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Introducción
El trauma ocular en edad pediátrica es muy frecuente en nuestro medio;1 sin embargo, la presencia de un cuerpo extraño intraorbitario sin diagnóstico inmediato al suceso es un evento raro.2
Cuerpo extraño intraorbitario es un término general que se utiliza para definir todo material ajeno que penetra en la cavidad orbitaria por fuera del globo ocular. El cuadro clínico inicial es muy variable, en relación con la naturaleza del material, sus dimensiones y la velocidad del impacto. Aquellos de naturaleza orgánica desencadenan un proceso inflamatorio mayor.3
Los estudios de imágenes, en especial la tomografía computarizada (TC) y la imagen por resonancia magnética, juegan un papel especial en un correcto diagnóstico y la planificación quirúrgica.4 Se presenta un paciente con diagnóstico de cuerpo extraño intraorbitario extraído mediante craneotomía pterional extradural.
Presentación de caso
Paciente femenina de 9 años de edad, quien fue remitida de su área de salud por presencia de edema palpebral izquierdo, limitación de la motilidad ocular y secreciones purulentas a nivel del párpado inferior, con diagnóstico de celulitis orbitaria. Se recogió el antecedente de trauma ocular ipsilateral con objeto de madera un año atrás, con disminución de la agudeza visual como secuela, y solo percepción del estímulo luminoso.
Examen oftalmológico
Exploración: Se encontró edema palpebral inferior que incluyó tercio medio e interno con zona fluctuante en el centro, con salida de secreción purulenta a través de la fístula (Fig. 1).
Motilidad ocular: Paresia del músculo recto superior y medial. Ptosis palpebral ligera.
Fondo de ojo: Atrofia óptica izquierda. Retina aplicada. Reflejo fotomotor ipsilateral ausente, consensual conservado.
Agudeza visual: Solo percepción luminosa.
Se obtuvo crecimiento in vitro de Sp. aureous, en muestra de secreciones tomada a nivel del sitio de la lesión palpebral, y comenzó con tratamiento de antibiótico con ceftriaxona 2 g/día, sin mejoría al séptimo día, por lo que se valoró la posibilidad de la presencia de un cuerpo extraño. Se realizó ecografía de la órbita que demostró colección de 12 mm con dos pequeñas ecorrefringencias mediales.
En la TC multicorte de cráneo y de órbitas se evidenció una imagen heterogénea en la pared medial de la órbita izquierda por debajo del recto inferior, que desplazaba el nervio óptico superiormente, con lesión hiperdensa central (Fig. 2 y 3).
Fig. 2 Tomografía computarizada de cráneo y órbitas. Se observa el cuerpo extraño señalado dentro del círculo rojo.
Fig. 3 A) Imagen por resonancia magnética de cráneo y órbitas preoperatoria. Obsérvese lesión isointensa, heterogénea, a nivel retrocular izquierda. B-C) Imágenes por resonancia magnética posoperatorias a los 3 meses.
Con el diagnóstico de cuerpo extraño intraorbitario izquierdo, la paciente fue llevada al quirófano, donde se realizó craneotomía pterional extradural con orbitotomía lateral, en dos piezas, para garantizar la mayor preservación del techo orbitario, y disminuir la posibilidad de enoftalmo posoperatorio. Con técnica microquirúrgica se procedió a la extracción del cuerpo extraño a través de un corredor orbitofrontal medial, y resultó ser un fragmento de madera de 28 mm de longitud, rodeado de material fibrótico (Fig. 4).
Fig. 4 Fotografía del fragmento de madera extraído, en la que se compara su longitud con una jeringa de 10 mL.
Se reposicionó el reborde y el techo orbitario, y se fijó con miniplacas y tornillos de titanio, además de flap óseo frontotemporal (Fig. 5).
Fig. 5 Reposición de reborde y techo orbitario con miniplacas y tornillos de titanio, luego del cierre de la periórbita, y previo a la recolocación de flap frontotemporal.
La paciente recibió tratamiento con antibiótico con vancomicina 20 mg/kg cada 12 horas durante 7 días y fue egresada al término de este período. Las secreciones a través de la fístula a nivel del párpado inferior desaparecieron a las 48 horas del posoperatorio. Ha mantenido una evolución satisfactoria, con recuperación subtotal de la motilidad ocular afectada.
Discusión
En Cuba, la incidencia de trauma ocular es elevada en niños y jóvenes entre 5 y 9 años de edad, del sexo masculino, que realizan actividades recreativas y domésticas con materiales orgánicos como palos y piedras.1
Un cuerpo extraño puede escapar al diagnóstico inicial si su tamaño es pequeño y el sitio de entrada presenta gran proceso inflamatorio, lo que impide su visibilidad.5 Si su naturaleza es inerte (piedra, vidrio, plástico, hierro, acero, aluminio y algunos otros metales) puede resultar bien tolerado y cursar con un período asintomático.6,7,8 En ocasiones, induce marcada inflamación cuando su naturaleza es orgánica,6 lo que produce fístulas crónicas.9
Cuando existen dudas sobre la presencia de cuerpo extraño, la ecografía de órbita, la TC y la IRM de cráneo y órbitas son herramientas de gran valor para su diagnóstico, la definición de su naturaleza, la localización y la afectación de las estructuras adyacentes.10 En nuestro caso, los estudios imagenológicos fueron esenciales para la planificación quirúrgica y la selección del abordaje.
Generalmente los cuerpos extraños penetran en la órbita y mantienen fragmentos visibles que hacen fácil su diagnóstico,11) para proceder a su extracción de forma emergente.12 En el caso presentado, el fragmento de madera penetró en la órbita y ocupó el sector posterior. Luego de un año, comenzó con un proceso inflamatorio local resistente a la antibioticoterapia, lo que ‒teniendo en cuenta el antecedente de trauma‒ alerta sobre la posibilidad de un cuerpo extraño.
La estrategia terapéutica en estos casos está influenciada por el material y la localización del cuerpo extraño, así como las características clínicas del paciente, especialmente la presencia de infección. La extracción de cuerpos extraños del sector posterior de la órbita tiene un alto riesgo de afectación de la motilidad y daño del nervio óptico. Los fragmentos de madera son extremadamente difíciles de remover por el riesgo de fractura y la permanencia de fragmentos remanentes con la subsiguiente infección. Las indicaciones para la exéresis de un cuerpo extraño incluyen su carácter cortante, la naturaleza orgánica o la toxicidad, las restricciones a la motilidad ocular, el déficit neurológico, la compresión de las estructuras intraorbitales, la exoftalmia, el desarrollo de infecciones intraorbitales y la formación de fístulas, o dolor crónico. Por el contrario, la conducta conservadora puede ser tomada ante materiales pequeños, inorgánicos, asintomáticos o localizados profundamente.9
La selección del abordaje quirúrgico es individualizada, teniendo en cuenta la naturaleza y la localización del material, y las posibles complicaciones. Los cuerpos extraños en los 2/3 anteriores de la cavidad orbital pueden ser abordados extracranealmente. En cambio, aquellos localizados en el área apical requieren un abordaje transcraneal.13
Conclusiones
Los cuerpos extraños intraorbitarios son lesiones poco frecuentes en nuestro medio. Los que son de naturaleza vegetal pueden generar una intensa reacción inflamatoria local. Los estudios imagenológicos son importantes para el diagnóstico y el proceso de evaluación quirúrgica. En esta paciente, la evolución ha sido favorable, luego del abordaje transcraneal utilizado para la exéresis del cuerpo extraño.
