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Introducción
El glaucoma por cierre angular primario (GCAP) constituye una entidad de especial interés dentro del grupo de los glaucomas por sus implicaciones negativas sobre la visión. Se asocia a la ceguera con una frecuencia hasta cinco veces superior con respecto al glaucoma primario de ángulo abierto y se estima, según estudios poblacionales, que el número de casos se incrementará en los próximos años.1 Las opciones terapéuticas disponibles para estos pacientes son diversas y las variantes quirúrgicas siempre son necesarias en algún momento de la evolución de la enfermedad.2,3
En las últimas décadas ha surgido un interés creciente por la extracción del cristalino como alternativa de tratamiento. Las modificaciones del segmento anterior después del proceder eliminan el bloqueo pupilar relativo, principal mecanismo fisiopatológico involucrado, y permiten un mejor acceso del humor acuoso a la malla trabecular, lo que facilita su salida y, por consiguiente, la disminución de la presión intraocular (PIO).4,5,6
En pacientes con catarata asociada se justifica la extracción del cristalino,7) no solo para reducir la presión intraocular sino también para permitir la evaluación del disco óptico y la capa de fibras nerviosas de la retina, aspecto imprescindible en el seguimiento de estos pacientes.
En los casos de enfermedad por cierre angular primario y cristalino transparente, hasta el momento existen pocos ensayos clínicos que evalúan el efecto de la extracción de este8) por tratarse de un ojo generalmente con buena visión y mayor riesgo de complicaciones. Las investigaciones difieren en sus diseños y por lo general el tiempo de seguimiento es relativamente corto. Se incluyen mayormente a descendientes asiáticos, por lo que los resultados pueden diferir de los obtenidos en otras poblaciones.9
Azuara Blanco y otros10 avalaron en pacientes mayores de 50 años la facoemulsificación del cristalino transparente como alternativa terapéutica inicial, si existe diagnóstico reciente de GCAP o cierre angular primario (CAP) con PIO de 30 mmHg o más. Sin embargo, consideraron en su análisis ambas categorías de manera conjunta y está demostrado que las dos condiciones, aunque forman parte de una misma entidad nosológica, difieren en sus características.11
El objetivo de este estudio fue describir el efecto de la extracción del cristalino transparente en la presión intraocular de pacientes con glaucoma por cierre angular primario.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo en el Servicio de Oftalmología del Hospital General Docente “Abel Santamaría”, de Pinar del Río, durante el período comprendido entre enero del año 2013 y diciembre de 2019. El universo lo constituyeron pacientes con GCAP tratados con extracción del cristalino, quienes cumplieron con los criterios de selección.
Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de GCAP y PIO corregida por paquimetría mayor de 21 mmHg, a pesar del tratamiento médico y/o iridotomía periférica láser, en ausencia de catarata, tratado con facoaspiración del cristalino más implante de lente intraocular (LIO) monofocal y que presentara seguimiento mínimo de cinco años. En caso de necesidad de cirugía bilateral se consideró incluir en el estudio solo el primer ojo operado, considerando la alta correlación entre los hallazgos de ambos ojos.
Se excluyeron los pacientes con sospecha de cierre angular primario (SCAP); CAP o cierre angular primario agudo (CAPA); antecedentes de enfermedad ocular y/o sistémica que pudiera interferir en la evolución satisfactoria de la cirugía; haber recibido alguna opción de tratamiento incisional previa o no dar consentimiento de participación en la investigación. Además, se excluyeron los pacientes con daño glaucomatoso avanzado.
Como criterio de salida se consideró la ausencia a consultas de seguimiento posoperatorio.
La muestra fue seleccionada de forma consecutiva y quedó compuesta por 54 ojos de 54 pacientes que cumplieron con los criterios establecidos; todos operados entre enero del año 2013 y diciembre de 2014, con seguimiento hasta diciembre de 2019.
Las variables analizadas fueron: edad, sexo, color de la piel, PIO, número de medicamentos hipotensores oculares, porcentaje de reducción de la PIO, sinequias anteriores periféricas (SAP), estadio de daño glaucomatoso inicial y control de la PIO (menor de 18 mmHg y 18 mmHg o más).
