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Introducción
La ubicación de la córnea en la porción más externa del bulbo ocular la hace muy vulnerable a las noxas medioambientales en el ámbito laboral, doméstico o social. Dispone de forma natural con algunos medios de protección como los párpados, las lágrimas, su Ph, la calidad y su composición química; sin embargo, el trauma con retención de cuerpo extraño, las infecciones bacterianas, micóticas, virales por clamidias y otros, predisponen a situaciones inflamatorias que, si son diagnosticadas y tratadas, mejoran la evolución de la inflamación. No obstante, la perforación corneal existe y es una enfermedad de peculiar daño para la estructura ocular, que desorganiza su arquitectura, produce la disminución de la visión, y en el peor de los casos la pérdida del bulbo ocular, por lo que es necesario aplicar la conducta quirúrgica mediante el trasplante terapéutico para salvar el ojo.1,2,3,4,5,6
Presentación de casos
Se informan los resultados en una serie de 25 pacientes y sus 25 ojos con perforación corneal de diversas etiologías; el mayor porcentaje a los que se les realizó queratoplastias primarias terapéuticas por presentar queratopatía herpética, y a dos de ellos se les efectuó retrasplantes ópticos (Fig. 1, 2 y 3).
La primera perforación correspondió a la queratitis necrotizante por gonococo, el 10/02/1989, y la última el 25/05/2018 con causticación química y calórica de rostro, tórax y ojos, que correspondió a un paciente procedente de Panamá, a quien en su país le fue reparada dos veces, una con pegamentos de cianoacrilato y otra con membrana amniótica. Estos tratamientos no resultaron exitosos, por lo que el paciente fue enviado a Cuba.
La etiología herpética fue la causa más frecuente con 7 ojos para un 25,9 %, seguida por la queratitis infecciosa y la causticación, para un 18,5 % respectivamente. En el 83,4 % de los pacientes fue posible conservar el bulbo ocular y obtener agudeza visual con corrección óptica entre 0,05 a 0,8. Cuatro (16,6 %) de los globos oculares evolucionaron a la ptisis bulbar, dos por queratopatía herpética recurrente, uno por causticación y uno por úlcera degenerativa (tabla).
Fig. 1 Se observa queratoplastia atípica en perforación herpética. Se utilizaron antivirales pre, trans y posoperatorios. Permanece transparente desde el año 1989.
Fig. 2 En todas las imágenes se observa queratoplastia descentrada terapéutica por perforación herpética centrada con fin óptico. Topografía sin suturas y refracción +1,50 - 0,50 x 90; agudeza visual 0,5. Antivirales sistémicos y locales pre-, trans- y posoperatorios.
Discusión
La perforación corneal tiene múltiples presentaciones, lo que depende de la causa que la originó. En esta serie, el origen herpético en enfermos con afecciones clínicas generales, tratadas con esteroides sistémicos por largo tiempo, favoreció de alguna manera la inmunodepresión, la imposibilidad de la adecuada oclusión, así como la movilidad ocular y palpebral. La córnea queda expuesta en el paciente miasténico o las grandes bulas filtrantes postrabeculectomía mitomizadas que impide la normal distribución lagrimal, con afinamiento conjuntival perilímbico, sepsis secundaria y perforación. Sobresale en estos casos la mala distribución lagrimal por la bula filtrante que desplaza la normal humectación corneal, lo que contribuye a la desecación corneal, a la consecuente queratitis crónica y a la evolución de la perforación. En otro orden de causas, el trauma penetrante, el causticante químico o el calórico no son menos graves, aunque depende de la acción terapéutica inicial y de la rapidez del auxilio al nivel primario para llegar a otros niveles de atención médica en mejor condición estructural ocular.7,8
La condición de trasplante corneal terapéutico sobre ojos con arquitectura corneal modificada favorece la aparición de reacciones inflamatorias y la predisposición a la aparición de reacción de rechazo endotelial, la forma más grave por el alto riesgo de opacificación, de manera que el seguimiento, la observación y la terapéutica inmunosupresora tópica y sistémica son de utilidad, pues se trata de trasplantes corneales de alto riesgo.9,10,11
Queda demostrado que el trasplante terapéutico permite la reconstrucción corneal y la permanencia funcional de los ojos. Los resultados visuales en las perforaciones corneales dependen de la causa, su adecuada reparación y de las lesiones oculares asociadas, así como de las complicaciones.
