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Introducción
El queratocono constituye la causa principal de la queratoplastia en Europa y la segunda en los Estados Unidos, después de la queratopatía bullosa.1,2 El Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” realizó un estudio entre enero del año 2006 y junio de 2007 a 625 casos de queratoplastia, donde esta afección se registró como la cuarta indicación, para un 10,3 %, precedida por la queratopatía bullosa afáquica o pseudofáquica, el leucoma corneal y la perforación corneal o descemetocele.1
El crosslinking corneal surge como una promesa terapéutica alternativa del queratocono, que produce una polimerización entre las láminas de colágeno corneales, cuyas uniones moleculares se encuentran debilitadas o ausentes, para reforzar la rigidez de la córnea, lo que enlentece o detiene la progresion de la ectasia.
La tomografia por imágenes de Scheimpflug (Pentacam de Oculus) es de gran valor en la detección de ectasias, especialmente los estadios incipientes y en el análisis de su estabilidad, sobre todo luego de procederes quirúrgicos como el crosslinking corneal, con la máxima sensibilidad y especificidad. Actualmente se define progreso de la ectasia por un cambio en al menos 2 de los siguientes parámetros, donde la magnitud del cambio está por encima del ruido normal del sistema testeante: encurvamiento de la superficie corneal anterior y de la superficie corneal posterior; y adelgazamiento y/o aumento de la tasa de cambio de espesor de la córnea desde la periferia hasta el punto más delgado, en exámenes secuenciales.1
Este estudio se realizó con el objetivo de determinar las modificaciones tomográficas en pacientes con queratocono tratados con crosslinking corneal en 8 años de evolución.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo a 58 ojos tratados con crosslinking corneal, correspondientes a 58 pacientes con queratocono progresivo, en el Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, evaluados en el preoperatorio al año, a los 4 y a los 8 años. El examen incluyó la tomografía corneal con las siguientes variables (SimK1, SimK2, queratometría media (KM), cilindro topográfico, factor Q superficie anterior, Índice de variación de superficie (ISV), índice de asimetría en elevación (IHA), índice de queratocono (KI), curvatura mínima sagital (Rmin), elevación corneal posterior, paquimetría central, paquimetría ápex, paquimetría punto más fina y volumen corneal.
Los datos recogidos fueron procesados en una base de datos SPSS, utilizando la prueba de comparación de proporciones para las variables cualitativas y la prueba t para datos pareados para variables cuantitativas. En ambos casos se utilizó un nivel de significación del 95 % (valor de significación p< 0,05). En todo momento se cumplió con los principios éticos descritos en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos.
Resultados
En la figura 1 se presenta el comportamiento de la queratometría topográfica. La SimK en el eje plano (SimK1) se redujo progresivamente de 47,44 ± 2,05 dioptrías (D) en el preoperatorio a 46,15 ± 1,84 D y 45,35 ± 2,35, y 44,57 ± 3,08 D a los 12, 48 y 96 meses, respectivamente. La SimK en el eje curvo (SimK2) se redujo de 51,59 ± 4,08 a 49,22 ± 3,42 D; 48,17 ± 3,61 y 47,75 ± 3,96 D a los 12, 48 y 96 meses respectivamente. La KM se redujo en iguales períodos con 47,69 ± 2,32; 46,76 ± 2,67 y 46,16 ± 3,28 D a los 12, 48 y 96 meses respectivamente.
El factor Q se redujo de -0,77 ± 0,37 en el preoperatorio a -0,63 ± 0,37 a los 12 meses del tratamiento, a los 48 meses se mantuvo en una media de -0,54 ± 0,39 y -0,49 ± 0,34 a los 96 meses. El Rmin aumentó de 6,28 ± 0,85 en el preoperatorio a 6,57 ± 0,83 a los 12 meses; 6,70 ± 0,70 a los 48 meses y 6,85 ± 0,73 a los 96 meses.
El valor del ISV se redujo progresivamente de 61,07 ± 21,92 en el preoperatorio a 54,93 ± 21,99 en el primer año; 49,58 ± 21,20 a los 48 meses y 51,00 ± 20,09 a los 96 meses. Igualmente, el IHA mostró una reducción progresiva de valores medios de 33,91 ± 12,36 a 31,22 ± 12,24 a los 12 meses; 29,74 ± 10,61 a los 48 meses y 27,38 ± 12,77 a los 96 meses. El valor del índice KI osciló de 1,26 ± 0,11 en el preoperatorio a 1,17 ± 0,12 a los 12 meses del tratamiento; 1,09 ± 0,12 a los 48 meses y 1,05 ± 0,12 a los 96 meses.
