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Introducción
La cirugía del glaucoma es una opción de tratamiento encaminada a disminuir la presión intraocular una vez que no hay respuesta a las alternativas no quirúrgicas.
La mayor parte de las técnicas buscan facilitar el drenaje del humor acuoso; las ab-externo realizan un abordaje conjuntival y escleral, hasta llegar al limbo, lugar donde se decide la vía de drenaje que se desea utilizar: subconjuntival, trabecular o la supracoroidea.1
Aquellas que drenan al espacio subconjuntival (trabeculectomía, express-P, dispositivos de drenaje como el Ahmed, entre otras, dependen de la formación de una ampolla filtrante para la reducción de la presión intraocular (PIO), por lo que existe una mayor probabilidad de fallo por fibrosis y de complicaciones tales como atalamia, fugas de ampollas, maculopatía hipotónica, desprendimiento de coroides y blebitis, que pueden ocurrir sobre todo si es realizada con agentes antifibróticos.1,2,3
La ampolla conjuntival es la parte visible de la cirugía filtrante y su morfología es un indicador de factores que pueden determinar el resultado hipotensor de la cirugía y las posibles complicaciones posoperatorias, ya que -tras los primeros meses de la intervención- la resistencia al flujo del humor acuoso y la PIO no están determinadas por la fistula que se supone permeable, sino por las características de la interfase entre el espacio epiescleral y subtenoniano.4,5,6,7
La morfología de la ampolla cambia con el tiempo y es necesario documentarlo. Para facilitar la descripción sistemática, Kronfeld (1969), así como Migal y Hitchings (1983) desarrollaron un sistema de valoración de la ampolla. Estos sistemas tienen como limitaciones que solo valoran la vascularización global y no diferencian el área central y la periférica.1,8
Se han desarrollado diversos trabajos que relacionan la evaluación clínica de su morfología y el control de PIO,7 los cuales establecen varios sistemas de puntuación, entre ellas: Indiana Bleb Appearance Grading Scale (IBAGS), Moorfields Bleb Grading System (MBGS) y Wuerzburg Bleb Classification Score (WBCS).4,5,6 Los métodos de imagen para evaluar el segmento anterior (biomicroscopia ultrasónica y tomografía de coherencia óptica) también han sido utilizados con este propósito.9,10,11,12
Sistemas de clasificación de la ampolla de filtración
Respecto a los sistemas de clasificación Indiana Bleb Appearance Grading Scale (IBAGS) y Moorfields Bleb Grading System (MBGS), se describe su utilidad en el seguimiento posoperatorio de trabeculectomías; sin embargo, la variabilidad interobservador para su registro, el adiestramiento previo que se necesita para poder aplicarlas y la poca practicidad para su uso rutinario en la práctica clínica diaria han limitado la difusión de la aplicación de dichos sistemas de clasificación de ampollas.9
La clasificación WBCS fue desarrollada desde el año 1998 y presenta ciertas ventajas sobre las otras. Entre ellas: estandariza los parámetros clínicos para el seguimiento posoperatorio de las ampollas filtrantes y ofrece facilidad para evaluarlos en lámpara de hendidura; presenta características claramente delimitadas para asignarles un puntaje, así como baja variabilidad interobservador.4,6,9
Parámetros utilizados por Wuerzburg Bleb Classification Score:4,5,6
Vascularidad: Avascular 3 puntos, similar a la conjuntiva adyacente 2, incrementado 1 y masivo 0.
Vasos en sacacorcho: Ninguno 3, en un tercio 2, en dos tercios 1 y ampolla completa 0.
Encapsulamiento: Ninguno 3, en un tercio 2, en dos tercios 1 y en la ampolla completa 0 puntos.
Microquistes: Ampolla completa 3, lateral o medial al flap escleral 2, sobre el flap escleral 1, ninguno 0.
Sin embargo, algunos estudios describen que WBCS no es confiable en el pronóstico para largos períodos de seguimiento postrabeculectomía, pues durante ese tiempo se adopta un manejo intensivo de acuerdo con la información proporcionada por la misma WBCS y eso modifica el resultado final de la intervención.4,5
El sistema de Moorfields valora de manera integral las características de la ampolla al analizar el área, la altura y la vascularización central y periférica9,11 (Fig. 1).
Fig. 1 Escala de gradación de Moorfields. Gradación del área de la ampolla: 1a área central; 1b área máxima; 2 gradación de la altura de la ampolla; 3a y 3b gradación de la vascularización; scb presencia de sangre subconjuntival.
Área de la ampolla
De manera general las ampollas amplias se asocian a un buen control tensional y menos complicaciones; sin embargo, la morfología de la ampolla puede ser mixta. Por ejemplo, un área muy elevada con la periferia poco elevada (quística) presenta un aumento de la PIO por la dificultad del humor acuoso para difundir a través de las paredes tabicadas de la ampolla.
Altura
Las ampollas menos elevadas se asocian con mejores resultados a largo plazo. Si además posee una superficie sin adelgazamiento focal tiene tendencia a conseguir un adecuado control de la PIO.
Vascularización
La hiperemia en las primeras semanas del posoperatorio se asocia al fracaso de la intervención, y es indicativo de la presencia de mediadores de la inflamación, los vasodilatadores y la proliferación de neovasos. La presencia de vasos en sacacorchos durante la primera semana del posoperatorio es indicativo de fracaso por excesiva fibrosis. Este fenómeno es motivado por la migración de fibroblastos y la consecuente contracción cicatrizal del tejido de la Tenon, lo que condiciona esa forma característica de los vasos sanguíneos. Este riesgo puede ser independiente al grado de vascularización.
