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Introducción
El glaucoma se considera la segunda causa de ceguera en Cuba y en el mundo, luego de la catarata, donde la hipertensión ocular es el factor de riesgo mayor y único potencialmente modificable.1,2 Cuando no se logra disminuir la presión intraocular (PIO) con tratamiento médico o láser, se debe recurrir a diferentes alternativas quirúrgicas.
Desde que Cairns ideó la trabeculectomía (TBT) en el año 1968, la cirugía filtrante ha experimentado una evolución sorprendente y se buscan opciones quirúrgicas más sencillas, eficaces y con un posoperatorio tranquilo.3,4)
La trabeculotomía ab interno logra reducir la presión intraocular (PIO) en pacientes con glaucoma, tanto niños como adultos. Elimina la resistencia al flujo acuoso al dividir la red trabecular y las paredes internas del canal de Schlemm. Gracias a que no depende de la formación de una ampolla filtrante para la reducción de la PIO, existe una menor probabilidad de fallo por fibrosis y de complicaciones tales como atalamia, fuga de ampollas, maculopatía hipotónica, desprendimiento de coroides y blebitis, que pueden ocurrir después de la trabeculectomía realizada con agentes antifibróticos.5,6,7 Por la disminución de la PIO alcanzada con este proceder y la menor invasividad de la superficie ocular, comenzamos a realizar una técnica modificada de manera aislada o combinada con facoemulsificación. Este estudio tuvo el objetivo de describir los resultados visuales e hipotensores de la trabeculotomía gonioasistida modificada (GATTm) y determinar sus complicaciones.
Métodos
Se realizó un estudio observacional analítico de caso control en 30 ojos (30 pacientes) que recibieron cirugía filtrante en el Departamento de Glaucoma del Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” entre enero del año 2018 y enero de 2019.
Se incluyeron los pacientes de 40 años y más con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) descompensado, a pesar de la terapia antiglaucomatosa tópica máxima, y aquellos que dieron su consentimiento para participar en el estudio.
Se excluyeron los casos con peligro de pérdida visual por presentar daño muy avanzado por glaucoma; los casos con TBT previa; los pacientes con catarata y los que presentaron procesos sépticos oculares. Se les dio salida del estudio a aquellos que no asistieron a las consultas de seguimiento.
Los pacientes se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos: 15 ojos de 15 pacientes recibieron GATTm (grupo caso) y 15 ojos de 15 pacientes recibieron TBT con mitomicina C (grupo control). Los grupos se describieron según las variables demográficas edad, sexo y color de la piel (blanco, no blanco). Se estudió la agudeza visual mejor corregida (AVMC) y la PIO a la semana, a los 3 meses y al año posoperatorios, así como las complicaciones quirúrgicas a la semana, a los 3 meses y al año posoperatorios.
Las complicaciones posquirúrgicas se definieron de la siguiente forma: disminución de la densidad celular del endotelio corneal (densidad preoperatoria - densidad posoperatoria); fuga de acuoso a través de la conjuntiva (signo de Seidel positivo) si se observó mediante tinción con fluoresceína la salida del humor acuoso en el área quirúrgica después de los 7 días posoperatorios; quiste de Tenon si presentaba ampolla de filtración encapsulada, de apariencia quística, y PIO mayor de 21 mmHg; atalamia si la cámara anterior se encontraba más estrecha que en el preoperatorio; hipema si el nivel de sangre era visible en la cámara anterior; uveítis si había celularidad en la cámara anterior y/o sinequias; desprendimiento coroideo si se observaba atalamia grado III (según Spaeth); evidencia de bolsón coroideo en el ultrasonido ocular modo B y catarata si había disminución del reflejo rojo naranja de fondo por opacidad del cristalino.
