16-19

En la vía de abordaje posterior solo se alcanzó un 50 % de efectividad terapéutica. Con en esta técnica se manipulan mucho más los tejidos lo que provoca edema palpebral en el posoperatorio inmediato (fig. 3) y esto determina la hipocorrección inicial en estos casos. Por esta razón algunos autores^13,16 prefieren utilizar la vía anterior, siempre que sea posible. Salcedo y Finsterer^2,9,16 opinan que esta vía se utiliza solo en las ptosis ligeras; sin embargo otros,^3,4,5 plantean su uso en las moderadas e incluso en las severas. Los autores de este estudio consideran que es una opción terapéutica más en pacientes con ptosis ligeras sin elevación del surco y piel redundante.⁶

La hipocorrección fue la complicación que se detectó con mayor frecuencia, seguida de la hipercorreción en las primeras semanas del posoperatorio, lo cual coincide con todos los autores consultados.^1-19

Se concluye, según la casuística de esta investigación, que las técnicas de la suspensión al frontal y reforzamiento o reinserción de la aponeurosis del elevador fueron muy efectivas y que el abordaje posterior es efectivo solo en ptosis ligeras y ofrece ventajas cuando se encuentra bien indicado, pero se necesita una curva en su aprendizaje por ser de difícil manejo.

Se recomienda aumentar el número de casos intervenidos por la vía posterior para poder comparar los resultados; han sido pocos los casos operados, esto hace que los resultados aún no sean concluyentes.

REFERENCIAS BIBLOGRÁFICAS

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Aprobado: 18 de noviembre de 2007.
Recibido: 22 de diciembre de 2007.

 

 

Dra. María Cáceres Toledo. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Ciudad de La Habana, Cuba. CP. 10300. E-mail: [e-mail]