Investigación

Univeridad de Caldas. Colombia

Concordancia del índice peso para la talla con el índice de masa corporal

María Victoria Benjumea R,1 Jorge Bacallao G,2 Carmen Dussán L3

Resumen

Para la evaluación antropométrica del estado nutricional en los adultos se ha utilizado en Colombia tradicionalmente el índice de peso para la talla ajustado para la complexión ósea. No obstante, para el cálculo del peso esperado para una talla dada, se han usado varias alternativas, sin ningún criterio fundamentado para elegir entre alguna de ellas, o para argumentar su equivalencia con respecto a la evaluación basada en el índice de masa corporal, que la literatura considera como la opción preferible. Medir la concordancia entre diversos criterios para la evaluación antropométrica del estado nutricional basados en el indicador peso para la talla, en relación con el índice de masa corporal. Se evaluaron 41 mujeres entre 18 y 35 años de estrato socioeconómico bajo, usuarias de un programa de control prenatal en centros de salud urbanos. Se utilizaron para la clasificación del estado nutricional el peso pregestacional, la talla, y la circunferencia del carpo. Se calculó la concordancia mediante el estadístico Kappa de Cohen entre distintos métodos de evaluación en relación con el que se basa en el índice de masa corporal. Se obtuvo una buena concordancia cuando se usó el peso esperado de acuerdo con la Sociedad de Actuarios (1959); moderada con los pesos mínimos y promedio de la Metropolitan Life Insurance (1983); y pobre con los pesos del límite máximo de la Metropolitan Life Insurance (1983) y con el percentil 50 del peso para la talla de Frisancho AR (1990). Las divergencias entre el IMC y las clasificaciones basadas en distintas variables del peso esperado para la talla añaden un nuevo argumento para el empleo del IMC en la clasificación antropométrica del estado nutricional en clínica y en salud pública.

DeCS: ESTADO NUTRICIONAL; INDICE DE MASA CORPORAL; PESO POR ESTATURA; DESARROLLO OSEO; COLOMBIA.

El peso para la talla corregido por complexión ósea se ha usado desde 1956 para el diseño de poblaciones de referencias con el argumento de que a mayor tamaño corporal se aceptaría como "normal" un mayor peso;1,2 sin embargo, la diversidad entre las poblaciones de referencia del peso esperado para la talla disponibles, los criterios para determinar los puntos de corte, y para la selección del peso "esperado", conducen a errores en la clasificación antropométrica.3

Varios autores (White R.2, 1956; Behneke AR,5 1959; Von Dobelin W,6 1959; Seltzer F,7 1984; Brozek J,8 1956; Wijin JF de y Zaat JCA,9 1968; Wilmore JH y Behnke AR,10 1968; Forsyth HL y Sinning WE,11 1973; Hechter HH,12 1959; Grant JP,13 1992; Katch VL y Freedson PS,14 1982; Frisancho AR y Flegel PN,15 1983; 1984, Gran SM,16 1983 y Peters DM y Eston R,17 1993), han propuesto diversos puntos anatómicos, métodos, y modelos para clasificar la complexión ósea (Frame size); con ello se ha propiciado la aproximación a una clasificación antropométrica más adecuada del estado nutricional al considerar en la evaluación de la masa corporal total libre de grasa, la talla, el tamaño y ancho de los huesos y de las uniones, y las profundidades corporales. Entre las medidas propuestas se destacan: los diámetros biacromial, bitrocantérico, del húmero, de la muñeca, biliocrestal, de la rodilla, y del tobillo, y la longitud y la circunferencia de la mano, entre otras; Himes y Frisancho18 plantearon que la complexión ósea es más un concepto que una medida específica; de ahí que se hayan diseñado poblaciones de referencia con complexión autopercibida por los sujetos elegidos, tal como la de la Sociedad de Actuarios de 1959 publicada por Jelliffe.19,20.

