ATENCION PRIMARIA DE SALUD

La atención primaria en Cuba: el equipo del médico de la familia y el policlínico

George Eisen, MD

"La verdadera medicina no es la que cura sino la que previene". José Martí.

Cuba presenta un sistema para la atención a la salud altamente desarrollado, el cual se puede comparar con aquellos de los países más industrializados. En 1993 los principales indicadores de salud fueron similares: la tasa de mortalidad infantil fue de 9,4 por cada 1 000 nacidos vivos¹ y la esperanza de vida fue de 76 años.² Este nivel es sorprendente en un país prácticamente aislado, que es punto de mira ante una constante amenaza de invasión junto con el continuo embargo y agresión económica.

El ya fallecido Dr. James F. Grant, director ejecutivo de la UNICEF, afirmó que en 1988 con la atención médica de Cuba, 700 000 niños por debajo de los 5 años de edad no habrían fallecido en Latinoamérica.³

El sistema de salud cubano tiene muchas características nuevas y únicas. Este refleja a la sociedad socialista cubana como un todo. El sistema es subsidiado por el Estado y se basa en las necesidades de la población y no en las relaciones de solvencia financiera. La atención médica y dental es un derecho constitucional⁴ y no se le cobra a los pacientes, quienes no pagan ninguna contribución mensualmente.⁵

El programa de salud se elabora bajo una base a largo plazo; el presente se hizo para un período de 10 años, es decir, hasta el año 2 000 y su objetivo es mejorar el nivel de salud de la población. Algunos ejemplos del plan son: la reducción de la mortalidad de las enfermedades cardíacas en el 20 %, el cáncer en el 10 %, las enfermedades cerebrovasculares en el 30 %, y mantener la presión arterial normal en el 85 % de todos los pacientes hipertensos.⁶

Estas metas no se pueden lograr sólo mediante el tratamiento de personas que ya están enfermas. Los cubanos afirman que son necesarios otros 2 factores adicionales:

1. Una amplia prevención organizada.
2. Una activa participación de las personas dentro de la comunidad en los programas de salud. (Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. El desarrollo de la salud pública en Cuba, 1959-1989. p. 7).

En el centro del programa de salud aparece el médico de la familia y el equipo del policlínico, los cuales atienden a la comunidad. Este brinda la atención primaria de la salud y los servicios dentro del punto de entrada en su sistema de salud. La atención primaria se relaciona estrechamente con la atención médica secundaria especializada y con la terciaria altamente especializada en los policlínicos y los hospitales, donde las avanzadas mediciones de diagnóstico se llevan a cabo junto con los complicados tratamientos quirúrgicos y médicos. (Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. El desarrollo de la salud pública en Cuba, 1959-1989. pp. 19-22). Las principales causas de muerte en Cuba son en estos momentos las enfermedades cardiovasculares, los tumores malignos, las enfermedades cerebrovasculares y los accidentes, tal y como sucede en los países desarrollados. Las enfermedades infecciosas se han reducido 7 veces como causas de muerte desde 1962¹ mediante grandes campañas higiénicas y educacionales de gran escala, un mejoramiento de la nutrición, de las condiciones de vida y los suministros de agua, así como de las inmunizaciones universales y la atención médica.

El control y la reducción de las enfermedades crónicas no infecciosas requiere de una concentración sobre las medidas especiales y preventivas. Son necesarias la educación y la promoción de la salud para cambiar los estilos de vida y los hábitos. Se necesita de una temprana detección de las enfermedades.⁶ En general, la población ha sido preparada para este paso y su nivel educacional es elevado.⁷

Urgía una nueva organización de la atención médica y el entrenamiento de los médicos tenía que ser cualitativamente superior. El médico tenía que estar preparado tanto para la medicina preventiva como para la curativa y estar en una estrecha relación con las personas que atendía.