La realización de la TBT se efectuó por dos cirujanos. Para esto se seccionó la conjuntiva a nivel del limbo (base fornix), en una extensión de las 11 a las 13 horas en sentido horario con ayuda de una tijera Wescott y una pinza de Adson. La disección del colgajo o escotilla escleral superficial se realizó hasta alcanzar la córnea transparente (el tamaño de 4 x 4 mm, y de 2/3 del espesor escleral). Posteriormente se aplicó mitomicina C (MMC) 0,2 % durante 3 minutos, se lavó la zona quirúrgica con 20 mL de solución salina balanceada 0,9 % y se continuó con paracentesis corneal en posición de las agujas del reloj a las 3:00. Se resecó el bloque escleral profundo mediante tijera de Vannas, previa incisión en la cámara anterior paralela al limbo, luego de lo cual se realizó iridectomía y se cerró la escotilla escleral mediante puntos sueltos (Vicryl 8.0). Se comprobó la hermeticidad de la herida una vez enterrados los puntos, y finalmente se cerró la conjuntiva con Vicryl 8.0.
Para los casos de GATTm, luego de realizar la desinfección con idopovidona 5 % en el saco conjuntival durante 1 minuto y anestesia tópica (lidocaína al 2 %), se crearon las paracentesis corneales transparentes con un cuchillete (MVR calibre 20; Mani, Japón) de 2:00-3:00 y 9:00-10:00. La anestesia intracameral con lidocaína al 1 % (libre de preservo) se administró antes de inyectar el material viscoelástico (hialuronato de sodio al 1,4 %, HiluronTM Contacare Ophthalmics & Diagnostics, India). Posteriormente, usando un gonioprisma Swan-Jacob (Ocular Instruments, Bellevue, WA, EE. UU.), se observó el ángulo y la malla trabecular. Para lograr una buena visualización fue importante la colocación correcta de la cabeza del paciente y del microscopio quirúrgico, por lo que se debió girar la óptica del microscopio 60 grados hacia el cirujano y se le pidió al paciente que dirigiera la mirada en sentido a la zona a tratar. A continuación, con tijeras curvas y pinzas de agarre frontal 23 G endoculares, se resecó un bloque de tejido que incluyó porciones uveal, corneoescleral y yuxtacanalicular de la malla trabecular, con lo cual se logró la apertura del canal de Schlemm. Después de aspirar el material viscoelástico, las paracentesis corneales se cerraron mediante hidratación del estromal corneal. Finalmente, se aplicaron colirios de ciprofloxacina 0,3 % y de prednisolona 0,5 % 3 veces al día durante 3-4 semanas del posoperatorio en todos los casos.
Se utilizó la tonometría de contorno dinámico (PascalR; ziemer ophathalmology). Se realizó refracción mediante cartilla logMAR (acrónimo del inglés Logarithm of the Minimum Angle of Resolution) y su expresión en el sistema VAR (acrónimo también del inglés Visual Acuity Rating). La densidad del endotelio corneal se evaluó mediante microscopia endotelial en el micoscopio especular (Konan MedicalR).
Los datos se recogieron en una planilla especialmente diseñada para la investigación, mediante el interrogatorio al paciente y el examen físico oftalmológico. Estos datos fueron procesados con el software SPSS versión 21.0 para Windows. Los resultados se expresaron en distribución en frecuencia (número y porcentaje), así como medias y desviación estándar. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba t de Student y la prueba exacta de Fisher.
Para la realización de la investigación se tuvo en cuenta la firma del consentimiento informado de cada paciente antes del proceder. A cada uno le fueron explicados los pasos de la cirugía y sus riesgos. Los datos personales de los participantes no fueron revelados en el transcurso de la investigación ni en la elaboración del informe final. Se respetó el deseo individual de no continuar formando parte del estudio en los casos que así lo refirieron. Los autores de este trabajo se comprometieron a realizarlo de acuerdo con las normas científicas y sin causar daños a los pacientes antes, durante o después de este, acorde con lo estipulado en la Declaración de Helsinki.