Hernández y otros (1998)1 reportaron en un estudio sobre la comparación de clasificaciones antropométricas con pesos corregidos o no por complexión ósea que "tanto la inclusión o no de la contextura como la diversidad de métodos para su estimación, puede modificar las cifras de prevalencia y en el nivel individual condiciona un diagnóstico disímil para el mismo sujeto"; también describieron la gran divergencia en la clasificación de la complexión ósea cuando utilizaron por separado la circunferencia del carpo y el diámetro del húmero en los mismo sujetos; por el método de Grant13 (circunferencia de la muñeca) 57 %, 38 % y 6 % de los sujetos fueron identificados con complexión ósea pequeña, mediana, y grande respectivamente; mientras que con el método de Frisancho (Frame index 2), los resultados fueron: 16 %, 60 % y 25 % para las mismas clasificaciones de complexión. Himes y Bouchard (1985),20 y Fehily y otros,21 describieron que los diámetros de la muñeca y del tobillo tuvieron menor asociación con la grasa total corporal para la estimación de la complexión ósea y del peso corregido por ella, que los diámetros del húmero, del hombro, de la cadera, y de la rodilla; sin embargo, Mitcheli en un estudio en el cual comparó los determinantes de la complexión ósea en adultos mayores, no respaldó dichos resultados.22

La medición de la circunferencia del carpo es relativamente fácil de obtener y solo se requiere de una cinta métrica de fibra de vidrio para ello, lo cual la hace recomendable para la vigilancia epidemiológica del adulto;18 la obtención del diámetro del húmero -al contrario- requiere del uso de un antropómetro que no siempre está disponible en todas las instituciones de salud o en los consultorios particulares y es más compleja su medición;18 en Colombia, en la práctica clínica, se ha promovido el uso de la circunferencia del carpo para la clasificación de la complexión ósea en la búsqueda del peso esperado para la talla de los adultos; las tablas de peso para la talla por complexión ósea que elaboró la Metropolitan Life Insurance con sujetos de Estados Unidos y de Canadá en 1983, utilizaron la anchura del codo o diámetro del húmero de la población objeto del National Health and Nutrition Examination Surveys -NHANES 1- para el cálculo del Índice de Estructura 2 (diámetro del húmero (cm )/talla (cm) x 100), propuesto por Frisancho, con el fin de clasificar el tamaño corporal;15,18,23 por lo tanto, cuando se usan tablas de peso para la talla por complexión elaboradas con el diámetro del húmero como aproximación a la complexión ósea se cometen grandes errores en la clasificación antropométrica del estado nutricional,23-25 tal como lo demostraron Hernández y Hernández,1 Faulkner RA y otros (1989),26 Baeke y otros (1982).27

A causa de las dudas que surgieron sobre la pertinencia del uso de las tablas de peso para la talla por complexión ósea cuando se utiliza la circunferencia del carpo; sobre el uso del índice peso para la talla en la evaluación nutricional del adulto, y también para responder a la pregunta sobre ¿cuál peso esperado se debería usar en el cálculo del índice peso para la talla? Se calculó la concordancia (agreement coefficient) en la clasificación antropométrica del estado nutricional del índice peso para la talla (con diferentes datos de peso esperado de la misma población de referencia, y de otras); con el índice de masa corporal, como el estándar de oro para la clasificación antropométrica del estado nutricional.

Métodos

Se evaluaron 41 mujeres gestantes de estrato bajo entre 18 y 35 años que asistieron voluntariamente al control prenatal antes de la semana 14 de gestación a los centros de salud urbanos de ASSBASALUD en Manizales, Colombia. Las variables evaluadas fueron: peso pregestacional, talla, y circunferencia del carpo. El peso pregestacional se registró en kilogramos y correspondió al recordado por la gestante al inicio del embarazo; la talla se midió con un tallímetro de madera y se registró en centímetros; y la circunferencia de la muñeca (carpo) se midió con una cinta métrica de fibra de vidrio y su registro se hizo en centímetros. Todas las mediciones fueron realizadas por la misma persona previamente estandarizada según las recomendaciones internacionales para la obtención de esas medidas.18