En consultas preoperatorias se realizó examen oftalmológico completo que incluyó determinación de la PIO, parámetros biométricos, paquimetría, gonioscopia y perimetría. La técnica quirúrgica realizada fue la facoaspiración y, al considerar en el estudio solo los pacientes con PIO preoperatoria no controlada, todos los pacientes fueron tratados en el preoperatorio inmediato con acetazolamida, un bulbo de 500 mg endovenoso y lento, seguido de manitol al 20 % calculado a 1 mg/kg endovenoso, que se mantuvo hasta terminar la cirugía.
El seguimiento posoperatorio se realizó a las 24 horas, siete días, un mes, dos meses, seis meses y anual hasta cinco años. De ser preciso se consideraron visitas adicionales según la necesidad individual. Las mediciones de la PIO se tomaron con tonometría de aplanación de Goldman y se registró el valor promedio de dos mensuraciones por cada consulta.
La terapia hipotensora ocular fue suspendida posterior al proceder para reevaluar la PIO posoperatoria basal a los dos meses. A partir de esta fecha se comenzó a reincorporar escalonadamente la medicación si no se logró la PIO deseada. Al tener en cuenta que los casos reclutados para este estudio presentaron daño por glaucoma, se consideró una PIO objetivo menor de 18 mmHg como valor posoperatorio para considerar un control total.
El análisis estadístico se realizó con el paquete profesional IBM SPSS Statistics para Windows versión 20.0. Para las variables cuantitativas se calculó la media, la mediana y las desviaciones estándar. Para las variables cualitativas se utilizaron las frecuencias absolutas y relativas según las escalas propuestas. Para la obtención de los valores p en las comparaciones de las variables categóricas analizadas se calcularon los valores de chi cuadrado de independencia o el estadístico exacto de Fisher. Para las variables cuantitativas se verificó previamente cómo se distribuían mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. En las que siguieron una distribución normal se usó la prueba t de Student para muestras relacionadas o independientes según correspondió y cuando se comprobó que no siguieron una distribución normal se utilizaron las pruebas no paramétricas Wilcoxon de los rangos con signo o U de Mann Whitney para el análisis de muestras relacionadas (antes - después) o muestras independientes respectivamente. Se utilizó un nivel de significación estadística del 95 %.
El estudio se realizó conforme a los principios éticos para la investigación médica en humanos, de acuerdo con lo establecido en el Sistema Nacional de Salud cubano, previsto en la Ley No. 41 de Salud Pública. Se aseguró la confidencialidad de todos los datos, lo que garantizó el respeto a la persona, la beneficencia, la justicia y la equidad. La información obtenida solo se utilizó con fines científicos y docentes.
Resultados
En el grupo de pacientes estudiados la edad media fue de 62,6 ± 5,1 años, con un rango entre 50 y 73 años; el 66,7 % presentó 60 años o más. El sexo femenino predominó en el 88,9 % y prevalecieron los pacientes blancos (92,6 %) (Tabla 1).
En los valores medios de la PIO hubo diferencias muy significativas (p< 0,001) entre el preoperatorio y el posoperatorio final. El porcentaje de reducción promedio fue de 33,9 ± 4,3. La media de medicamentos hipotensores oculares no mostró diferencias significativas (p= 0,317) entre los tiempos analizados, pues el número de estos se mantuvo casi invariable entre el pre- y el posoperatorio final (Tabla 2).
Tabla 2 Estadísticas descriptivas de la presión intraocular, número de medicamentos y porcentaje de reducción según el tiempo
*A los cinco años. **Prueba t Student para datos pareados.
***Prueba de los rangos de Wilcoxon.
Al final del periodo de seguimiento el 68,5 % de los ojos presentó en el posoperatorio 18 mmHg o más, aunque solo el 16,7 % evidenció PIO superior o igual a 21 mmHg. El estadio del daño glaucomatoso, la existencia o no de SAP, el valor medio de la PIO preoperatoria y del número de medicamentos mostraron diferencias significativas (p= 0,006; p= 0,001; p= 0,001 y p= 0,045 respectivamente) entre las categorías de control de la PIO. En ojos de pacientes con 18 mmHg o más el promedio de la PIO preoperatoria y del número de medicamentos fue mayor en comparación con aquellos que presentaron menos de 18 mmHg. El mejor control de la PIO se relacionó con un daño glaucomatoso leve y la ausencia de SAP, mientras que un estadio moderado prevaleció en ojos no controlados. En esta categoría de 18 mmHg o más predominaron también los ojos sin SAP (56,8 %), pero el resto de los casos coincidió con el total de ojos que presentaron esa condición dentro de la muestra (Tabla 3).
