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INTRODUCCIÓN
Los niños constituyen las bases que sustentan el futuro de toda sociedad; y para que esta se haga más sólida, nuestra infancia debe estar bien protegida. Esta premisa cobra valor si conocemos que para su correcto desenvolvimiento en la etapa adulta se necesita que todas las capacidades del niño se desarrollen plenamente en la primera fase de sus vidas. Dentro de los eventos que con mayor frecuencia inciden negativamente en el desarrollo de estas capacidades están los accidentes o traumatismos, que desde el año 1966 están considerados como un problema de salud mundial.1
Los traumatismos oculares ocupan un lugar importante dentro de la práctica médica, dada su elevada frecuencia que representa alrededor del 10 % en relación con otras lesiones traumáticas del organismo. Mundialmente el trauma ocular es la principal causa de morbilidad oftalmológica y de pérdida unilateral de la visión; de ahí que se considere una de las causas más comunes de ceguera en los jóvenes. En los servicios de urgencia el trauma ocular es motivo de consulta común y ocupa alrededor del 3 % del total de pacientes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) efectuó un metanálisis mundial a gran escala sobre la epidemiología de las lesiones oculares, cuyos resultados fueron publicados en el año 1998. Entre los resultados se destacan varias conclusiones importantes: cada año se producen 55 millones de lesiones oculares que restringen las actividades durante más de un día; es preciso hospitalizar a 750 000 pacientes como consecuencia de haber sufrido un traumatismo ocular; y se producen 200 000 traumatismos oculares abiertos. Los traumatismos oculares son responsables de 19 millones de casos de ceguera unilateral (2,3 millones de pacientes con baja visión bilateral y 1,6 millones de casos de ceguera bilateral). En el Ecuador no se ha logrado establecer cifras estadísticas acerca de los traumatismos oculares, pero se sabe que diariamente ocupan un alto porcentaje en las salas de emergencia con aproximadamente el 40 % de todos los pacientes atendidos por diferentes traumas.2,3,4,5
En Cuba se ha calculado que la ceguera unilateral por traumatismo alcanza el 50 % y los bilaterales del 10 al 12 %. En el Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” los ingresos por trauma ocular constituyen aproximadamente el 20 % del total. En la mayoría de las provincias de Cuba sobrepasan el 30 %. En la provincia de Camagüey, se han realizado estudios sobre el tema tanto en la infancia como en los adultos. En ambas investigaciones se muestran resultados devastadores después del trauma ocular. Aproximadamente el 17 % de los pacientes manifestaron dificultad visual severa y su presencia se asocia a déficit cognoscitivo, dependencia para las actividades básicas y depresión.6,7
El traumatismo ocular es, además, una enfermedad recurrente. Se plantea que tras un primer traumatismo existen 3 veces más probabilidades de sufrir un segundo trauma ocular,8 el cual constituye un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencia. Esto puede provocar secuelas de extrema gravedad, con una gran repercusión biológica, psíquica y social. La debilidad corneal, la fina y elástica cápsula anterior del cristalino y la fuerte adherencia del vítreo a la retina en etapas iniciales de la vida hacen que un accidente ocular tenga mayores consecuencias en los infantes.9 Por tanto, en todo traumatismo que afecte el ojo o las estructuras adyacentes debe realizarse una exploración oftalmológica pronta y exhaustiva que permita descartar una lesión ocular grave. El diagnóstico y el tratamiento de los accidentes oculares requieren de un cuidadoso control, con un estrecho seguimiento, para asegurar la máxima recuperación visual.
El Dr. Kuhn10 se dio a la tarea de realizar un estudio con el objetivo de evaluar de manera cuantitativa el resultado del examen físico y dar un pronóstico visual. Por esto desarrolló un estudio multicéntrico que involucró a más de 2 500 pacientes de los registros de lesiones, y evaluó más de 100 variables epidemiológicas y clínicas. Finalmente, las variables incluidas cuya utilidad anatómica, funcional y predictiva para la agudeza visual final se comprobó, recibieron una categoría de valor para la puntuación.11 En la actualidad esta puntuación del ocular trauma score (OTS) , junto al sistema de terminología del trauma ocular de Birminghams (BETTS) actualizado se utiliza por muchos autores en su práctica médica e investigativa y ha arrojado resultados muy favorables en ambos campos.12,13
Teniendo en consideración la alta incidencia con que se presenta esta enfermedad y el poco conocimiento y utilización de esta herramienta predictiva de función visual, realizamos este estudio en el Servicio de Oftalmología del Hospital Pediátrico Provincial Docente “Eduardo Agramonte Piña”, de la ciudad de Camagüey, durante cinco años de trabajo (enero 2011 a enero 2016) con el objetivo de determinar los resultados de la aplicación del ocular trauma score como herramienta de pronóstico visual en los traumatismos.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal retrospectivo en el Servicio de Oftalmología del Hospital Pediátrico Provincial Docente “Eduardo Agramonte Piña”, de la ciudad de Camagüey, desde enero del año 2011 a enero de 2016. El universo estuvo conformado por 438 pacientes que recibieron ingreso hospitalario en el período antes descrito, y por 357 ojos de 356 pacientes con el diagnóstico de trauma ocular al ingreso.