Con la circunferencia de la muñeca (carpo) se determinó la complexión ósea mediante la ecuación propuesta por Grant JP para uso en clínica; su clasificación se realizó teniendo en cuenta los puntos de corte propuestos también por Grant para mujeres: pequeña > 11,0; mediana 10,1 a 11,0; y grande < 10,1.13 Con la complexión ósea se buscaron cinco variantes de peso esperado para la talla de cada mujer evaluada y se calculó el índice peso talla. Dada la ausencia de una población de referencia nacional de peso para la talla, el peso esperado se obtuvo de las siguientes poblaciones de referencia:

1. Clasificación con peso 1: peso con relación a la estatura de mujeres adultas; corresponde al 100 % del porcentaje del peso "normal" de la tabla adaptada con autorización de la Sociedad de Actuarios (1959); modificada para el tamaño medio del esqueleto con las determinaciones en el sujeto desnudo (Jelliffe, 1963). La estimación de la estructura ósea fue la autopercepción sin definiciones claras sobre la metodología para la definición de la complexión pequeña, mediana y grande.14,28,29
   
2. Clasificación con peso 2: límite mínimo del peso "ideal" en kilos para adultos de Estados Unidos de acuerdo con la complexión ósea, la talla, y el sexo para edades entre 25 y 59 años, basado en la baja mortalidad de la población de Metropolitan Life Insurance de 1983. El peso en kilogramos se obtuvo con ropa y zapatos y peso: 1,4 kg en hombres, y 2,3 kg en mujeres; la talla incluye 2,5 cm por el tacón del zapato. Los datos provienen del Estudio Build de 1979, de la Sociedad de actuarios y de la Asociación de Directores Médicos de compañías aseguradoras de vida de Estados Unidos en 1980. La definición de la complexión ósea se realizó a criterio clínico del evaluador, luego, Frisancho con la población del Health and Nutritional Examination Survey (NHANES) 1 de 1971 a 1974, definió la complexión ósea en pequeña, mediana, y grande con los percentiles del diámetro del húmero.15,29,30
   
3. Clasificación con peso 3: promedio del peso mínimo y máximo "ideal" en kilos de la misma población anterior (1983).30
   
4. Clasificación con peso 4: límite máximo del peso "ideal" en kilos de la misma población anterior (1983).30
   
5. Clasificación con peso 5: peso en kilos correspondiente al percentil 50 de la población de referencia del peso para la talla de mujeres estadounidenses entre 18 y 74 años (Frisancho AR, 1990). No considera la complexión ósea.29
   Los puntos de corte para la interpretación del índice peso para la talla fueron reagrupados en tres categorías a partir de la propuesta de la ASPEN.31,32 > 111 % exceso de peso; 90 % - 110 % peso normal; < 90,0 déficit de peso. Como estándar de oro para evaluar las anteriores clasificaciones se utilizaron las diversas categorías de evaluación antropométrica del estado nutricional del IMC definidas por la OMS en 199831,33 y reagrupadas en tres: déficit < 18,5, normal 18,5 - 24,9; y exceso > 24,9. La muestra fue descrita utilizando medidas de tendencia central y dispersión. Se construyeron diagramas de barra para representar el comportamiento de las clasificaciones. Para evaluar la concordancia entre las 5 clasificaciones antropométricas con la obtenida con el IMC se calculó el coeficiente Kappa llamado también test de concordancia, cuyo comportamiento fue descrito según la propuesta de Altman DG (1991).34-40

Resultados

Las variables consideradas se describen en la siguiente tabla mediante estadígrafos básicos como la media y la desviación estándar. La menor variabilidad en las medidas se describió en la talla (3,52 %) y la mayor en el peso (13,26 %). La complexión varió en la población en el 7,43 %.

Tabla 1. Valor promedio y desviación estándar de las variables estudiadas

Variable	Promedio	Desviación estándar
Peso pregestacional (kg)	53,99	7,16
Talla (cm)	153,3	5,4
Circunferencia del carpo (cm)	14,67	1,09

En la distribución de la complexión ósea a partir de la circunferencia del carpo se destaca la mayor proporción para la categoría mediana; el comportamiento de las categorías grande y pequeña fue similar tal como se observa en la figura 1.

