Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
Las treponematosis son un conjunto de enfermedades producidas por distintas bacterias helicoidales con movimiento característico que producen una variedad de enfermedades. La sífilis, producida por el Treponema pallidum, es la más importante por sus consideraciones epidemiológicas, históricas y clínicas. Conocida desde hace siglos, es el paradigma de infección de transmisión sexual.1
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en 2020 hubo unos 374 millones de nuevas infecciones de transmisión sexual, de las cuales 7,1 millones correspondieron a sífilis.2)
Esta enfermedad representa un importante problema de salud pública en todo el mundo. En Estados Unidos los casos de sífilis se han incrementado en un 74 % desde 2003 hasta 2017.3 En México, la tasa de incidencia es de 4,3 casos por cada 100 000 adultos.4 Otros países también han documentado tendencia al incremento. Ejemplo de estos resultan: Canadá, España, China y Reino Unido. Cuba no escapa a esta tendencia, en el Anuario Estadístico del Ministerio de Salud Pública se recoge que en 2010 hubo una incidencia de 1445 casos, 4273 ya en 2019, y 4520 en 2020, más de tres veces superior en diez años.5
La presentación clínica ha variado en las últimas décadas, lo cual en parte se atribuye a la coinfección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Esto dificulta la detección de la enfermedad debido a una gran variedad de síntomas inespecíficos.6
Un grupo de riesgo especialmente alto es el de hombres que tienen sexo con hombres. La transmisión del VIH preocupa en este grupo de pacientes porque las lesiones de la sífilis precoz aumentan el riesgo de adquirir y transmitir este retrovirus.4 La coinfección con el VIH, los cambios en el comportamiento sexual, la efectividad del tratamiento antirretroviral para el VIH y la facilidad para encontrar parejas sexuales como consecuencia del uso de internet ha aumentado la complejidad de la epidemiología de la sífilis y, particularmente, su control.3
Reportes recientes de diferentes regiones del mundo sugieren que la sífilis ocular está reemergiendo, en paralelo con el incremento de la incidencia de la infección sistémica globalmente.7) Conocida como “la gran simuladora”, la sífilis ocular tiene manifestaciones clínicas muy variadas. El tratamiento oportuno de estos pacientes puede minimizar el daño visual, pero su diagnóstico constituye a menudo un desafío para el oftalmólogo.
Se realizó esta revisión bibliográfica con el objetivo de profundizar en el conocimiento sobre la sífilis y, especialmente, la sífilis ocular que se encuentra en la bibliografía especializada.
Métodos
Fundamentalmente los artículos que se consultaron son de los últimos 5 años, en idioma español e inglés, disponibles en textos completos. Las bases de datos utilizadas fueron: PubMed, Scielo y Google académico. La información fue resumida para la elaboración del informe final.
Sífilis y manifestaciones oculares
Esta enfermedad se informó por primera vez en el Viejo Mundo en 1490, cuando médicos italianos describieron una nueva enfermedad que afectaba a los soldados franceses. La hipótesis colombina sostiene que la sífilis se originó en América y fue llevada a Europa por la tripulación de Cristóbal Colón en el siglo xv, mientras que los defensores de la hipótesis precolombina afirman que la enfermedad ya existía en Europa mucho antes del regreso de Colón al continente europeo. La hipótesis evolutiva/unitaria teoriza que las enfermedades treponémicas fueron distribuidas en todo el mundo.
El nombre “sífilis” proviene de un poema escrito por Girolamo Fracastoro en 1530 en el que un pastor llamado Sífilus enoja al dios Apolo, quien maldice a la población con una enfermedad que lleva el nombre del pastor. A la sífilis también se le conoce como lúes, palabra que deriva del latín que significa “peste”. En la era anterior a la penicilina los tratamientos incluían purgantes y pirógenos. En 1943 la penicilina se documentó como un tratamiento eficaz para la sífilis, el cual continúa siendo el más recomendado.8
La vía transplacentaria es la segunda en frecuencia. Las mujeres embarazadas infectadas por sífilis pueden transmitir la infección al feto (sífilis congénita), lo cual provoca resultados adversos graves para el embarazo en un 80 % de los casos. Por tal motivo, está incluida en los programas de atención al embarazo. La transmisión es más probable a partir de madres con sífilis primaria o secundaria que de madres con sífilis latente. Existen otras formas de transmisión, pero son excepcionales. Tal es el caso de compartir agujas en usuarios de drogas por vía parenteral, o recibir un órgano o hemoderivados. Hay que reseñar que se realizan análisis serológicos en las muestras de sangre donada; y además, Treponema pallidum no puede sobrevivir más de 24-48 h en las condiciones en las que se almacena la sangre.
