REVISIÓN

 

Alteraciones corneales en pacientes diabéticos

 

Corneal alterations in diabetic patients

 

 

Iraisi Hormigó Puertas,^I Taimí Cárdenas Díaz,^I Danay Duperet Carvajal,^II Yoriel Cuan Aguilar,^I Katia Trujillo Fonseca,^I Belkys Rodríguez Suárez^I

^I Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.    
^II Hospital "Juan Bruno Zayas". Santiago de Cuba.

 

 

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RESUMEN

La diabetes mellitus, afección frecuente a nivel mundial, tiene gran impacto en la sociedad no solo por su alta prevalencia, sino por sus complicaciones crónicas y su alta mortalidad. Afecta a unos 180 millones de personas en el mundo. La prevalencia de la diabetes (tipos I y II) se estima en el 13 % en pacientes mayores de 60 años. La estructura corneal sufre modificaciones en los pacientes diabéticos; la hiperglucemia afecta la hidratación de la córnea, y con esto varía el espesor corneal y aparecen cambios queratométricos visibles mediante topografía corneal. Las córneas de los pacientes con diabetes presentan alteraciones epiteliales, estromales y endoteliales. Además, existe una disminución de la permeabilidad endotelial durante la fase de hipoxia, que relacionan estos efectos de la diabetes en las células endoteliales. El objetivo de nuestro estudio es abordar las diferentes alteraciones corneales en los pacientes diabéticos.

Palabras clave: diabetes mellitus; hiperglucemia; alteraciones corneales.

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ABSTRACT

Diabetes Mellitus, a frequent disease worldwide, has a great impact on the society, not only for their high prevalence, but for their chronic complications and high mortality. It has an effect on 180 million people approximately in the world. The prevalence of diabetes (type I and II) is estimated to be 13 % in patients older than 60 years. The corneal structure undergoes changes in diabetic patients; the hyperglycemia affects the corneal hydration and causes variations in the corneal thickness, with occurrence of visible keratometric changes detected in the corneal topography. The corneas of diabetic patients show epithelial, stromal and endothelial alterations. Additionally, there is decrease in endothelial permeability during the phase of hypoxia that relate these effects of diabetes in the endothelial cells. The objective of our study was to deal with the different corneal alterations in diabetic patients.

Key words: diabetes mellitus; hyperglycemia; corneal alterations.

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INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad endocrina, caracterizada por una secreción anormal y un déficit de insulina por las células pancreáticas, cuya consecuencia inmediata consiste en mantener elevados los niveles de glucosa en sangre.¹ La etiología de la diabetes mellitus es heterogénea, y son muy variados los factores implicados (genéticos, ambientales y hormonales).² La diabetes mellitus es una afección muy frecuente a nivel mundial con gran impacto en la sociedad, no solo por su alta prevalencia, sino por sus complicaciones crónicas y su alta mortalidad.^1,2  

Esta enfermedad afecta a unos 180 millones de personas en el mundo.³ La  prevalencia de la diabetes (tipos I y II) se estima en el 13 % en pacientes mayores de 60 años.⁴ En las Américas se encuentra un porcentaje importante de casos de diabetes mellitus, con 13 millones de personas en América Latina y el Caribe, y se espera que alcance los 65 millones en el año 2025.⁵

Cuba, a pesar del desarrollo del sistema de salud, no se encuentra ajena al problema. Un reciente estudio sobre la prevalencia de la ceguera realizado en La Habana justifica lo anterior. Se reporta una prevalencia de 2,4 %, lo que se corresponde con las señaladas por la Organización Mundial de la Salud para países desarrollados. A medida que aumenta la edad se incrementa la tasa de ceguera y en el 80 % de los casos es prevenible o curable. Ocasionalmente produce síntomas desde su inicio, aunque también puede no presentar síntomas inicialmente, y pasar totalmente inadvertida.³ Por eso hay que tener en cuenta la presencia de estadísticas que sugieren la existencia aproximada de un 50 % de diabéticos sin diagnosticar.³ El diagnóstico precoz de la diabetes es un punto clave en el desarrollo de la enfermedad; permite establecer el tratamiento adecuado y así evitar las posibles complicaciones.⁴

A nivel ocular, las principales manifestaciones de la diabetes son las cataratas,⁵ el glaucoma^6,7 y la retinopatía diabética; esta última es la causa más frecuente de ceguera en la edad activa, y la segunda causa de ceguera en toda la población tras la degeneración macular asociada a la edad. La queratopatía diabética es un cuadro frecuente que engloba varias alteraciones, especialmente epiteliales y endoteliales. La epiteliopatía corneal se manifiesta como queratitis punteada, disminución de la adherencia a la membrana basal e hipoestesia corneal. Las alteraciones endoteliales se manifiestan como un déficit en su función de bombeo, así como de alteraciones celulares, lo que puede hacer aparecer engrosamiento y pliegues endoteliales. La queratopatía diabética tiene interés clínico por las molestias que produce y la severidad con que se presenta en los portadores de lentes de contacto.⁶ Es causa de una disminución de la transparencia corneal y de una fluctuación de la visión.⁸

 

LAS ALTERACIONES CORNEALES EN LOS PACIENTES DIABÉTICOS

Se realizó una búsqueda actualizada de los últimos diez años de diversos artículos  publicados, con el objetivo de abordar las diferentes alteraciones corneales en los pacientes diabéticos. Se utilizó la plataforma Infomed, específicamente la Biblioteca Virtual de Salud. El diagnóstico precoz de la diabetes permite establecer el tratamiento adecuado y evitar las posibles complicaciones, por lo que constituye un punto clave en el desarrollo de la enfermedad.⁸ Aunque las complicaciones más graves están a nivel del segmento posterior, no está exenta su aparición en  el segmento anterior. El tipo de complicación y su gravedad dependen del grado de diabetes mellitus.