Fueron tomados como criterio de inclusión de la muestra los casos de 1 a 19 años con un trauma ocular y como criterio de exclusión los casos mayores de 20 años con afecciones oculares no traumáticas. Las variables objeto de estudio fueron: etiología al ingreso, edad y sexo, topografía y tipo de lesión, evento traumático, agente causal, así como el comportamiento de la agudeza visual inicial según el tipo de lesión y el pronóstico visual según OTS. La investigación utilizó el procedimiento de análisis documental, con la revisión de las historias clínicas de los pacientes ingresados y el libro del movimiento hospitalario del Servicio de Oftalmología. Con la información obtenida se elaboró una base de datos utilizando el programa de Microsoft Excel con una computadora Pentium IV. Se utilizaron los métodos de la estadística descriptiva, donde se resumieron las variables cualitativas utilizando frecuencias absolutas y relativas porcentuales, mientras que las cuantitativas continuas se llevaron a escalas para luego describir las distribuciones de frecuencias en estas. Los resultados fueron vertidos en tablas y gráficos para una mejor comprensión. Se realizó una prueba de comparación de medias para dos grupos independientes al 95 % de certeza con el estadígrafo t de Student. Se respetaron los principios de la ética para el presente estudio y se omitieron los datos de identidad personal de cada paciente; de esta manera se conservó su derecho a no ser reconocido en una investigación para la cual no se le pidió su consentimiento.
RESULTADOS
En la figura se muestra el comportamiento de la etiología al ingreso hospitalario en los años estudiados, donde se evidenció que el 81,3 % fue de causa traumática, impulso esencial que nos motivó a realizar esta investigación y donde solo el 20 % de la muestra aproximadamente fue de causa infecciosa o no traumática (estudios de glaucoma, cirugías de estrabismo, tumores oculares, etcétera).
El grupo de edades predominante en este estudio estuvo comprendido entre los 5 y 9 años de edad con el 43,5 %, el cual se correspondió con la mayoría de los trabajos revisados donde predominó el niño mayor de 5 años.14,15,16 Se evidenció además un franco predominio del sexo masculino en un 64,6 % de los casos.
Según la topografía y el tipo de lesión predominaron los traumas cerrados, fundamentalmente la lesión lamelar y las contusiones. En los traumas abiertos predominó la lesión penetrante (tabla 1). En la tabla 2 se observa que más del 50 % de los traumas se produjeron en actividades recreativas, seguido de los accidentes domésticos y automovilísticos.
Tabla 1 - Distribución según topografía y tipo de lesión (Clasificación de Birmingham).
*CES: Cuerpo extraño superficial. **CEIO: Cuerpo extraño intraocular.
Fuente: Registro primario.
Los agentes causales de traumatismos oculares son diversos. En este estudio primaron las piedras y los palos, como se muestra en la tabla 3.
La agudeza visual inicial, juntamente con la magnitud del trauma, constituye el pilar fundamental en la evaluación del niño traumatizado. Obsérvese que en el trauma a globo cerrado la afectación visual inicial no fue muy significativa, no así en el trauma a globo abierto, donde más del 50 % de los niños presentó compromiso visual importante (tabla 4).
En la tabla 5 se muestra que existió una correspondencia entre el pronóstico visual por OTS y los resultados visuales finales alcanzados, lo que concuerda con los autores consultados.
DISCUSIÓN
Diversos trabajos revisados, como el de Barrera Garcel y otros sobre la caracterización de los pacientes con traumatismo ocular en el área de salud "Julián Grimau" en Santiago de Cuba,14 y el de Sixto Fuentes y otros sobre la caracterización clínico-epidemiológica del trauma ocular grave infantil en Pinar de Río,15 coinciden con el estudio realizado, y aseveran el planteamiento de que actualmente esta afección constituye un problema de salud pública, ya que es el tercer motivo de hospitalización de causa ocular y el segundo de compromiso visual (después de la catarata).