Resultados
En la Tabla 1 se analizan las características demográficas y clínicas basales de los dos grupos de pacientes estudiados. Puede observarse que el grupo de pacientes tratados quirúrgicamente con TBT tiene una edad promedio inferior a la observada en el grupo tratado con GATTm (64,2 ± 7,3 años vs. 69,9 ± 4,8 años), p= 0,018. En ambos grupos predominaron los pacientes del sexo masculino. En el grupo tratado con TBT predominaron los pacientes con color de la piel no blanco (66,7 %), mientras que en el otro grupo predominaron los pacientes de piel blanca (60,0 %), aunque no se descarta el efecto del azar (p= 0,272).
Tabla 1 Distribución de los grupos según la edad, el sexo y el color de piel
* Prueba t de Student; **Prueba exacta de Fisher.
TBT: Trabeculectomía; GATTm: Trabeculotomía gonioasistida modificada; DE: Desviación estándar; RI: Rango intercuartílico.
El valor de la media de la PIO preoperatorio fue alrededor 1 mmHg superior en los pacientes tratados con TBT. En ambos grupos se produjo una caída significativa de los valores promedios de la PIO con respecto a la PIO preoperatoria. Estos se encontraban dentro del rango de valores normales. El valor promedio de la PIO posoperatoria en los pacientes tratados con TBT fue menor en todos los casos (1ra. semana, tercer mes y al año), respecto al encontrado en los pacientes tratados con GATTm. La diferencia fue significativa desde el punto de vista estadístico en la primera semana (p= 0,033) y a los 3 meses (p= 0,042), no así al año (0,200), donde puede observarse que la diferencia entre los valores promedios se acorta a más de la mitad de la observada previamente (Tabla 2).
Tabla 2 Presión intraocular preoperatoria en ambos grupos
*Prueba t de Student para muestras relacionadas. Comparación entre el valor preoperatorio de la presión intraocular y el valor al año. **Prueba t de Student para muestras independientes. Comparación de los valores de la presión intraocular entre los grupos de tratamiento.
DE: Desviación estándar; TBT: Trabeculectomía; GATTm: Trabeculotomía transnuminal asistida por gonoscopia modificada.
En la Tabla 3 se aprecia que todos los pacientes que fueron operados con la técnica TBT recibían 3 colirios antes de la cirugía, mientras que el 53,3 % de los pacientes tratados con GATTm requería de 3 colirios para el control de la PIO, y el 20,0 % requería 4 o más. Después del tratamiento, más del 85 % de los casos en ambos grupos requirió uno o ningún colirio para el control de la PIO al año. En ambos casos las diferencias entre el número de colirios antes y después del tratamiento (intragrupo) fueron significativas. Las diferencias entre los grupos de tratamiento antes y después del tratamiento quirúrgico (intergrupo) no fueron significativas desde el punto de vista estadístico (p> 0,05).
Tabla 3 Número de colirios hipotensores pre- y posoperatorios en ambos grupos de tratamiento
*Prueba t de Student; **Prueba exacta de Fisher.
TBT: Trabeculectomía; GATTm: Trabeculotomía gonioasistida modificada; DE: Desviación estándar; RI: Rango intercuartílico.
Fuente: Historia clínica.
Por su parte, la Tabla 4 analiza el comportamiento de la AVMC y de la densidad de células endoteliales preoperatorias al año de la cirugía, según la técnica de tratamiento quirúrgico empleada. Cuando comparamos los resultados de la AVMC intergrupo, se puede observar que los valores de la mediana preoperatorios fueron menores en el grupo tratado con TBT en relación con el otro grupo (95/100-80 vs. 97/100-90). No se descarta que la diferencia haya sido al azar. Puede observarse que en ambos grupos el valor de la mediana de la AVMC previo al tratamiento fue similar al encontrado al año de la cirugía; sin embargo, al año, en el grupo tratado con TBT el valor de la mediana de la AVMC disminuyó ligeramente, mientras que se mantuvo en el grupo tratado con GATTm (97/100-90).
Tabla 4 Comportamiento de la agudeza visual mejor corregida y de la densidad de células endoteliales en ambos grupos de pacientes
*Prueba t de Student para muestras relacionadas. Diferencia entre el valor preoperatorio de la densidad celular y el valor al año en cada grupo. **Disminución de la densidad de las células en ambos grupos de tratamiento después de transcurrir un año de la cirugía. TBT: Trabeculectomía; GATTm: Trabeculotomía transnuminal asistida por gonoscopia modificada; AVMC: Agudeza visual mejor corregida; RI: Rango intercuartílico; DE: Desviación estándar. Fuente: Historia clínica.