Tabla 3 Control de la presión intraocular según las características demográficas y oculares
DG: daño glaucomatoso. SAP: sinequias anteriores periféricas. *Asociada a prueba de chi cuadrado ((2). **Estadística exacta de Fisher. ***Prueba t para datos independientes. ****Prueba no paramétrica U de Mann Whitney para muestras independientes. *****Mediana.
Discusión
Los resultados de este estudio coinciden con los reportes de otros autores al plantear que el GCAP ocurre con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad y color de piel blanca. La incidencia y prevalencia de esta afección se incrementa con la edad12,13 y el riesgo de desarrollarla se eleva a 1,73 veces por cada década a partir de los 40 años.1
La asociación entre la edad avanzada, el sexo femenino y el cierre angular, según Ahram y otros,14 podría explicarse por las diferencias en la biometría ocular. Las mujeres tienden a presentar ojos más pequeños y una profundidad de cámara anterior más estrecha que se modifica con los años. De modo similar, Kwon y otros15 señalaron que las dimensiones del globo ocular y su segmento anterior, además de las características del iris, varían según los grupos étnicos.
La presente investigación corroboró un descenso muy significativo de la PIO en el mediano plazo de cinco años posoperatorios; sin embargo, la mayoría de los ojos mostraron valores de 18 mmHg o superiores, lo que difiere de Azuara y otros,10 aunque la diferencia pudo obedecer a la inclusión en su estudio de pacientes con CAP, los cuales se analizaron en conjunto. De modo similar ocurre al comparar con los resultados de Noorelden y otros.16 De manera general, se describen descensos de la PIO que varían como promedio entre 3 y 6,4 mmHg, lo que representa una reducción media del 30 %.6)
La mayoría de las indagaciones coinciden al plantear que la PIO preoperatoria media es el factor que más se relaciona con una mayor reducción después de la facoemulsificación,17,18 aunque esto no siempre se corresponde con un éxito total, según otros autores19 y en correspondencia con el presente estudio.
La revisión de artículos científicos sobre este tema permitió comprobar, además, que la mayoría de los investigadores reportan los cambios cuantitativos de la PIO expresados en valores medios, lo que demuestra el efecto reductor, pero pocos consideran a través de sus análisis si se logra o no el adecuado control de la PIO, lo que permitiría apreciar e interpretar con mayor solidez los resultados.
Relativo a la cantidad de medicamentos entre el pre- y el posoperatorio, a los cinco años no existieron diferencias según los hallazgos del presente estudio, lo que no coincide con otros autores, quienes reportaron reducción inicial del número de hipotensores oculares y también una disminución paulatina con el tiempo.20,21) Se considera que los resultados pudieron haber diferido, dada la inclusión en la presente investigación de pacientes solo con daño glaucomatoso asociado, no controlados médicamente antes de la cirugía. Además, el seguimiento fue por un período de tiempo mayor, y la PIO objetivo para este grupo de casos fueron valores menores que 18 mmHg, lo que puede implicar mayor necesidad de uso de colirios hipotensores oculares para alcanzar este propósito.
El daño irreversible a la malla trabecular en ojos con cierre angular ocurre por contacto iridocorneal mantenido o la formación de SAP, y trae consigo que los resultados de la PIO posteriores a la facoemulsificación no sean los esperados, a pesar de evidenciarse una disminución. La mayor necesidad de medicamentos es el reflejo de una PIO basal más elevada y por lo general se relaciona con un tiempo de evolución prolongado y un estadio más avanzado de la enfermedad.6
La presencia y la extención de SAP se correlaciona de forma negativa con la reducción y el control de la PIO17 e influye además en la variabilidad de las respuestas en las diferentes formas clínicas.22 Estudios nacionales23,24 e internacionales4,25,26 han descrito mejores resultados en cuanto a la reducción y el control de la PIO, con marcada disminución del número de colirios hipotensores oculares en casos con cierre angular, pero sin evidencia de SAP ni daño por glaucoma.
En conclusión, la extracción del cristalino transparente reduce la presión intraocular en pacientes con glaucoma por cierre angular primario, lo que se corrobora a mediano plazo; aunque la mayoría de los ojos tratados no alcanzan un control total y mantienen el número de medicamentos sin variación.