Las patologías corneales son un cuadro frecuente que engloba varias alteraciones, especialmente epiteliales y endoteliales.^9-11 La epiteliopatía corneal se manifiesta como queratitis punteada, disminución de la adherencia a la membrana basal e hipoestesia corneal. Las alteraciones endoteliales se manifiestan como un déficit en su función de bombeo, así como de alteraciones celulares, y pueden aparecer engrosamiento y pliegues endoteliales. Esta queratopatía diabética tiene interés clínico por las molestias que produce, que pueden convertirse en severas en los portadores de lentes de contacto^4,11 y es la causa de una disminución de la transparencia corneal y de una fluctuación de la visión.¹² Algunos investigadores señalan que las córneas en los pacientes con diabetes presentan una tendencia a poseer un espesor central mayor, como resultado de un pleomorfismo o polimegatismo respecto a las córneas de personas que no padecen diabetes.^13,14 Busted y otros¹³ plantean que el aumento del espesor corneal central en pacientes con diabetes está presente en épocas muy tempranas de la enfermedad, y puede ser uno de los cambios clínicos detectables más rápidos en los ojos de los pacientes diabéticos. Inoue y otros¹⁵ demostraron que los pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2 presentan la estructura endotelial corneal dañada, pero no encuentran un aumento del espesor corneal central. Estos cambios del espesor, especialmente los endoteliales, se correlacionan con la duración de la diabetes, ¹⁶ de manera tal que antes de realizar una cirugía intraocular o corneal en los pacientes con diabetes de larga evolución, debe evaluarse adecuadamente, y en muchas de ellas está justificada la contraindicación de cirugía por vía corneal y de la cirugía refractiva corneal.

McNamara y otros¹⁷ señalan que la estructura corneal se ve modificada en los pacientes diabéticos, y sugieren que la hiperglucemia afecta al control de la hidratación de la córnea y varían el espesor corneal en los pacientes diabéticos. Sonmez y otros¹⁸ señalan la hiperglucemia como el mayor factor implicado en los cambios refractivos de los pacientes diabéticos y en cambios queratométricos visibles mediante topografía corneal. En esta línea de investigación, Weston¹⁹ observa que las córneas de los pacientes diabéticos, durante las fases de hipoxia, presentan una disminución de la permeabilidad endotelial, aunque Keoleian²⁰ no encuentra diferencias en la permeabilidad endotelial cuando no existe hipoxia. Weston¹⁹ relaciona los efectos de la diabetes en las células endoteliales con la severidad de la diabetes. Otros autores revelan la falta de correlación estadística entre el espesor corneal frente a la glucemia, la dosis de insulina y la hemoglobina glicosilada.^21-24

Algunos investigadores consideran que las córneas en los pacientes diabéticos presentan una tendencia a poseer un espesor central mayor estadísticamente significativo^25-27 por existir un pleomorfismo y un polimegatismo respecto a las córneas de personas que no padecen diabetes.²⁵ Hay que reseñar que en la literatura existen trabajos que demuestran que los pacientes que padecen diabetes tipo II tienen la estructuraendotelial corneal dañada, pero no encuentran un aumento del espesor corneal central en dichos pacientes.²⁸ Otros autores han correlacionado la duración de la diabetes con cambios corneales, y sugieren que estos cambios, especialmente los endoteliales, se deberían evaluar y confirmar antes de realizar una cirugía intraocular o corneal en los pacientes crónicos diabéticos,²⁹ hipótesis que justifica la contraindicación relativa de la diabetes en la cirugía refractiva corneal.^30-32

Respecto al aumento del espesor corneal central en pacientes diabéticos, Busted¹³ interpreta que el espesor corneal está presente en épocas muy tempranas de la enfermedad, y puede ser uno de los cambios clínicos detectables más rápido en los ojos de los pacientes diabéticos. Lee^33-35 afirma en un trabajo reciente que los pacientes diabéticos de más de 10 años de evolución presentan anormalidades morfológicas corneales si se comparan con los pacientes no diabéticos. De forma especial se refiere al coeficiente de variación en el tamaño celular y concluye en su trabajo correlacionando el espesor corneal central con el tiempo de evolución de la diabetes.^36-39

Las alteraciones corneales en los pacientes con diabetes mellitus es cada día más frecuente en nuestras consultas, por la alta prevalencia que tiene esta enfermedad, lo que obliga al oftalmólogo a estar actualizado en el tema para que se haga un diagnóstico precoz y se aplique un tratamiento oportuno.

 

Conflicto de intereses

No se declaran por los autores.

 

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Recibido: 6 de mayo de 2014.
Aprobado: 19 de diciembre de 2015.

 

 

Iraisi Hormigó Puertas. Instituto Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, La Habana, Cuba. Correo electrónico: [e-mail]