En cuanto al comportamiento de la densidad de las células endoteliales, puede observarse que previo a la cirugía la densidad de las células era superior en los pacientes tratados con GATTm. Igualmente sucedió después de la cirugía, aunque la diferencia no fue significativa en ninguno de los dos casos. Cuando se realizó el análisis del comportamiento de la densidad de las células endoteliales pre- y posoperatorio al año, se observó una disminución de la densidad de las células en ambos grupos de tratamiento después de transcurrir un año de la cirugía (p= 0,002).
Si bien la reducción fue mayor en el grupo tratado con GATTm (52,0/RI: 31,0-113,5 vs. 108,0/RI: 52,5-157,5), esta diferencia no fue significativa desde el punto de vista estadístico (p= 0,202). Solo se reportaron complicaciones a la semana en 5 pacientes, pertenecientes al grupo tratado con TBT. Estos presentaron hifema, uveítis, desprendimiento de coroide, atalamia y seidel (6,7 % respectivamente). En este grupo, al año, también se reporta un paciente con catarata y otro con quiste de Tenon (6,7 %). En los casos tratados con GAATm se reportaron 5 con hifema (33,3 %) en la primera semana posoperatoria. No se observaron otras complicaciones durante el resto del seguimiento posoperatorio (Tabla 5).
Discusión
La TBT proporciona un adecuado control tensional a corto plazo. En Cuba los estudios muestran que el control de la PIO, en el rango de 3 a 18 meses posoperatorios, acontece en el 97 - 100 % de los casos.8,9 Sin embargo, teniendo en cuenta que su objetivo es mantener una vía de comunicación para la salida de humor acuoso que perdure en el tiempo, los propios mecanismos de reparación tisular protectores del organismo son una amenaza para su éxito.10 La presente investigación corrobora el poder hipotensor de la TBT, al ser el grupo donde existió una mayor caída de la PIO respecto a la inicial durante los primeros meses posoperatorios, aunque esta diferencia de acortó al año significativamente al mostrar valores promedios similares de PIO con ambas técnicas (13,1 ± 5,1 mmHg vs. 10,5 ± 3,7 mmHg), probablemente porque la GATTm no depende de una ampolla filtrante para la reducción de la PIO y se asocia a menor fallo por fibrosis.11
La GATTm)12 permite resecar un bloque de tejido que constituye la principal resistencia a la salida del humor acuoso de manera controlada y sin daño a las estructuras vecinas, y crea una comunicación de dimensiones (3-5 mm) mayores a otros procederes similares tales como AbiC, GATT, Kahoo Dual Blade, microhook (μLOT), trabectome u otros dispositivos, como istent, XEN y CYpass .13,14,15,16,17) En el grupo tratado con esta técnica la PIO posoperatoria disminuyó al año en un 39,2 %, lo que concuerda con lo planteado por Rosenquist18 al informar que las incisiones en la malla trabecular durante 1, 4 y 12 horas eliminaron el 30, el 44 y el 51 %, respectivamente, de la resistencia al flujo. Por su parte, el μLOT aislado disminuyó la PIO en el 43 % en los últimos 6 meses de evaluación, y μLOT combinados con cirugía de catarata disminuyó la PIO en el 28 % a los 9,5 meses.13,14,15
Varios autores han investigado la pérdida de la visión después de la trabeculectomía. Sin embargo, es difícil comparar sus resultados, ya que algunos incluyen procedimientos concomitantes y las definiciones de pérdida severa de visión son diversas. Autores como Law y otros19 señalan que la disminución de la visión posoperatoria se relaciona con complicaciones como maculopatía, inflamación severa y cataratas. Por su parte, Francis20 y otros, en una serie de 262 pacientes (301 ojos) sometidos a TBT, encontró una pérdida de visión (ya sea leve, moderada o severa) en el 8 % de los ojos, asociado a complicaciones similares. En el presente estudio, en ambos grupos el valor de la AVMC previo al tratamiento fue similar a la encontrada al año de la cirugía; sin