Fig. 1. Distribución de la complexión ósea en la población estudiada.

Al comparar las clasificaciones antropométricas con el índice de peso para la talla corregido o no por complexión ósea se pueden observar las diferencias en la proporción de cada categoría de clasificación: déficit, normal, exceso ( fig. 2). La prevalencia del déficit de peso para la talla comparado con el del IMC aumentó a medida que se utilizaron diversos pesos de referencia; fue menor cuando se usó la población de la Sociedad de Actuarios de 1959 y mayor cuando se tomó el peso de referencia de Frisancho (1990) que no consideró la complexión ósea. El exceso de peso se comportó de manera contraria al déficit, pues fue mayor con la clasificación de la población de referencia de la Sociedad Actuarios y menor con la de Frisancho. Al tomar el peso de referencia mínimo, promedio y máximo de la población de la Metropolitan Life Insurance de 1983 cambió la clasificación antropométrica aumentando progresivamente el déficit y disminuyendo de igual manera el exceso de peso. La clasificación antropométrica con el índice de peso para la talla que más coincidió con la que se realiza con el IMC es la que usó el peso de referencia de la Sociedad de Actuarios de 1959.

Fig. 2. Clasificación antropométrica del estado nutricional según el porcentaje de peso para la talla con diferentes pesos de referencia y el índice de masa corporal como estándar de oro.

Como complemento de lo anterior se analizó la proporción de casos mal clasificados con relación al IMC. Los errores de clasificación aumentaron de manera progresiva de la clasificación 1 a la 5 y fueron mayores cuando se usaron los pesos de referencia 5 y 4 respectivamente (tabla 2). En la mayoría de los casos mal clasificados los sujetos se ubicaron siempre por debajo de la categoría antropométrica del IMC; es decir, de normal a déficit y de exceso a normal o a déficit.
El índice peso para la talla calculado con todas las variantes de peso de referencia captó a todas las mujeres en déficit clasificadas con el IMC; pero no así a todas las que tenían exceso de peso; esto puede deberse entre otros factores, a que el IMC no utiliza poblaciones de referencia para su cálculo y es independiente de la tabla.31-33

Tabla 2. Porcentaje de casos mal clasificados por el índice peso para la talla según el IMC como estándar de oro (n=41)

	IMC
% peso - talla	#	%
Clasificación 1	4	9,8
Clasificación 2	9	22,0
Clasificación 3	11	26,8
Clasificación 4	19	46,3
Clasificación 5	25	61,0

Finalmente, la divergencia entre el IMC y las cinco clasificaciones de peso para la talla se confirmó al aplicar el coeficiente Kappa tal como se observa en la tabla 3, en la cual según la propuesta de Altman DG (1991),39 solo la clasificación con el peso de referencia de la Sociedad de Actuarios (1959) mostró buena concordancia con el IMC:

Tabla 3. Coeficiente Kappa para la clasificación antropométrica con el índice de masa corporal (estándar de oro) y con el índice peso para la talla

Clasificación con el % de peso para la talla	Índice de Kappa	SE	IC 95 %
1	0,793	0,096	0,60484, 0,98116
2	0,576	0,118	0,34472, 0,80728
3	0,474	0,126	0,22704, 0,72096
4	0,166	0,116	-0,06136, 0,39336
5	0,070	0,094	-0,11424, 0,25424

Valores para el coeficiente Kappa: pobre: < 0,20; regular:0,21 - 0,40; moderado: 0,41 - 0,60; bueno: 0,61 - 0,80; muy bueno: 0,81 - 1,00.
Fuente: Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Chapman and Hall. 1991 p.140-1.