Treponema pallidum penetra rápidamente en las mucosas íntegras (genitales, ano o boca) o en erosiones microscópicas de la piel y en pocas horas entra en los vasos linfáticos y la sangre provocando una infección sistémica antes de que aparezca la lesión primaria. La transmisión puede ocurrir no solo a través de la penetración (vaginal o anal) sino con otras prácticas como besar o tocar lesiones en diferentes localizaciones afectas.
La mediana de tiempo de incubación tras el contagio es de 3 semanas (rango: 10-90 días). Las manifestaciones generales de la sífilis secundaria aparecen 6-8 semanas después de la resolución del chancro, generalmente una erupción generalizada y linfadenopatías.
En ocasiones se pueden solapar las manifestaciones primarias y secundarias. Otros inician una fase de latencia sin advertirse lesiones secundarias. En la sífilis secundaria, el Treponema invade la epidermis y los vasos, y se disemina de forma sistémica hasta alcanzar, incluso el humor acuoso y el sistema nervioso central (SNC), con alteración del líquido cefalorraquídeo (LCR) hasta en el 40 % de los pacientes. En general, tras 2-6 semanas las lesiones secundarias remiten y se pasa a un estado latente que solo se detecta mediante pruebas serológicas.
El 33 % de los pacientes con sífilis latente sin tratamiento progresa a sífilis terciaria, el cual se divide en 3 grupos: sífilis benigna causando gomas (lesiones granulomatosas), sífilis cardiovascular (aortitis, aneurismas aórticos, insuficiencia valvular aórtica y estrechamiento del ostium coronario) y neurosífilis sintomática tardía (sífilis meningovascular, neurosífilis parenquimatosa y tabes dorsal).1,9
El riesgo de infección tras un contacto sexual con una persona enferma depende, entre otras cosas, del estadío de la enfermedad. El riesgo es mayor tras la exposición a las lesiones exudativas de la fase precoz (sífilis primaria y secundaria), ya que las que están queratinizadas, aunque sean de secundarismo, no resultan contagiosas. El riesgo de transmisión a partir de un paciente con sífilis tardía es despreciable. De forma aproximada, el riesgo de transmisión se estima en un tercio de las personas expuestas a sífilis precoz. Los períodos asintomáticos (latencia) representan una característica frecuente de la sífilis.
La evolución de la sífilis no tratada suele dividirse en dos estadíos: precoz y tardío. La precoz incluye la sífilis primaria (chancro con adenopatías), la secundaria y la latente precoz (en el primer año). La tardía se evidencia cuando ha transcurrido más de un año desde la infección y puede englobar la latencia tardía (pacientes asintomáticos) y la sífilis terciaria. Esta clasificación es útil desde el punto de vista terapéutico, pero la cronología puede variar entre individuos, especialmente en pacientes con infección por el VIH.1
La sífilis puede permanecer latente en el individuo infectado durante toda la vida. Las manifestaciones son variables, capaces de imitar gran variedad de enfermedades. El examen clínico intencional y el interrogatorio ayudan a reconocer pistas sutiles para detectar esta infección reemergente.
La sífilis ocular puede presentarse en cualquier estadío de la enfermedad e imitar diferentes afecciones inflamatorias oculares. Puede ser uni- o bilateral y afectar cualquiera de las estructuras del ojo. En el segmento anterior la manifestación más común resulta la uveítis anterior, aguda o crónica, granulomatosa o no, y se observa frecuentemente acompañada de vitritis más que aislada. También puede existir queratitis intersticial, roséola sifilítica por ingurgitación de vasos superficiales en el tercio medio iridiano, gomas en el iris y dislocación del lente. En el segmento posterior puede mostrarse como coriorretinitis focal, multifocal o placoide posterior (una o más lesiones placoides grandes, amarillentas, a nivel del epitelio pigmentario de la retina, en o cerca de la mácula). Otras manifestaciones pueden ser: retinitis punteada interna, retinitis necrotizante, neurorretinitis, vasculitis, desprendimiento de retina seroso, uveítis intermedia, panuveítis, escleritis, seudorretinosis pigmentaria por alteraciones difusas del epitelio pigmentario de la retina y alteraciones neuroftalmológicas como neuritis óptica, pupila de Argyll Robertson y parálisis de nervios oculomotores.10
Es fundamental descartar la asociación con neurosífilis en todas las afecciones del polo posterior.11 La sífilis ocular como manifestación de la neurosífilis es infrecuente, pero debe sospecharse ante cualquier síntoma ocular con VDRL positivo en sangre. El estudio del LCR normal no invalida el diagnóstico de sífilis ocular, sino que descarta compromiso meníngeo, teniendo implicaciones solo en el seguimiento del paciente y no en el tratamiento. Su diagnóstico y tratamiento precoz mejora el pronóstico y evita secuelas a largo plazo.12
En cuanto al análisis del líquido cefalorraquídeo, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en Estados Unidos recomiendan realizarlo en todos los casos de sífilis con afectación ocular. La prueba estándar de referencia para el diagnóstico de esta enfermedad es la detección de títulos de VDRL. Esta prueba es muy específica pero muy poco sensible, y resulta positiva solo en un 80 % de los casos de neurosífilis, por lo que su negatividad ante la alta sospecha no excluye el diagnóstico.13)
En un estudio realizado en Brasil6) en algunos centros médicos públicos, de un total de 214 ojos, 6,1 % presentaron uveítis anterior, 8,4 % uveítis intermedia, 76,2 % uveítis posterior, 8,4 % panuveítis y escleritis un 0,9 %. Presentaciones características como coriorretinitis placoide posterior aguda y retinitis punteada interna fueron descritas.