Grosor de la pared
Está determinado por la cantidad de flujo transconjuntival; mientras más translúcida sea, mejor será el flujo de humor acuoso. Sin embargo, esta relación no es lineal y la pared de muchas ampollas tiene características mixtas. La presencia de microquistes es un signo generalmente asociado al buen funcionamiento y al buen control de la PIO.
Escala de gradación de la apariencia de la ampolla de Indiana (del inglés The Indiana Bleb Appearance Grading Scale
Este es un sistema de clasificación para evaluar la ampolla de filtración según los parámetros morfológicos y clínicos. El propósito de este sistema de clasificación es proporcionar una evaluación uniforme y objetiva de la apariencia de la ampolla y correlacionar los resultados de la cirugía de filtración con la mayor morfología clínica. La IBAGS10 contiene un conjunto de imágenes (más de 50 fotografías de ampollas) que fueron evaluadas y estandarizadas por tres subespecialistas en glaucoma en el Servicio de Glaucoma del Departamento de Oftalmología de la Universidad de Indiana. (Fig. 2) Ilustran las variaciones en la morfología de la ampolla de filtración y evalúan la altura, la extensión, la vascularización y el escape con la prueba de Seidel, con lo que establecen un estándar de gradación de estos cuatro parámetros. La IBAGS es simple y reproducible. (10,13,14
Evaluación de la ampolla mediante biomicroscopia ultrasónica
La biomicroscopia ultrasónica (BMU) es una herramienta no invasiva de ultrasonido de alta frecuencia, superior a la lámpara de hendidura, que permite una evaluación objetiva de las estructuras internas de la ampolla. Pueden visualizarse también los espacios de la ampolla, el sitio de la esclerectomia, la iridectomía y el cuerpo ciliar. El examen de BMU es ejecutado con transductor VuMΑX 50 MHz (Sonomed Escalón, USΑ), que realiza examen de ampolla de filtración radial y transverso usando taza óptica de 24 mm de diámetro.15,16
Las características cuantitativas y cualitativas dadas por la BMU serán reunidas y analizadas en 5 parámetros de evaluación:
Reflectividad dentro de la ampolla: Fue descrita por Yamamoto y otros.16 se ha relacionado con el poder de reflexión escleral. Baja reflectividad (A), moderada reflectividad (A1) y alta reflectividad (A2).
Altura de la ampolla: Descrita por Yamamoto y otros,16 es la distancia perpendicular desde el punto más alto de la ampolla al punto de unión de la porción exterior de la esclera y la superficie corneal. Es clasificada en altura baja ＜ 1 mm (B2), altura moderada entre 1-2 mm (B1) y Altura alta ≥ 2 mm (B).
Espacio de drenaje debajo del flap escleral: Visible a todo lo largo del espacio debajo del flap escleral (C), parcialmente visible (C1) e invisible si este espacio no pudo verse de ningún modo (C2).
Sitio de la esclerectomía: Presencia de esclerectomía (D), presencia de esclerectomía pero esta ocluida por el iris (D1) y ausencia de esclerectomía (D2).
La presencia de cambios quísticos dentro de la ampolla (fluido en el espacio) en sus diferentes tamaños (E): se define en presente o ausente (Fig. 3).
Evaluación mediante tomografía retinal de Heidenberg
De manera similar, este análisis se logra con el tomógrafo de Heidenberg (HRT) y su respectivo módulo para el estudio del segmento anterior (Fig. 4).
Evaluación de la ampolla mediante tomografía de coherencia óptica del segmento anterior
Mediante la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (OCT-SA) podemos analizar la presencia de ampolla conjuntival, su pared y altura, la presencia de espacio supraciliar, el tamaño del lago intraescleral, y el grosor y la longitud de la membrana trabeculodescemética (MTD). La OCT-SA nos permite obtener imágenes de alta calidad de las ampollas de filtración y nos da información que a menudo no podemos obtener únicamente con lámpara de hendidura.17
Una de las deficiencias del AS-OCT en la evaluación de las ampollas de filtrado es que no proporciona información microscópica (como todas las modalidades de imagen), lo cual es esencial para detectar los primeros signos de falla, como la deposición de colágeno estromal y la reducción de microquistes epiteliales llenos. Además, no se pueden detectar características indicativas de inflamación de la ampolla (activación de células dendríticas e infiltración de linfocitos) o infección (infiltración de células inflamatorias mononucleadas). Por lo tanto, el AS-OCT probablemente pueda identificar ampollas defectuosas en un momento posterior con respecto a los métodos de análisis microscópicos18,19) (Fig. 5).
La morfología de la ampolla cambia con el tiempo y es necesario documentarlo. Para facilitar la descripción sistemática se han desarrollado varios sistemas de valoración; sin embargo, a pesar de tener sus limitaciones, muchos sistemas de puntuación, como Indiana Bleb Appearance Grading Scale (IBAGS), Moorfields Bleb Grading System (MBGS), Wuerzburg Bleb Classification Score (WBCS) y los métodos de imagen para evaluar el segmento anterior (biomicroscopia ultrasónica y tomografía de coherencia óptica) proporcionan una herramienta útil para el seguimiento de la cirugía filtrante.