El programa de salud primario se desarrolló gradualmente. Se llevaron a cabo muchos experimentos, como ocurre con muchos otros planes en Cuba, mediante la utilización de experiencias cubanas, así como también la de otros países. Desde 1984, el programa se había puesto a prueba y expandido. A finales de 1993, el 90 % de la población estaba cubierta por el médico de la familia y se elaboró un alcance total para 1996.⁸

El médico de la familia junto con su enfermera trabajan en un consultorio y cubren un bloque de la ciudad o de un poblado en las zonas rurales. Generalmente, viven donde trabajan; se asigna un consultorio y apartamentos para las familias del médico y de la enfermera. Dependen de un salario y sus apartamentos están exentos de renta. El médico de la familia tiene la responsabilidad de velar por la salud de alrededor de 120 familias o 600 hasta 800 personas, desde la infancia hasta la ancianidad. Atiende a estas personas tanto en su consultorio como en visitas a las casas. Puede funcionar como un verdadero médico personal y se puede dedicar plenamente a su trabajo además de que constantemente está disponible.⁹

Esta pequeña carga de pacientes fue posible debido a que Cuba presenta en la actualidad 1 médico por cada 214 personas. (En la mayoría de los países industrializados la cifra es de 1 por 400).¹

Además del tratamiento al enfermo, emplea muchas horas en la medicina preventiva; en la prevención primaria o completa, mediante la educación y la promoción de la salud para cambiar los estilos de vida, las inmunizaciones, las medidas higiénicas para el vecindario; en la prevención secundaria de las enfermedades asintomáticas por medio de su temprana detección organizada (por ejemplo del cáncer, de las enfermedades cardiovasculares, de la diabetes); y en la prevención terciaria para el tratamiento continuo de las enfermedades sintomáticas para reducir las complicaciones y las incapacidades.¹⁰

El médico de la familia recibe un entrenamiento de 3 años para convertirse en especialista en Medicina General Integral. La palabra "integral" se refiere a una combinación de los puntos de vista biológicos con los sociales y psicológicos. Está preparado tanto para la medicina curativa como para la preventiva.¹¹ El entrenamiento es profesional y "ético", y en la enseñanza se enfatiza que el médico está ahí para el paciente y no presenta ningún estatus elitista.¹¹

Como parte del equipo de atención para la salud, los proferes e instructores del policlínico local van con regularidad al consultorio del médico de la familia. Ellos son especialistas en Obstetricia y Ginecología, Pediatría, Medicina Interna y Psicología. Participan como asesores y profesores del médico de la familia.⁹

El programa primario para la salud trata de combinar los mejores aspectos del médico, quien siempre está disponible, y las ventajas del policlínico moderno y multidisciplinario en el vecindario.

Estructura del médico de la familia y el equipo del policlínico para la atención primaria de la salud:

Equipo para la atención a la salud

Complementario

Hospital

Policlínico

Profesores, especialistas

Médico de la familia y la enfermera

Comunidad

De 120 a 130 familias, medio ambiente.

Responsabilidades

Consultas, enseñanza, servicios a los médicos de la familia (diagnósticos, suministros, etc).

Responsabilidades

Prevención

Tratamiento

Planificación

Un ejemplo del trabajo de equipo entre el médico de la familia y los especialistas del policlínico es la atención prenatal.¹¹ Como promedio, una mujer se examina 15 veces durante su embarazo, y alrededor del 90 % de las visitas son en el primer trimestre.¹⁷ (Periódico Trabajadores, Suplemento especial, mayo 6 de 1991). El obstetra y el ginecólogo del policlínico van regularmente al consultorio del médico de la familia para participar en la atención. Se realizan pruebas especiales en el policlínico incluido el ultrasonido. El internista de visita ayuda con los pacientes que tienen enfermedades cardíacas, diabetes, etc.¹² La detección de posibles anomalías congénitas se lleva a cabo de forma rutinaria y si se descubre alguna de éstas la familia decide si toma al aborto como opción.¹³ La mujer está preparada para el amamantamiento, el cual se ha incrementado desde el 63 % en 1991 hasta el 95 % en 1994.¹⁴ La planificación familiar y la utilización de anticonceptivos se analiza entre la pareja. Los abortos son legales y no se les hace preguntas a las mujeres que asisten a este tipo de consulta. Sin embargo, existe un gran nivel de educación para las medidas alternativas de anticonceptivos y los abortos han disminuido un 46 % entre 1986 y 1993.¹ Todos los partos se llevan a cabo en los hospitales (99,8 %).¹ Aquí, se analiza la sangre de los niños recién nacidos en busca de cualquier existencia de fenilcetonuria e hipotiroidismo congénito y así ser capaces de comenzar un temprano tratamiento por parte del médico de la familia y evitar el retraso mental.¹³

