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Introducción
La queratitis por Acanthamoeba (QA) es una infección de la córnea difícil de tratar que predomina en portadores de lentes de contacto (LC). Su incidencia aumentó a principios del año 1980 con la generalización del uso de LC blandos y la incorrecta higienización, entre otros factores de riesgo. Disminuyó hacia 1990 con el desarrollo de novedosos productos de desinfección para LC.1 El gran problema de los pacientes con QA es la dificultad para realizar el correcto diagnóstico en la fase temprana y comenzar el tratamiento precoz para evitar el avance de la enfermedad con la consiguiente pérdida de la visión.
Los signos clínicos tempranos de la infección corneal por Acanthamoeba son los infiltrados subepiteliales, queratitis pseudodrendítica y neuroqueratitis radial, pero a menudo puede confundirse con una queratitis causada por herpes simple (Fig. 1) o puede estar presente como infección oportunista en pacientes con queratitis herpética.2,3,4,5,6
Fuente: Martone G. In Vivo Confocal microscopy in bilateral herpetic keratitis: A Case Report. Europ J. Ophthalmol. 2008;18(6). p. 994-7.Fig. 1- A y B: examen en lámpara de hendidura en ambos ojos. C y D: úlcera corneal por herpes simple. Dendrita presente en tinción con fluoresceína (ambos ojos).
El dolor ocular desproporcional a los signos clínicos encontrados aparece cuando la infección alcanza la capa de fibras nerviosas, pero en la fase epitelial pudiera no cursar con dolor severo.3,4 La QA debe ser considerada, además, en el diagnóstico diferencial de algunas queratitis inexplicables, aun de corta duración, como también se han encontrado tempranamente los quistes de Acanthamoeba en pacientes trasplantados por esta infección parasitaria.5,6 En una queratitis de causa desconocida, la microscopia confocal in vivo (MCIV) combinada con los cultivos, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y el estudio histológico son necesarios.5 Esto conlleva una demora en el tratamiento temprano y específico de los casos infectados. Bacon, Frazer y Dart7 reportan que entre el 30 y el 60 % del resultado de los cultivos y de los análisis de laboratorio demoran dos semanas aproximadamente.
La biomicroscopia en lámpara de hendidura es aún invaluable en la clínica, pero tiene la limitación de una magnificación de 40X que no permite establecer detalles para una correlación clínico-patológica a nivel celular. El surgimiento de la microscopia confocal in vivo (MCIV), en los primeros tiempos con resolución limitada, ha tenido un desarrollo tecnológico (HRT II-RCM, CONFOSCAN S4 y otras versiones),5,6 como herramienta investigativa en Oftalmología para el estudio de los cambios celulares durante el proceso de curación de la córnea.7,8 Es una técnica no invasiva, que permite la visualización directa de patógenos en tiempo real. Varias investigaciones han demostrado su excelente sensibilidad y especificidad en la detección de los quistes y trofozoítos con alta resolución en casos de QA como alternativa diagnóstica temprana y para evaluar la efectividad del tratamiento.9,10) Múltiples son los estudios realizados por la MCIV durante los brotes de QA hacia los años 1980-1990, que hoy nos permiten conocer y describir las características morfológicas de los quistes y trofozoítos de la Acanthamoeba en la córnea afectada por esta infección.
La revista Clinical and Experimental Ophthalmology (2009)11) reporta un estudio de dos casos con el módulo de HRT II Rostock Cornea Module (Heidelberg Engineering Heidelberg, Germany). Uno de ellos en su fase epitelial no presentó dolor y el diagnóstico se basó en el resultado de la microscopia confocal, donde los autores describen los quistes de Acanthamoeba intraepitelial y con infiltración dendrítica como anillos en forma de sello y puntos brillantes (“signet rings” and “bright spots”) en adición al ya descrito quiste de doble pared,7 líneas o formación de racimos de quistes.7 La transición de puntos brillantes a anillos de sello se muestra en la figura 2 (E-G). Estas ilustraciones representan el nivel al cual fueron escaneados los quistes. En cuanto a los puntos brillantes, no siempre son específicos de la Acanthamoeba, pero no deberían ser ignorados cuando se sospecha QA.
Fuente: In vivo confocal microscopy in the diagnosis and management of Acanthamoeba keratitis showing new cystic forms. Clin Experim Ophthalmol. 2009;37:737-54. DOI: 10.1111/j.1442-9071.2009. 02128.x.Fig. 2- A y B: lesión pseudodendrítica en ambos ojos (fotografía en lámpara de hendidura con tinción de fluoresceína). C: microscopia confocal in vivo (IVMC) muestra quistes de Acanthamoeba de doble pared y puntos brillantes (“bright spots”) previo al tratamiento. D: IVMC muestra quistes en forma de sello (“signet ring cysts”). E: IVMC a la profundidad de 25 mm, donde aparecen quistes de doble pared y puntos brillantes (“bright spots”). F: en la misma área a 27 mm de profundidad aparecen quistes de doble pared. G: IVMC a 31 mm de profundidad en la parte superior, donde se observan quistes de doble pared y más abajo “Signet ring”.
Parmar y otros12 reportaron la identificación de quistes y trofozoítos por MCIV en 54 de 63 casos diagnosticados clínicamente de QA en 10 años de estudio, y describen iguales características en los quistes de doble pared y en los puntos brillantes.