Una publicación realizada por Lozano y otros14 en pacientes con VIH y sífilis en México evidenció un predominio de panuveítis como forma de presentación, en el 32, 2 % de los casos. En Turquía las presentaciones clínicas incluyeron escleritis anterior, escleroqueratitis, uveítis anterior, uveítis intermedia, uveítis posterior, panuveítis y neuritis óptica.15
En una serie de casos publicada en 2017 en Chinalas manifestaciones más frecuentes fueron la uveítis y la vasculitis retiniana.16 En una publicación realizada en 2018,17 en un período de 15 años en Manchester, Reino Unido, se evidenció un 48 % de los pacientes con panuveítis.
Dentro de los casos reportados en la literatura revisada se encontraron cuatro pacientes con neuritis óptica bilateral,13,18 dos pacientes con neuritis óptica unilateral,19,20 un paciente con diagnóstico de coriorretinitis placoide posterior aguda (CPPA) bilateral en Portugal,21 uno en México22) y uno en España.18) También aparecen registrados una paciente femenina de 15 años con episcleritis nodular,11 dos pacientes con panuveítis bilaterales,12,23 un paciente con uveítis anterior más hipertensión ocular secundaria,24 dos pacientes VIH con panuveítis bilateral e hifema,25 una paciente con neurorretinitis bilateral26 y uno con neuropatía óptica isquémica anterior.27
Como en todos los casos de uveítis, es importante hacer un diagnóstico y manejo precoces para evitar complicaciones graves como opacidades corneales, catarata, glaucoma, edema macular y desprendimiento de retina. En los artículos revisados hay varios ejemplos de complicaciones como catarata y membrana epirretinal,6,25 atrofia óptica 28 y membrana neovascular coroidea,26 que es rara.
El diagnóstico del Treponema pallidum no resulta fácil, ya que no crece en medios de cultivo y la serología es la prueba habitual; además de proporcionar una monitorización de la respuesta al tratamiento. Para el diagnóstico de la sífilis disponemos de técnicas directas e indirectas. El objetivo de las primeras es detectar la bacteria (o alguna de sus estructuras), mientras que con las segundas se pretende poner de manifiesto la respuesta de anticuerpos por parte del huésped.
Las técnicas de diagnóstico directo son aplicables exclusivamente en la fase precoz (sífilis primaria y secundaria), ya que las lesiones de estas contienen gran número de bacterias. Se dispone de tres técnicas: la microscopía de campo oscuro, la inmunofluorescencia directa y las técnicas de amplificación genómica como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de fluidos intraoculares y cerebroespinales.
Las técnicas de diagnóstico indirecto son pruebas serológicas. Se pueden clasificar como pruebas específicas treponémicas e inespecíficas o no treponémicas. Ambas son positivas en pacientes que padezcan otras treponematosis como el pian, la pinta o la sífilis endémica.
Las pruebas no treponémicas se basan en la detección de anticuerpos dirigidos fundamentalmente contra antígenos de las células del hospedador dañadas por la infección. Detectan anticuerpos IgM e IgG contra un complejo antigénico de cardiolipina-lecitina y colesterol. Las más usadas son el VDRL y el RPR (Rapid plasmatic reagin).29) Estas pueden ser negativas en el período de incubación. Reflejan la actividad sistémica de la infección, por tanto, sirven para monitorear el resultado del tratamiento. El tratamiento adecuado negativiza la prueba en 6 a 12 meses.