La media de elevación posterior (EP) fue de 47,47±24,47 µm en el preoperatorio; 41,52 ± 23,87 µm a los 12 meses; 36,71 ± 24,80 µm a los 48 meses y 36,22 ± 27,42 µm a los 96 meses. El volumen corneal (VC) en el preoperatorio era de 59,04 ± 1,99 mm3; a los 12 meses de 58,79 ± 2,14 mm3; a los 48 meses de 58,30 ± 2,07 mm3 y a los 96 meses tenía una media de 57,63 ± 2,45 mm3 (tabla 1).
Tabla 1 Comportamiento de los parámetros tomográficos
*p< 0,001 para todas las comparaciones.
*Asociada a prueba T para datos pareados.
Fuente: Historia clínica.
En la figura 2 la media de la paquimetría central (PC) en el preoperatorio fue de 502,29 ± 27,95 µm; 472,78 ± 54,48 µm a los 12 meses; 465,43 ± 60,72 µm a los 48 meses y 458,97 ± 65,03 µm a los 96 meses. La paquimetría del ápex (PA) en el preoperatorio fue de 506,93 ± 26,85, 481,43 ± 50,34 µm a los 12 meses; 474,66 ± 54,23 µm a los 48 meses y 460,34 ± 64,90 µm a los 96 meses. En el punto más fino (PPF), la media de la paquimetría en el preoperatorio fue de 488,52 ± 34,22 µm; a los 12 meses era de 466,57 ± 57,49 µm; 461,97 ± 62,79 µm a los 48 meses y 454,79 ± 69,36 µm a los 96 meses.
Discusión
Aunque el tratamiento de CXL no intenta mejorar la agudeza visual, los cambios inducidos en la topografía corneal pueden resultar en esta mejoría secundariamente.3 Muchos investigadores han reportado que la córnea se adelgaza y se aplana luego del CXL, los mecanismos de ambos efectos no han sido completamente determinados.4) En la presente investigación, en coincidencia con estudios previos a mediano y largo plazo,5-10 se demostró aplanamiento corneal. Las queratometrías simuladas en el eje plano y curvo y la queratometría media con valores finales de 44,57, 47,75 y 46,16 D presentaron una regresión progresiva, con aplanamiento, en el período de seguimiento. Este descenso de los valores queratométricos mostró una disminución gradual en el tiempo. De esta manera, podemos destacar que la mayor reducción se produjo durante el primer año de seguimiento posoperatorio con 1,29; 2,37 y 1,82 D para la SimK1, SimK2 y KM respectivamente. La disminución queratométrica fue menor entre los 4 y los 8 años con valores de 0,78, 0,42, y 0,60 D respectivamente. Se podría especular que la degradación del grado de reducción de este parámetro en el tiempo, según los resultados del presente estudio, indica que tiene marcada tendencia a estabilizarse, aunque se desconoce el momento de estabilidad final luego del CXL. Teniendo en cuenta que el recambio del colágeno en la córnea ocurre durante varios años, hasta una década o más, se necesitan nuevos estudios a largo plazo para determinar si es necesario repetir el tratamiento, o si el efecto inducido por el proceder detiene su acción en este tiempo estimado. Similares a los resultados del estudio en desarrollo, donde la SimK1, SimK2, y la KM disminuyeron a los 8 años con respecto al preoperatorio de manera significativa, con reducción de 2,87; 3,84 y 3,35 D, respectivamente, se encontraron en investigaciones a mediano y largo plazo,5-10 aunque en el estudio de Witting-Silva8 la queratometría simulada máxima presentó una mejoría sostenida, con aumento gradual de la reducción en cada momento evaluado de 0,72 D al año; 0,96 D, a los 2 años, y de 1,03 a los 3 años, contrario al resultado de la presente investigación, pero con significancia estadística en todos los períodos señalados en ambos estudios (p< 0,001). Las diferencias en el resultado podrían relacionarse con el seguimiento desigual y el diseño del estudio.
En general, todos los índices topográficos son más elevados de lo normal en pacientes con queratocono, excepto el radio mínimo de curvatura que se espera que disminuya. Por lo tanto, una disminución significativa en cualquiera de las mediciones posoperatorias después de CXL puede indicar mejoría en la forma de la córnea.
En la investigación actual, el valor final de los índices estudiados (ISV, IHA y KI) mostró una reducción significativa estadísticamente. Estos resultados podrían indicar reducción de la severidad del queratocono. El Rmin final presentó un incremento significativo que representa el aplanamiento corneal obtenido luego del CXL. Greenstein y otros11 encuentran una disminución estadísticamente significativa con respecto a los valores preoperatorios en el ISV, el KI, y el Rmin, después de un año de seguimiento tras el CXL, pero el índice IHA no mostró diferencias estadisticas. Otras investigaciones12,13) presentaron cambios de estos índices con reducción de la severidad del queratocono, lo que sugiere que la córnea se torna más ópticamente regular y podría asociarse con la mejoría visual encontrada en esta investigación.