Otro ejemplo del trabajo de equipo es la buena atención al bebé y al niño, la que lleva a cabo el médico de la familia y el especialista de pediatría del policlínico. Existe una cooperación en el seguimiento del desarrollo físico y psicológico del niño, así como también en el tratamiento de la enfermedad.¹¹ Como rutina, todos los meses se realizan visitas a los bebés con menos de un año de edad y después se hacen cada 2 meses. (Entrevista a la Dra. Maida Rubio Jañiz, médico de la familia y directora de policlínico, La Habana, marzo de 1995). Las inmunizaciones son obligatorias y cubren como promedio al 98 % de los niños menores de un año.² Se inmunizan a los niños contra 11 enfermedades infecciosas¹⁵ y muchas de estas enfermedades no vuelven a ocurrir. La tasa de la mortalidad infantil está por debajo de los 10 por cada 1 000 nacidos vivos, incluso bajo las actuales condiciones económicas.¹

Una gran parte de su tiempo, el médico de la familia se lo dedica a la educación y la promoción de la salud con la ayuda del psicólogo del policlínico. El trabajo se realiza individualmente, en grupos y en la comunidad. Algunos de los temas que se discuten son la dieta, el hábito de fumar, el estado sedentario y el abuso de alcohol (no es una cuestión fundamental). Cuba no presenta problemas con el consumo de drogas. La educación sexual forma una parte central de esta actividad, especialmente entre los adolescentes, dirigida hacia los embarazos prematuros y las enfermedades venéreas.¹¹

Una parte única del trabajo del médico de la familia es el seguimiento de todas las personas bajo su cuidado en un sistema dispensarizado. Se incluyen todos los grupos de edades y reciben una historia clínica completa, el examen físico y las necesarias pruebas de laboratorio. Así, se clasifican en 4 grupos: aparentemente bien, factores de riesgo detectados, enfermedades encontradas y complicaciones actuales. Tanto a aquellos aparentemente saludables como a los que presentan enfermedades se les da un seguimiento a intervalos regulares.¹¹

Existe una cooperación activa y continua entre los médicos de la familia y las enfermeras con las personas en la comunidad y sus organizaciones.

Un punto clave en la cooperación es el "diagnóstico anual" de la situación de salud en la comunidad, el cual se presenta anualmente por el médico de familia ante su comunidad. El médico acumula la información detallada acerca de los factores de riesgo, la morbilidad, la mortalidad y la información social e higiénica en relación con la comunidad y la disposición de las personas ante la salud y las actividades educacionales de ésta. La información se presenta en una reunión abierta con las personas que están bajo su cuidado dentro de la comunidad en busca de un análisis crítico y sugerencias. Se elabora un plan para el mejoramiento de la salud de la comunidad en el año siguiente. Este plan interactúa con las recomendaciones y las críticas hechas por el pueblo en la comunidad y permite su participación en el mismo, así como en el control del plan.¹¹ Las personas se recuerdan entre sí las citas con el médico de la familia para inmunizaciones, el monitoreo de la cérvix y el cáncer de mamas y para los programas educacionales de la salud.

También pueden hacer sugerencias y quejas individualmente o a través de las organizaciones comunitarias sobre el trabajo del médico de la familia, el policlínico y el hospital. Pueden apelar a sus delegados elegidos quienes han sido seleccionados por ellos y tienen que hacer una valoración de sus actividades en una reunión abierta de la comunidad, la cual tiene lugar habitualmente cada 6 meses.⁹ En ese momento, el delegado puede ser retirado directamente por su electorado si sus actividades son deficientes. En Cuba esta cooperación del pueblo en la planificación de su comunidad se denomina "democracia participativa", en contraste con la "democracia representativa" que existía antes de la revolución, cuando las personas votaban cada 4 años o más por un político que no había sido seleccionado con anterioridad por ellos y quien había prometido representar sus intereses.¹⁶

Los cubanos han enfatizado que no habrían podido sobrevivir las actuales dificultades y desafíos hacia su país sin la participación democrática de la gran mayoría de la población en la amplia toma de decisiones a nivel local y nacional, la planificación y el control. Esto también atañe a la atención médica.¹⁷

Los informes que están apareciendo, comienzan a evaluar los resultados del programa de atención primaria a la salud.

