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Introducción
El dengue es la infección por arbovirus más frecuente en el mundo, transmitida por la picadura del mosquito A. aegypti. Los pacientes manifiestan una triada sintomática: manifestaciones hemorrágicas, evidencia de filtración plasmática y recuento plaquetario < 100 000/μL.1 Cada año ocasiona más de medio millón de casos de dengue hemorrágico, y la tasa de mortalidad es de 10 a 20 %. En los últimos 10 años, ha aumentado la incidencia de dengue, sobre todo en países del Caribe, Latinoamérica y sudeste asiático. Después de una incubación de dos a siete días, la persona suele experimentar fiebre de comienzo súbito, cefalea, dolor retrorbitario y dolores de espalda, además de mialgias intensas que explican la denominación popular de “fiebre quebrantahuesos”.2 A pesar de que se plantea que la afectación ocular es rara, cada vez se reportan más casos mundialmente, por lo que creemos importante conocer sus síntomas y signos, la posible fisiopatología, el tiempo de aparición más frecuente, qué estructuras oculares se ven más afectadas, las conductas sugeridas ante la ocurrencia de estas y pronóstico visual, según la evidencia mundial. En Cuba, a pesar de encontrarse inmersa en la lucha por prevenir esta enfermedad, ocurren brotes de dengue. Son escasos nuestros reportes de manifestaciones oculares, pero consideramos que ante la importancia de esta enfermedad es preciso conocerlas y es por esto que realizamos la presente revisión.
Dengue y afectación ocular
Se realizó una revisión bibliográfica acerca de las manifestaciones oculares más frecuentes asociadas al dengue, para lo cual se consultaron fundamentalmente artículos científicos en Español e Inglés, de revistas publicadas en PubMED y Cochrane, así como textos básicos que abordan este tema en los últimos 5 años, a través de Google académico como motor de búsqueda.
El dengue es en la actualidad la arbovirosis más importante a nivel mundial. Esta enfermedad es causada por los cuatro serotipos del virus del dengue y transmitida a los seres humanos por los vectores Aedes aegypti y Aedes albopictus, especies con una amplia distribución en nuestro medio.3 Esta enfermedad llamada emergente ha afectado a cerca de 100 millones de humanos anualmente; ha provocado un total de 20 a 25 000 muertes y ha sido detectada en más de 100 países. Anualmente ocurren epidemias en América, Asia, África y Australia. Se han observado, tanto en las regiones del sudeste asiático como en América, cuadros atípicos de dengue con compromiso de órganos específicos, hecho que plantea la necesidad de considerar el dengue como una enfermedad aguda grave con manifestaciones multisistémicas.4
Numerosas complicaciones han sido descritas; entre ellas las que afectan al globo ocular, las cuales han sido reportadas más frecuentemente en los últimos años. En ocasiones ha afectado solo el segmento anterior del ojo, pero existen otras más severas que interesan el polo posterior, con afectación de la retina, la mácula y el nervio óptico. Tal es así que existen autores que se refieren a las alteraciones oculares concomitantes con dengue como enfermedad ocular por dengue.5
El intervalo más frecuente en el que los pacientes presentan síntomas oculares es a los 7 días del inicio de la enfermedad, pero se plantea un rango de 1-28 días. La afectación ocular en la fiebre por dengue tiene una incidencia del 7,9 al 40,3 %.6,7,8 Generalmente es bilateral y los síntomas más frecuentes son: dolor ocular, descrito como retro ocular en algunos casos y difuso en otros; disminución de la agudeza visual; escotoma central; metamorfopsias; micropsia; dificultad para la visión de colores y flotadores.7,9
A nivel de segmento anterior, son escasas las alteraciones oculares reportadas; estas han sido: hemorragias petequiales, equimosis y uveítis anterior, pero son superadas por las alteraciones del segmento posterior, que son variadas.10
Alteraciones en el segmento posterior
Numerosas son las manifestaciones que han sido descritas a nivel de segmento posterior, con componente hemorrágico e inflamatorio; entre estas están la maculopatía asociada al dengue, la cual generalmente es bilateral; las hemorragias intrarretinales, que usualmente concomitan con periflebitis, seguidas por moteado a nivel del epitelio pigmentario de la retina; la foveolitis; la hiperemia y el edema del disco óptico, así como la celularidad vítrea y el hemovítreo.11 Han sido detectados hallazgos retinales, como el revestimiento arteriolar; las manchas algodonosas; las telangiectasias perifoveolares; los microaneurismas; y más recientemente la neurorretinopatía macular aguda, entre otros.12
Kalthum y Wong, en su reporte de caso, describieron un caso donde apareció edema macular bilateral en una paciente una semana después de haber padecido dengue, el cual se acompañaba de depósitos subretinales amarillos y puntos hemorrágicos. La recuperación de la agudeza visual fue buena y espontánea, con persistencia de escotomas periféricos como secuelas aún un año después.13 Al igual que Kamath y otros, quienes reportaron dos casos con maculopatías y presentaron en el segundo caso una foveolitis caracterizada por una mancha amarillo-naranja localizada en el borde entre la neurorretina y el epitelio pigmentario. En ambos casos optaron por la observación, y la evolución resultó favorable.14
Se ha empleado la tomografía de coherencia óptica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento en estos casos, y los patrones tomográficos descritos en la maculopatía por dengue son: engrosamiento difuso, edema macular cistoide y foveolitis.15
El mecanismo fisiopatológico por el cual se producen las complicaciones oculares es desconocido, pero pudiera ser atribuido a reacciones inmunológicas y a respuesta inflamatoria en el tejido retinal y el sistema vascular retinal. Esta reacción ocular, mediada por el sistema inmunológico a la infección, se corresponde con la producción de autoanticuerpos y depósitos de inmunocomplejos.16
Mientras los mecanismos moleculares y celulares involucrados en la fisiopatología del dengue sistémico están siendo estudiados extensivamente, los que contribuyen a la llamada retinopatía por dengue y a la maculopatía permanecen escasamente investigados, lo que se evidencia en los reportes encontrados. En este sentido, Carr y otros, en su estudio molecular, utilizando células retinales humanas in vitro y moléculas del virus, detectaron cambios patológicos a través de los vasos retinales y acumulación anormal de líquido extracelular en región macular, que implicaron a las células endoteliales y del epitelio pigmentario de la retina, y fueron potencialmente susceptibles al virus.17 Su estudio constituye una base para desarrollar nuevas investigaciones, así como implementar terapéuticas específicas, ya que se va haciendo necesario, teniendo en cuenta que no siempre la evolución es favorable; y es lógico pensar que en alteraciones como la foveolitis, donde se encuentra involucrado el centro de la mácula, una actuación a tiempo y eficaz disminuiría las secuelas.