La asfericidad es uno de los descriptores de la superficie corneal utilizados por los topógrafos actuales y hace referencia al gradiente de cambio de curvatura en la superficie corneal desde el centro a la periferia de esta. El comportamiento de la mayoría de las córneas humanas obedece a un aplanamiento progresivo desde la porción central (ápex corneal) hacia la periferia, lo que se asemeja a la forma de la elipse prolata. Numerosos estudios han intentado obtener los valores normalizados de Q, aunque el valor más comúnmente aceptado para la asfericidad en pacientes jóvenes adultos es de -0,23 ± 0,08.14 Valores positivos de Q denotarían una superficie oblata (más curvo en la periferia que en la porción central) y un valor nulo, es decir Q = 0, indicaría una superficie totalmente esférica. Considerando una córnea afecta de patología ectásica, la protrusión de la zona central o paracentral llevará asociada un aumento de Q, es decir, aumentará el prolatísmo corneal (Q más negativa).
El factor Q se redujo hacia valores menos negativos, y se encontró incremento del porcentaje de ojos con córnea prolata a los 8 años de la investigación. Este parámetro cobra una especial relevancia, ya que si el valor de la asfericidad corneal tras la intervención cambia y se acerca a valores más normales, se mantiene o empeora, podría ser una consecuencia directa del tratamiento. Este cambio nos ayudaría a entender el efecto que tiene el CXL y corroboraría los hallazgos en otros parámetros; por ejemplo, con el encontrado en este en la queratometría media anterior, pues las variaciones en la curvatura se relacionan directamente con los cambios en el valor de la asfericidad corneal, que puede producir un aumento de este parámetro, hacia la hipérbola, con el aumento del grado del queratocono.15) No se encontraron estudios de más de un año de evolución posoperatoria en relación con la asfericidad corneal.
En lo que respecta a los valores de elevación corneal anterior y posterior, los ojos con queratocono muestran valores superiores a los ojos normales, y son considerados elementos valiosos para detectar la progresión del queratocono.10 En esta investigación el valor preoperatorio de la elevación posterior se redujo de manera significativa en cada momento evaluado, pero con reducción en los cambios en el tiempo. Caporossi16 encontró diferencias a los 2 años, pero con variaciones solo de 1,46 µm, con valores finales por encima de los preoperatorios. En la investigación de Chunyu10 este parámetro permanece estable, pero Henriquez17 observó disminución de la elevacion posterior de manera significativa.
Esta discrepancia en los resultados puede ser por los diferentes puntos estudiados en cada investigación; es decir, en este trabajo se ha observado lo que ocurre con la elevación posterior en el punto más delgado, mientras que otros autores se centran en describir lo que sucede en el ápex o también en el punto más delgado.17 También responde a la variabilidad en los períodos de seguimiento, donde se encuentran pocos resultados a largo plazo en la literatura revisada.
Los valores paquimétricos central, en el ápex y en el punto más fino se redujeron en esta investigación. Encontramos resultados controversiales en la literatura internacional respecto a los cambios del grosor corneal en diferentes puntos, luego del CXL corneal. Algunos autores7,8,14,15) mostraron reducción en diferentes períodos de seguimiento, con y sin significancia estadística, similar a los resultados del actual estudio, donde obtuvimos diferencias estadisticamente significativas. Otros investigadores8,15,18 encontraron incremento, en diferentes períodos de seguimiento, y en diferentes puntos de la córnea analizados. Esta variación de los resultados podría estar relacionada con la medición de la paquimetría óptica por pentacam, que aunque se describe buena reproducibilidad,19) se debe tener en cuenta el cambio en el índice de refracción del tejido durante el estudio, que se espera que cambie en el área de la línea de demarcación luego del CXL.20
El volumen corneal se redujo en 1,41 mm3 y el valor medio final fue de 57,63 mm3. Un estudio publicado mostró cómo los valores del volumen corneal en ojos con queratocono leve o moderado son significativamente más bajos que los encontrados en ojos normales. De forma similar, otro estudio demostró como se produce una disminución progresiva en el volumen corneal con la progresión de la enfermedad.20) Se observó una reducción del volumen corneal luego del crosslinking similar a la investigación actual, confirmando estudios previos.18,21
En el tratamiento del queratocono progresivo con crosslinking corneal, la reducción de las queratometrías, del cilindro topográfico y de los índices ISV, IHA, y KI con tendencia a la estabilización demuestran una reducción de la severidad del queratocono.