Un amplio y representativo cuestionario realizado en 1989, indicó una satisfacción signigicativamente más elevada para con los pacientes bajo el cuidado del médico de la familia en comparación con aquellos bajo el anterior y habitual tipo de atención primaria a la salud. De acuerdo con el cuestionario, la gran mayoría de las personas disfrutó el programa, la seguridad que brindó y tenían confianza en el médico de la familia y la enfermera. Se ha señalado que los vínculos y la satisfacción de las personas con el programa influye sobre sus relaciones con el país y el gobierno. (Borroto Cruz ER, Reinoso Medrano T. Estudio descriptivo y comparativo/ percepción y satisfacción en la relación médico-paciente en la Ciudad de La Habana. Conferencia realizada en la Medizinische Fakultaet der Humboldt, Universidad de Berlín, 1991).

Existen resultados que comparan las estadísticas médicas antes y después que el médico de la familia y el equipo del policlínico comenzaran a trabajar. Algunos tempranos informes manifiestan una superioridad en el nuevo programa. En la actualidad, se llevan a cabo nuevos y más abarcadores estudios cuyos resultados serán de gran interés.

Algunos ejemplos son: el 30 % de reducción en las admisiones en los hospitales y el 20 % de disminución en las visitas a los cuerpos de guardia para atención ambulatoria desde 1985.¹

El número de visitas médicas a los médicos de la familia ha aumentado significativamente y aquellas a los especialistas ha disminuido en 22 millones entre 1985 y 1992¹⁸ (en una población total de 10,9 millones de habitantes)². La tasa de mortalidad infantil se ha reducido desde 16,5 en 1985 a 9,4 por cada 1 000 nacidos vivos en 1993.¹ El nivel provincial más bajo se localizó en Villa Clara, donde una tasa de 6,6 coincidió con el 97,3 % de alcance de la población por los médicos de la familia (aunque, por supuesto, otros factores influyen sobre la mortalidad infantil como la sanidad, nutrición, etc).¹⁹ El anterior programa de inmunización se le cedió a los médicos de la familia y se llevó a cabo de forma más efectiva. En las áreas remotas rurales, teniendo en cuenta la iniciativa de los médicos de la familia, se han introducido mejores medidas higiénicas (por ejemplo, la construcción de letrinas, hervir el agua para tomar, etcétera).²⁰ Existen algunos otros informes acerca de las disminuciones en el consumo de alcohol y cigarros o tabacos, así como también acerca de la creciente actividad física. Estos programas no han sido lo suficientemente expandidos y las estadísticas no están completas como para juzgar sus efectos sobre las tasas de morbilidad y mortalidad.

Algunos de los resultados del programa de atención primaria a la salud también tienen efectos directos sobre la economía, como por ejemplo los costos médicos reducidos mediante las admisiones hospitalarias en menor cuantía, tiempo que se ahorró a través del acceso permanente al derecho a la atención ambulatoria en la casa, la reducción de los abortos y la disminución de la morbilidad y la mortalidad debido al programa de inmunización y al mejoramiento de la salud ambiental.

En Cuba se enfatiza que los efectos a corto y a largo plazo sobre el bienestar de las personas y su salud tiene prioridad sobre las consideraciones económicas inmediatas. Incluso en este período especial de dificultades económicas, los programas médicos, educacionales y otros programas sociales se mantienen, y a menudo se añaden nuevos, aunque los gastos están limitados en estos momentos. En la actualidad, se hace énfasis en la eficiencia y efectividad del trabajo.²¹

Una frecuente duda surge: ?puede Cuba sufragar tal programa del médico de la familia con tan pocas personas bajo el cuidado de un médico? La situación cubana no se puede considerar desde el punto de vista de la práctica médica donde la atención privada y la cada vez más creciente medicina orientada hacia la ganancia dominan en el espectro actual. En Cuba, con su único sistema estatal y unificado para la atención a la salud, los costos médicos totales son mucho menores. Evita el uso innecesario de la tecnología avanzada en los procedimientos de diagnóstico y terapéuticos, y tiene sus propios medicamentos sobre una base de no ganancia. Además, los médicos así como también los dentistas, son trabajadores del estado y sus salarios no son mucho mayores a los de los profesores. Los cubanos defienden sus logros de largo plazo, tanto humanos como económicos y tienen como objetivo una población más saludable.²²

Cuba es pequeña, pero existen algunos otros países que se interesan y preocupan por su población. Muchos se sienten atraídos por la heroica y exitosa lucha para mantener su independencia tal y como lo hizo David frente a Goliat. Son un ejemplo vivo para todos los países. Muchos se sienten influidos por Cuba por ser un país sin racismo y por sus progresos sociales, incluida la salud con su programa del médico de la familia. También siguen con gran interés los problemas pasados y presentes que enfrentan para mantener una sociedad cubana y socialista.