embargo, en el grupo tratado con TBT, la AVMC disminuyó ligeramente al año relacionado con la aparición de catarata en un paciente, lo que representó el 6,7 % de los casos, valores inferiores a los reportado por el Collaborative Normal- Tension Glaucoma Study Group (CNTGS),21 el cual mostró una incidencia significativa de catarata en el 38 % de los casos con TBT y en el 14 % del grupo control (medicación antiglaucomatosa). Por su parte, el Tube versus Trabeculectomy Study (TVT Study)22) encontró el 48 % de catarata en el primer año posoperatorio de la TBT. En cambio, los valores de la AVMC se mantuvieron en el grupo tratado con GATTm, relacionado con la menor incidencia de complicaciones, en correspondencia con lo reportado por otros autores en pacientes tratados con cirugías mínimamente invasivas similares.13
Las complicaciones quirúrgicas dependen de la realización de una técnica quirúrgica correcta y de los cuidados posoperatorios convenientes. Infante y otros,23 en una serie de 78 ojos, reportaron 7 pacientes con hipema, 5 casos con desprendimiento coroideo y atalamia y 4 pacientes con uveítis anterior, las cuales resolvieron con tratamiento médico. En el presente estudio la casi totalidad de las complicaciones ocurrieron en los primera semana del posoperatorio en ambos grupos, donde existió mayor número de estas en el grupo tratado con TBT, en el cual también se reportó la presencia de catarata al año en un paciente; mientras en el grupo de pacientes tratados con GATTm el hifema (33,3 %) fue la complicación reportada durante la primera semana, situación favorecida por la vascularización de la zona resecada, lo que concuerda con lo planteado por Masaki,24 y Sato25) en sus correspondientes estudios de cirugía angular, donde reportan el hifema como la más frecuente y evidencian la menor incidencia de complicaciones de este tipo de tratamiento.
La densidad celular media en Cuba es aproximadamente 2 238 019 cél/mm2, según lo reportado por Cárdenas Díaz y otros.26) Todos los procedimientos quirúrgicos del segmento anterior producen pérdida endotelial y alteraciones tanto en la forma como en el tamaño de las células endoteliales. Son numerosas las publicaciones que analizan las alteraciones endoteliales tras la cirugía de cataratas, pero muy pocas lo hacen tras la cirugía del glaucoma. Según García,27 la disminución en la densidad celular es de 150 cél/mm2 (6,35 %) tras las macrotrabeculectomías; y para Vega Higuera28 es de 3,6 %, muy por debajo de lo aceptado para la cirugía intraocular convencional (10-15 %). En la presente investigación en ambos grupos de tratamiento existió una disminución de la densidad de células después de transcurrir un año de la cirugía (p= 0,002). Si bien la reducción fue mayor en el grupo tratado con GATTm, esta diferencia no fue significativa desde el punto de vista estadístico (p= 0,202), esperable si tenemos en cuenta que se trata de una cirugía intraocular con utilización de mayor cantidad de sustancias y fluidos en cámara anterior que la TBT; pero en ambos grupos dicha pérdida fue menor a la reportada por varios autores.13,29 Algunos refieren la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS- Minimally Invasive Glaucoma Surgery), como el Cypass, pero este fue retirado del mercado precisamente por relacionarse con más del 30 % de pérdida de células endoteliales.30
El resultado visual, el poder hipotensor y las complicaciones quirúrgicas, al año, muestran a la GATTm como una técnica segura con un tiempo quirúrgico corto, que posibilita la preservación conjuntival y escleral, con lo que evita las complicaciones relacionadas con la formación de una ampolla de filtración. Además, al no necesitar dispositivos costosos puede ser realizable en cualquier Servicio de Oftalmología. Sin embargo, se requieren estudios a largo plazo para evaluar su efectividad futura.