Son varios los autores que han preferido calcular la edad promedio de mayor ocurrencia de los traumas oculares y coinciden en que esta se encuentra alrededor de los 7 años de edad.1) En el estudio realizado primaron los niños entre 5 y 9 años con un franco predominio del sexo masculino, en concordancia con el resto de los estudios revisados. Por lo general, los niños a esta edad son más activos y están en busca de nuevas experiencias; se relacionan más con el medio que les rodea y tienen mayor participación en juegos y actividades deportivas e imitación a los adultos, con el consecuente incremento en el riesgo de sufrir estos tipos de lesiones. En los estudios revisados sobre el tema también arrojaron que el sexo masculino siempre primó con respecto al femenino. La explicación ofrecida para esta supremacía es muy diversa, fundamentalmente el carácter intrépido del varón frente a la niña, lo que lo predispone más a los accidentes de cualquier tipo.8,17
Algunos trabajos revisados corroboran la erosión corneal, el cuerpo extraño superficial y el trauma contuso como los tres motivos fundamentales de consulta en centros oftalmológicos, tanto en adultos como en niños.1,15) En el estudio realizado predominaron los traumas cerrados, los traumas contusos y la lesión lamelar fundamentalmente, seguidos del cuerpo extraño superficial en correspondencia con los estudios revisados. Las contusiones fueron descritas entre 60 y 80 % de los casos por algunos autores, mientras que otros aseveran que los traumas penetrantes constituyen cerca del 30-50 % de todos los traumas oculares. La realidad es que el traumatismo ocular en la infancia es una causa de pérdida visual mucho más frecuente de lo que generalmente se reconoce. La Sociedad Nacional para la Prevención de la Ceguera estima que el 55 % de los accidentes oculares tienen lugar antes de los 25 años y que un tercio de las pérdidas oculares en la primera década de la vida tienen origen traumático.16
El lugar de la ocurrencia del trauma también es de utilidad en su prevención. En esta investigación más de la mitad de los accidentes ocurrieron en eventos recreativos, actividad fundamental para lograr un adecuado desarrollo de los niños, quienes mejoraron no solo su capacidad física, sino su intelecto y su interrelación con los demás niños, lo que le garantizaría un crecimiento feliz, razones por las cuales se le debe prestar mayor atención con respecto a las condiciones y a la seguridad del juego, aunque no se pueden olvidar los accidentes domésticos totalmente prevenibles, y no menos importantes los automovilísticos, que desafortunadamente se han acrecentado y han dejado innumerables secuelas físicas, psíquicas y orgánicas.
El acápite que se refiere al agente causal del trauma según nuestra experiencia cobra relevancia por la importancia de la prevención de los accidentes, así como la mitigación de sus secuelas. Consideramos que se deben incentivar los juegos sanos y de carácter educativo para lograr un adecuado desarrollo psicomotor del niño, además de divulgar las consecuencias nefastas de los traumatismos oculares y su repercusión en la salud visual de los infantes.
Estudios revisados en cuanto al comportamiento de la agudeza visual según tipo de lesión se mostraron de manera similar a la investigación realizada. Se confirma que los traumas a globo abierto generan mayor afectación a la agudeza visual por la magnitud y la extensión de las estructuras comprometidas. Burgueño (18) describió que los traumatismos perforantes están dentro de las primeras causas de pérdida visual, sobre todo en pacientes pediátricos, lo que constituye cerca de la mitad de todos los traumas oculares en el mundo.
Existen polémicas con respecto al pronóstico visual por OTS. Algunos autores refieren que sí da un valor pronóstico, y otros plantean que no, quienes señalan como deficiencia que son pacientes pediátricos y en ocasiones no cooperan con la medición de la agudeza visual. Además, muchas de las complicaciones que pueden afectar la visión, por ejemplo las cataratas, el glaucoma o el desprendimiento de retina, aparecen meses o años después del accidente; sin embargo, otros autores en su estudio encontraron que el puntaje en el trauma ocular penetrante en niños calculado al inicio del examen puede ser de valor pronóstico.16)
La etiología traumática constituye la primera causa de ingreso en el Servicio de Oftalmología, donde se observa un mayor predominio entre los niños de 5 a 9 años con el 43,5 % de la muestra, fundamentalmente del sexo masculino. Los traumas a globo ocular cerrado predominan sobre los de globo ocular abierto. Estos últimos presentan mayor afectación de la agudeza visual. En cuanto al lugar de producción del trauma es más frecuente el accidente recreativo y el doméstico, seguido de los accidentes automovilísticos, que se están acrecentando; los palos y las piedras son los agentes causales más frecuentemente encontrados en esta investigación. La mejoría de la agudeza visual es significativa, lo que se corresponde con la predicción sugerida de ocular trauma score.