Discusión

A pesar de que el cálculo de la complexión ósea se hizo con la circunferencia del carpo y no con el diámetro del húmero, la proporción de la complexión mediana reprodujo los resultados de la distribución de las categorías de complexión ósea de la Metropolitan Life Insurance.26 Los resultados también confirmaron las aseveraciones de Frisancho AR,23 de Himes,20 Michels,41 Rookus,42 y Martínez43 en relación con la necesidad de corregir por complexión ósea el peso solo o el peso para la talla combinándolo con varias medidas de composición corporal para evitar los cambios de clasificación antropométrica en la evaluación del estado nutricional, tal como se vio con la clasificación de 5 realizada con el peso de referencia de Frisancho29 que no consideró la complexión ósea. Por ello es necesario unificar los criterios de estimación de la complexión, pues al ajustar por complexión ósea el peso esperado para la talla la concordancia en la clasificación antropométrica varió; al igual que cuando se cambió el peso de referencia en el mismo sujeto.

Frisancho (1984)23 planteó la inconveniencia de usar la tabla de Metropolitan Life Insurance de 1983 por que no es representativa del total de la población de Estados Unidos pues fue seleccionada por su longevidad, y no por minimizar enfermedades o su incidencia; de la misma manera, argumenta la inconveniencia de usar la de la Sociedad de Actuarios de 1959 porque las categorías de complexión ósea no fueron construidas con ninguna medida antropométrica.

Según el coeficiente de Kappa el resultado de la concordancia entre la clasificación con la población de referencia de Jelliffe y el IMC es buena (0,793), pero no deseable, a causa de que la cuarta parte de los sujetos evaluados fue mal clasificada con el índice de peso para la talla. El coeficiente Kappa fue propuesto por Cohen (1960) y es una medida de la fiabilidad para variables categóricas politómicas que habla de la reproducibilidad de mediciones sucesivas.40 y tiene como fin determinar hasta qué punto la concordancia observada es superior a la esperada por puro azar; en caso de criterio perfecto, la proporción de concordancia será 1, así pues, en caso de concordancia perfecta el valor de Kappa es 1; si la concordancia observada es igual a la esperada, Kappa vale 0; y en el caso de que el criterio observado sea inferior al esperado, el coeficiente Kappa, es menor que cero. Autores como Frisancho AR (1984),23 Himes JH (1999),44 Tzamaloukas AH y otros (2001),45 Kain J y otros (2002)46 describieron en sus investigaciones los cambios en la clasificación del estado nutricional de los mismos sujetos cuando se utilizan criterios o poblaciones de referencia diferentes, tal como se describió en los resultados de este estudio.

A pesar de que el índice de masa corporal (IMC) fue diseñado por Quetelet en el siglo XIX,31 solo en las últimas décadas se ha popularizado su uso como predictor de la grasa total corporal y del riesgo de morbilidad y de mortalidad asociados con la obesidad.1 El IMC empezó a desplazar en la práctica clínica al peso para la talla como índice para la clasificación antropométrica del estado nutricional de los adultos; y aunque ya están disponibles las curvas diseñadas para vigilancia nutricional con el IMC en individuos de ambos sexos entre 2 y 20 años,47 y en mujeres gestantes,48,49,50 en Colombia aún no se han adoptado en la vigilancia nutricional.

La OMS33 y el National Center Health Statistics (NCHS)47 recomendaron el uso del IMC relacionado con medidas de localización de la grasa (cintura, cadera) para calcular el riesgo de enfermar o de morir, y con medidas de composición corporal para realizar una estimación más segura de la masa magra y de la masa grasa en cualquier individuo.20,21,27,31,43,47 Por ello, el IMC solo no es diagnóstico y, debe ser empleado en combinación con otros riesgos para la salud. Entre las ventajas de usar el IMC a partir de los dos años de edad está la de detectar individuos con riesgo para la salud de acuerdo con su comportamiento por su asociación con la grasa total corporal; se ha descrito que 60 % de niños y adolescentes con un IMC mayor del P95 tienen por lo menos un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, y que el 20 % de estos mismos niños o adolescentes tiene dos o más factores de riesgo de esta enfermedad.31 El IMC en niños y en adolescentes es comparable con la determinación de la grasa por métodos de laboratorio y puede ser usado más allá de la pubertad.31