Los falsos negativos se pueden atribuir al fenómeno de prozona, resultado del exceso de anticuerpos, los cuales interfieren con la formación del complejo antígeno-anticuerpo, necesario para visualizar la floculación positiva en la prueba.30 Este fenómeno puede ocurrir en cualquier momento de la enfermedad, pero es más común en la sífilis primaria y secundaria. También la neurosífilis y el embarazo pueden incrementar el riesgo de este.31
Las pruebas treponémicas cuantifican anticuerpos dirigidos contra diferentes antígenos de Treponema pallidum nativos o recombinantes, lo que explica que sean más específicas que las no treponémicas. Existen varias pruebas disponibles, tradicionalmente las más usadas han resultado la TPHA (Treponema pallidum haemaglutination assay), la TPPA (Treponema pallidum particle aglutination) y la FTA-Abs (fluorescent treponemal antibody absorption).29 Permiten la distinción entre resultados falsos-positivos, los positivos en las pruebas inespecíficas, así como el diagnóstico de sífilis tardía y latente, cuando el VDRL en sangre y LCR son negativos. Aunque estas pruebas confirman la infección por Treponema pallidum, sus títulos no se correlacionan con la actividad clínica de la enfermedad, ni sirven para monitorear la respuesta terapéutica, ya que típicamente permanecen positivas de por vida y a pesar de un tratamiento exitoso.1
Dado que comparten vía de transmisión y factores de riesgo, se recomienda realizar una prueba diagnóstica para el VIH a toda persona a la que se diagnostica sífilis. Una prueba para el VIH también estaría justificada en los pacientes en los que, a pesar del tratamiento, persisten los síntomas o se produce un aumento del título en las pruebas no treponémicas.1
Para el diagnóstico y el seguimiento también se utilizan las bondades de las imágenes multimodales como la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT), mediante la cual pueden encontrarse el edema macular cistoide y la atrofia retinal; específicamente en la CPPA: líquido subretinal, ruptura de la zona elipsoide y cambios hiperreflectivos del epitelio pigmentario de la retina. En la angiografía fluoresceínica (FA) en la CPPA: lesión central hipofluorescente en la fase temprana con manchas de leopardo e hiperfluorescencia progresiva en las fases media-tardía y difusión del disco óptico tardía. En la angiografía con verde indocianina (ICGA) en la CPPA: hipofluorescencia que se corresponde con la lesión macular tanto en la fase temprana como tardía.10
Una publicación china del 201532) reflejó como hallazgos maculares en la SD-OCT la pérdida de la unión del segmento interno/segmento externo de los fotorreceptores en 13 ojos (86,7 %), líquido subretinal y edema macular cistoide. En un artículo33 se evaluaron las imágenes multimodales autofluorescencia del fondo de ojo (FAF), SD-OCT, FA, ICGA y la angio-OCT de 3 casos con CPPA. Se respalda la hipótesis de la participación predominante de la coriocapilar en el mecanismo fisiopatológico de esta entidad.
Se compararon los hallazgos multimodales con dos episodios de un caso de coroiditis multifocal idiopático, donde el papel crucial de la coriocapilar en el desarrollo de la enfermedad ha sido comúnmente aceptado, como en otras coriocapilaropatías inflamatorias primarias como la epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal posterior aguda. La falta de perfusión de la coriocapilar inflamatoria desencadenada por agentes infecciosos parece ser la vía común a través de la cual reacciona el ojo.
En otro estudio chino del 201716 se obtuvo como principales hallazgos en la FA y la ICGA la hiperfluorescencia del disco y la fuga vascular retiniana. En la SD-OCT, se halló la unión del segmento interno/segmento externo mal definida y el engrosamiento de la retina neurosensorial.
A pesar de ser controversial el considerar la sífilis ocular como una neurosífilis, informes recientes de los CDC recomiendan tratar la sífilis ocular como neurosífilis, incluso en la ausencia de alteraciones en el LCR.29,34
El esquema de tratamiento incluye: penicilina G 18-24 millones de unidades por día (3-4 millones cada 4 h, endovenosa (EV) o en infusión continua) durante 10-14 días. De manera alternativa se puede utilizar la penicilina procaínica a razón de 2,4 millones de unidades vía intramuscular (IM), una vez al día más probenecid 500 mg orales, ambos por 10-14 días.
En pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda: ceftriaxone 2 g diarios IM o EV por 10 -14 días, tetraciclina 500 mg cada 6 h vía oral (VO) por 30 días o doxiciclina 100 mg 2, 2 veces al día VO por 14 días. También se puede utilizar la claritromicina.10
Conclusiones
La sífilis ocular está reemergiendo en las últimas décadas. Debe tenerse presente en el diagnóstico diferencial de toda uveítis. El diagnóstico y el manejo son en ocasiones complejos por la variedad de manifestaciones y la dificultad de interpretación de las pruebas serológicas empleadas. La sífilis facilita la transmisión del VIH; y este, a su vez, puede modificar el curso natural de la enfermedad y aumentar el riesgo de neurolúes. Por esto, se hace necesario realizar VIH a todos los pacientes para descartar coinfección y análisis del LCR por la posible existencia de neurosífilis. Su diagnóstico y tratamiento precoces mejoran el pronóstico y evitan secuelas a largo plazo.