El interés con respecto a Cuba ha aumentado además a través de sus contribuciones internacionales. En 1993, Cuba tenía alrededor de 300 trabajadores de la salud en 35 países, especialmente en el Tercer Mundo.²³ En 1990, un total de 14 000 víctimas de Chernobil, en su mayoría niños, habían recibido plena atención médica en Cuba.²⁴

En 1994 había alrededor de 1 000 asociaciones de amistad con Cuba en 120 países de todos los continentes.²⁵

Sólo en Alemania, cerca de 200 participantes se reunieron entre el 26 y el 28 de mayo de 1995 en Darmstadt en representación de 50 grupos de solidaridad.

La política de embargo foráneo contra Cuba tiene su punto más fuerte sobre el programa de atención primaria de la salud, específicamente en la falta de medicamentos y suministros médicos, alimentos, combustible para el transporte y la energía, etcétera.

A pesar de todas las condiciones adversas, existe un continuo desarrollo del programa de atención primaria a la salud con el médico de familia como centro. Se siguen con interés las experiencias y los resultados de otros países subdesarrollados y desarrollados. El programa es único, cualitativamente nuevo, y continúa en evolución, además de que posee un número de características que están bajo estudio en muchas partes del mundo.²²

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Informe Anual, 1993. Datos estadísticos. La Habana, MINSAP, 1993.
Y
2. UNICEF. Zur situation der Kinder in der Welt, 1995. New York, 1994.
Y
3. 700 000 niños latinoamericanos no habrían muerto en 1988 de contar con una atención médica como la de Cuba. Granma, noviembre 11, 1989:1.
Y
4. Constitución de la República de Cuba. Artículo 50. La Habana, 1992.
Y
5. Teijeiro Fernández AF. El sistema nacional de salud de Cuba. En: Newell KW, ed. La salud por el pueblo. Geneva:WHO, 1975.
Y
6. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana, 1992-2000. La Habana, MINSAP, 1992.
Y
7. Virgil SE. Casi 3 millones de personas en las aulas. Granma Internacional, July 26 th, 1992:2.
Y
8. Núñez A. Próximo congreso de médicos de la familia. Granma, abril 15;1994:1.
Y
9. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Programa de trabajo del médico y enfermera de la familia, el policlínico y el hospital. La Habana, MINSAP, 1988.
Y
10. American Public Health Association. Chronic disease epidemiology and control. Washington DC, 1993:5-8.
Y
11. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Medicina General Integral: Programa de Especialización. La Habana, MINSAP, 1989.
Y
12. Alfonso CR. ¿Es posible reducir más la mortalidad materna? Cuba Internacional, Jan, 1992:48.
13. Mosak E. Una prueba a tiempo. Cuba Internacional, Jan, 1992:9-12.
Y
14. Osa JA de la. Otra vez debajo de 10. Granma, enero 5, 1995:3.
Y
15. _____. Niños cubanos protegidos contra 11 enfermedades. Granma, junio 26, 1992:8.
16. Terrero A. Socialismo en la luz del trópico. Bohemia, sep. 27, 1991:28-32.
Y
17. Lozano M. Consejos populares: gobernar desde el barrio. Cuba Internacional. Oct. 1992:30-2.
Y
18. Lee S. Reunión con presidentes del Poder Popular. Granma, julio 3, 1993:4-5.
Y
19. Madruga A. Hazaña villaclareña. Granma, enero 6, 1994:3.
Y
20. Rivera JC. Médico y enfermera de la familia. Bohemia, abril 5, 1991:4-7.
Y
21. Presentación del proyecto de ley del presupuesto para el año 1995. Granma, diciembre 21, 1994:4-5.
Y
22. Finesilver JM. Healing the masses, Cuban health politics at home and abroad. Berkeley: University of California, 1993:197-8.
Y
23. Núñez Betancourt A. La colaboración más humana. Granma, julio 1993:8.
Y
24. Osa JA de la. Atención a niños de Chernobil. Granma, marzo 29, 1994:2.
Y
25. Rodríguez A. Incremento de las donaciones recibidas este año por el ICAP. Granma, octubre 29, 1994;5.

Recibido: 12 de junio de 1996. Aprobado: 3 de septiembre de 1996.

Dra. Silvia Martínez Calvo. Ministerio de Salud Pública. Calle 23 y N, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.