En diferentes estudios se ha demostrado que un IMC bajo, en hombres y en mujeres, se asocia con la disminución de la actividad física, con un bajo rendimiento laboral, con un mayor número de horas dedicadas al sueño, y con recién nacidos con bajo peso,31 en mujeres gestantes, el Instituto de Medicina de Estados Unidos propuso utilizar el IMC pregestacional para proyectar la ganancia de peso esperado y lograr un recién nacido con peso normal de acuerdo con los resultados de este.50

Es importante tener presente en la interpretación del IMC en individuos delgados, el tamaño de las piernas en relación con el del tronco (segmentos corporales), a causa de que puede afectar el resultado al aparecer más alto en aquellos con las piernas cortas como en el caso de los latinoamericanos y de los indígenas, factor que introduce un sesgo por la talla y por la proporcionalidad; en los deportistas también puede confundir la interpretación de un IMC superior al esperado por el incremento de la masa magra31-51 Ferro-Luzzy y otros han descrito que las mujeres pierden menos masa magra que los hombres -con pesos equivalentes- por tener mayor contenido de grasa total que ellos.31

En conclusión, el efecto previsible de las intervenciones nutricionales cuando se usa el peso para la talla en lugar del IMC, parece ser la suplementación alimentaria innecesaria, en algunos casos, y la exclusión de individuos con sobrepeso y obesidad, en otros; ello se debe a que se usan para el cálculo del índice peso para la talla -en un mismo individuo y con la misma población de referencia -distintas variantes del peso esperado lo cual lleva a los profesionales de la salud y a los responsables de la vigilancia nutricional a incluir en los programas de nutrición sujetos "normales" como "anormales" -o viceversa- con consecuencias negativas, tanto económicas para el sistema de salud, como biológicas, sociales, y psicológicas para el individuo mal clasificado. Es deseable contar con poblaciones de referencia nacionales del IMC o en su defecto adoptar y validar en los sistemas de vigilancia epidemiológica las propuestas internacionales para todos los grupos de edad.

Summary

For the anthropometric evaluation of the nutritional status of adults, the weight for height index adjusted for frame size has been traditionally used in Colombia. Nevertheless, for estimating the expected weight for a given height, a number of alternatives have been so far used without any proven criterion to choose the best among them or to substantiate the equivalence of these alternatives in relation to the evaluation based on the body mass index that is the method of choice in the international literature. To measure the agreement between several criteria for the anthropometric assessment of the nutritional status based on the weight for height index in comparison with the body mass index. Forty-one women aged 18-35 years from low socioeconomic stratum and participants in a prenatal control program in urban healthcare centers were evaluated. Classification of the nutritional status, pre-gestational weight, height and the carpal circumference were employed. The agreement was estimated by the Kappa de Cohen´s statistical method among various evaluating methods In relation to that which is based on the body mass index. A good agreement was obtained when the expected weight according to the Society of Actuaries (1959) was used; the agreement was moderated with the minimum and average weights of the Metropolitan Life Insurance (1983); and poor when using the limit maximum weights of the Metropolitan Life Insurance (1983) and with 50th percentile for the height of Frisancho AR (1990).
Divergences between BMI and the classifications based on different variables of expected weight for height add a new argument in favor of the use of BMI in the anthropometric classification of nutritional status in clinics and in public health.

Subject headings: NUTRITIONAL STATUS; BODY MASS INDEX; WEIGHT FOR HEIGHT; BONE DEVELOPMENT; COLOMBIA.

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1 Nutricionista Dietista, profesora asistente. Departamento de Salud Pública. Universidad de Caldas. Colombia. [e-mail]

2 .Jorge Bacallao G. Ph D. Profesor Titular. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Victoria de Girón. Cuba

3.Carmen Dussán L. Ingeniera Química. Profesora Auxiliar. Directora Departamento de Matemáticas. Universidad de Caldas. Colombia