Las hemorragias retinales asociadas al dengue son generalmente intrarretinales, que toman forma de punto, manchas o forma de llamas, de acuerdo con la capa retiniana afectada. La hemorragia macular es la segunda más frecuente presentación de los signos oculares asociados a dengue, y generalmente es bilateral.18
En nuestra práctica médica reportamos un caso donde se presentó un cuadro oftalmológico de hemorragias maculares bilaterales, con buena evolución, en un paciente que presentó plaquetopenia durante el curso de su enfermedad.19
Otras manifestaciones hemorrágicas frecuentes son las hemorragias periféricas y perimaculares y las hemorragias vítreas.7,20 Estas manifestaciones hemorrágicas se han atribuido a los trastornos de coagulación por déficit plaquetario, además de la disfunción endotelial con ruptura de la barrera hematorretiniana interna y el aumento de la permeabilidad vascular que se produce a partir de la liberación de citocinas proinflamatorias. Hasta ahora se cree que el virus no afecta directamente las células endoteliales retinianas y del epitelio pigmentario, dado por el tiempo en que aparecen los síntomas y por las variedades de presentación de estos, así como el hecho de no ser tan frecuentes.
Como evidencia de alteraciones a nivel vascular se han reportado casos con vasculitis. Recientemente Nath Jha y otros evidenciaron en su reporte a una paciente con vasculitis y edema macular asociada a dengue.21 A partir de los 7 días es cuando la inmunidad del organismo se recupera y el reconocimiento de los antígenos virales resulta en la liberación de citoquinas con propiedades vasoactivas, que causan fuga capilar y posibilitan la vasculitis y el edema.
Eventos trombóticos, como las oclusiones, también han sido descritos, ya que se produce un estado procuagulante secundario a la reacción inmune. Tal es el caso reportado por Velaitham, quien presentó una oclusión de la vena central de la retina que concomitó con el dengue.22
Alteraciones que involucran al nervio óptico
En diferentes estudios en enfermos afectados por dengue se han descrito casos con tumefacción de la papila, hiperemia, hemorragias del disco y neurorretinitis, como forma de presentación común de la neuropatía óptica relacionada con el dengue, aunque son relativamente menos comunes que otros signos oculares por esta causa.7
Ramakrishnan y otros reportaron un paciente con neuropatía óptica isquémica anterior unilateral. Aunque reconocieron que se trataba de un caso raro, plantearon que además de los eventos inflamatorios, el componente isquémico pudo haber sido resultado de la hipovolemia resultante al cuadro general.23
Terapéuticas empleadas
Acerca de la terapéutica empleada en los diferentes casos, vemos algunos reportes donde se utiliza solamente la observación con resolución espontánea de los casos,(13 14,15) mientras que en otros se decide la terapéutica esteroidea19,23) y en un caso se utilizó la vitrectomía como tratamiento para el hemovítreo.20
Dinesh y otros utilizaron tratamiento esteroideo en su paciente con retinocoroiditis por dengue, y concluyeron que a pesar de que la enfermedad se plantea que es autolimitada, se deben utilizar en caso de uveítis y neuritis óptica.16
Stewart, por su parte, necesitó combinaciones de esteroides para tratar un paciente joven con una uveítis bilateral, vitritis y pars planitis, y glaucoma secundario en la fase aguda del dengue, quien recibió además tratamiento quirúrgico del glaucoma, con resultados satisfactorios.24
La Academia Americana de Oftalmología (AAO) señala que aunque han sido empleados el esteroide oral, el tópico, el periocular y las inmunoglobulinas, los resultados son variables, pero que estos procesos suelen ser autolimitados y afirma que la modalidad óptima de tratamiento es desconocida aún.11 Se requieren nuevos estudios para profundizar al respecto y llegar a un consenso, ya que en todos los casos la evolución no es satisfactoria y ocurre pérdida visual.
A pesar de que el pronóstico visual de las alteraciones mencionadas generalmente es bueno, se reportan casos donde no es así y se precisa mayor comprensión sobre la fisiopatología de estas, dadas las circunstancias de que el dengue está cada vez más presente en el cuadro básico de salud de los pueblos de América Latina, y para un abordaje terapéutico más adecuado y personalizado en cada caso.