En el estudio publicado por Atsushi y otros,13 se identificaron los quistes y trofozoítos de Acanthamoeba en todos los casos diagnosticados de QA por MCIV con HRT II-RCM (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany). En cuatro de ellos los estudios de laboratorio y de cultivo habían sido negativos. En seis de los nueve casos estudiados en la fase pseudodendrítica se describen puntos de alta reflectividad de bordes poligonales, rodeados de un área de baja reflectividad morfológicamente identificados como quistes de Acanthamoeba. En dos de los 9 casos observaron los trofozoítos como organismo pleomorfo de alta reflectividad.
La queratitis por Herpes Simple (QHS) es la infección corneal que causa pérdida visual más común en muchos países, y se caracteriza por recurrencias.14 La infección primaria puede ser subclínica en la mayoría de los casos, y generalmente unilateral. La QHS bilateral es rara; se ha descrito en pacientes con atopias, sistema inmune comprometido y jóvenes.15 Se han publicado varios casos de QHS que han sido estudiados por MCIV.16,17)
Martone15 reporta un caso de QHS bilateral donde describe las imágenes logradas por MCIV, y observa un epitelio irregular y distorsionado con depósitos de alta reflectividad entre las células; partículas de diferentes tamaños y formas, así como áreas hiperreflectivas lineales localizadas en los bordes de la lesión herpética. También múltiples y posibles células de Langerhans son visibles en la zona anterior a la membrana de Bowman; anormalidades en la capa de fibras nerviosas muy reflectivas; algunos depósitos alrededor y abundantes queratocitos en el estroma anterior (Fig. 3).
Fuente: Martone G. In Vivo Confocal microscopy in bilateral herpetic keratitis: A Case Report. Europ J. Ophthalmol. 2008;18(6). p. 994-7.Fig. 3- Examen por microscopia confocal in vivo. A: Epitelio distorsionado e irregular con depósitos de alta reflectividad entre las células (30 µm). B y C: Abundantes formaciones hiperreflectivas de varios tamaños y formas lineales a nivel de los bordes de la lesión herpética (40 µm); D: Múltiples células no epiteliales. Posiblemente células de Langerhans fueron observadas anterior a la capa de Bowman (60 µm). E: Nervio anormal aparece muy reflectivo y tortuoso con depósitos reflectivos alrededor de las fibras (65 µm). (F): Abundantes queratocitos encontrados en el estroma anterior (90 µm).
La Figura 4 representa las imágenes del mismo caso después del tratamiento antiviral. Se describen partículas reflectivas y el tejido cicatrizal irregular extendido desde el epitelio basal hasta la membrana de Bowman, así como zonas hiperreflectivas de gran diámetro presentes aun a lo largo de las fibras nerviosas.
Fuente: Martone G. In Vivo Confocal microscopy in bilateral herpetic keratitis: A Case Report. Europ J. Ophthalmol. 2008;18(6). p. 994-7.Fig. 4- Examen de microscopia confocal in vivo después de tratamiento antiviral. A y B: Partículas reflectivas y tejido cicatrizal irregular hiperreflectivo extendido desde el epitelio basal y la membrana de Bowman en el ojo derecho (50 µm). C y D: Zonas hiperreflectivas de amplio diámetro están presentes a lo largo de las fibras (60 µm).
Hideaki Yokogawa y otros18) publican el estudio de cuatro ojos de cuatro pacientes con QHS con lesión dendrítica. Estos ojos fueron examinados por biomicroscopia y MCIV, donde las imágenes fueron organizadas y mapeadas con subsecuentes montajes. Describen en todos los casos en la zona de la lesión dendrítica la presencia de células epiteliales irregulares hiperreflectivas rodeadas de células epiteliales elongadas. En tres de los casos identificaron depósitos hiperreflectivos en el centro de la lesión. El estroma corneal mostró un patrón de panal en dos de los casos y fueron observadas células inflamatorias a nivel del endotelio corneal.
La MCIV juega un rol importante como medio diagnóstico e investigativo alternativo que nos ayuda en el diagnóstico diferencial por imágenes entre la fase epitelial de la QA y la QHS, especialmente cuando la QA cursa por la fase pseudodendrítica donde, con tinción de fluoresceína, la biomicroscopia muestra en muchas ocasiones una imagen similar a la QHS y enmascara incluso otros tipos de queratitis infecciosas,19,20 sobre todo cuando no se tienen los resultados de laboratorio y los cultivos en tiempo o estos son negativos. La infiltración dendrítica, los anillos en forma de sello y puntos brillantes (“signet rings” and “bright spots”) y los quistes de doble pared en la epiteliopatía por Acanthamoeba se diferencian bien de las imágenes hiperreflectivas irregulares de diferentes tamaño y formas que se distribuyen en los bordes de la lesión herpética en la QHS, además de la persistencia de zonas hiperreflectivas alargadas descritas a lo largo de las fibras nerviosas aun después del tratamiento antiviral.
Establecer una correcta interpretación de las imágenes logradas por MCIV ante la duda de una QA en fase temprana juega un papel importante por su enmascaramiento. El conocimiento de las características morfológicas de los trofozoítos y quistes de Acanthamoeba para su identificación es la clave del éxito en su diagnóstico diferencial.21,22
