Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos

Interrogante y tendencias en la clínica a las puertas del siglo XXI

Alfredo Espinosa Brito1

RESUMEN

Se afirma que estamos asistiendo a lo que denominamos paradojas de la salud: simultáneamente junto a los logros notables en la reducción de situaciones adversas en salud tanto individuales como colectivas se recogen gran cantidad de insatisfacciones en las personas relacionadas con su salud percibida y su bienestar. Esta situación es consecuencia entre otras causas de la creciente medicalización de la sociedad contemporánea y del deterioro de la asociación médico-paciente con abandono del método clínico. Se necesita rescatar para la práctica lo que se ha llamado las principales cualidades que se desea de los médicos: que escuchen y comprendan; que se interesen en los pacientes como seres humanos; que tengan competencia profesional; que se mantengan razonablemente actualizados y que no los abandonen.

Se discuten las barreras que se oponen al desarrollo de una nueva clínica y se proyecta la clínica del Siglo XXI.

DeCS: MEDICINA CLINICA/tendencias.

"Advertí que el acto de crear consiste, en realidad, en
integrar en un conjunto equilibrado de elementos
heterogéneos y dispersos".

Rabindranath Tagore.

Teoría versus práctica

Finalizado el siglo XX se nos pone de nuevo sobre el tapete una serie de temas en el campo de la medicina, que recurrentemente traduce las mismas interrogantes que los hombres -y los médicos- se han planteado en épocas anteriores y a las que se les ha tratado de dar las respuestas propias de cada tiempo. Es la famosa espiral dialéctica en ascenso, pero con dilemas no menos dramáticos que en ocasiones previas. La clínica y su práctica, como aspecto que se incluyen en la propia esencia de nuestra profesión, continúan acaparando en buena medida la atención de los médicos.

En nuestros días, casi todos aceptamos que en el siglo XIX surgen, como tales, las principales ciencias de las que se "nutre" la medicina. Para muchos, el principal debate en el terreno de la salud de la población y de las personas, durante esa centuria, lo constituyó la polémica entre contagionista y anticontagionista aparentemente resuelta a favor de los primeros, a finales de ese siglo, con los descubrimientos realizados en el campo de las enfermedades transmisibles y los agentes biológicos vinculados a ellas. 1 Se pusieron de moda la unicausalidad y la necesidad de las evidencias empíricas para probar las teorías en el campo de las ciencias médicas. Esta victoria de lo biológico sobre lo social entre las determinantes del proceso salud/enfermedad ha influido grandemente -y no siempre de forma positiva-, en las concepciones y en la práctica clínica de los médicos por más de 100 años. 2 Un ejemplo típico de esto es el ya señalado predominio del modelo unicausal para explicar la aparición de las enfermedades. Desde la década de los 60, estos planteamientos son justificadamente cuestionados y se observa un cambio paulatino, reconociéndose actualmente por la mayoría, al menos en teoría, el predominio en este proceso de lo social sobre lo biológico, así como de la multicausalidad, con sus factores de riesgo. 3-7 Las denominadas enfermedades no transmisibles han violentado este proceso. Sin embargo, el asunto parece ser más complejo y no se trataría de contraponer lo biológico con lo social, ni de sumar o agregar disciplinas. Parece más bien que se trata de reconstruir las bases epistemológicas de las profesiones de la salud y, con ello, contribuir a reformular una ciencia aplicada con nuevos conocimientos de carácter transdisciplinario. 8

Por otra parte, la gran influencia del pragmatismo en la medicina durante el siglo XX, ha confundido lo bueno y lo deseable con lo útil y lo práctico, lo que ha traído como consecuencia que, salvo excepciones de escasos grupos o personas, el debate sobre las concepciones teóricas más generales en el campo de las ciencias médicas haya estado ausente o haya sido muy pálido entre los clínicos en la mayoría de los países, incluyendo el nuestro. 9

Este vacío teórico contrasta con los grandes avances obtenidos en la práctica de la medicina durante el siglo XX, que van desde la introducción de procederes diagnósticos y terapéuticos realmente eficaces, capaces de modificar sustancialmente el modo de hacer la clínica, así como el pronóstico de los enfermos, sobre todo a partir del descubrimiento de los rayos X, el electrocardiograma, la introducción del uso de la insulina, los antimicrobianos, las nuevas técnicas anestésicas y quirúrgicas, entre los más relevantes, hasta la más moderna y sofisticada tecnología de punta, empleada no solo en el tratamiento, sino también en el proceso de diagnóstico de los pacientes. Esta avalancha de resultados que se introducen en la práctica, no deja fuera a las personas sanas, pues en el campo de la prevención también se han obtenido éxitos indiscutibles, como es el caso típico de las vacunas.

Marco actual de la práctica clínica. El surgimiento de la epidemiología clínica

Se ha planteado que el marco actual de la práctica clínica está influido por varios factores importantes:10

1. El notable desarrollo tecnológico alcanzado.
2. El proceso de globalización.
3. La sanidad como mercado.
4. Las relaciones entre los servicios de salud y la sociedad del bienestar.
5. Los efectos sanitarios de factores extrasanitarios.
6. Los cambios en la prevalencia y el curso clínico de algunas enfermedades.
   

Por tanto no es de extrañar que también desde hace algo más de 30 años, se haya gestado una nueva corriente que trata de introducir más ciencia en los análisis que se han llevado a cabo para evaluar la eficacia, la eficiencia y la efectividad de una serie de procedimientos -sobre todo diagnósticos y terapéuticos -, que los médicos clínicos empleamos diariamente con nuestros enfermos, cuyos resultados no siempre están suficientemente demostrados. 11 El propósito último sería garantizar una adecuada calidad de la atención que se brinda. A grandes rasgos estos son los objetivos de la que hoy conocemos como epidemiología clínica, que pretende venir al rescate de la clínica como ciencia, con instrumentos y razonamientos acordes con la época que vivimos. 12 Sus defensores plantean que esta nueva disciplina surge directa e inmediatamente de los problemas clínicos diarios, para buscar soluciones que se apliquen rápidamente en beneficio de las personas que atiende el clínico, al lado de la cama del paciente, o en la consulta. 13

La incorporación del conocimiento biológico, la evaluación clínica de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, la utilización de técnicas y conocimientos procedentes de la epidemiología, o procedentes de las estrategias de desarrollo de fármacos (ensayos clínicos controlados), la mejoría de los procesos de medición de la actividad clínica se incorporen al paciente (clinimetría), la incorporación de la teoría de la decisión (análisis de decisiones clínicas), la progresión de diseños específicos para un paciente (ensayos n=1), la atención al desarrollo de habilidades en estudiantes y clínicos, etc., han configurado esta nueva disciplina que hoy conocemos como epidemiología clínica, 10 también definida como "el estudio de los determinantes y efectos de las decisiones clínicas", 14 que pretende constituirse progresivamente en una ciencia "básica" para la medicina clínica. 15

Este movimiento va ganando en popularidad creciente en los países más desarrollados, 14-17 pues además de lo referido, brinda herramientas metodológicas que "facilitan" la interpretación y producción de la mayoría de los trabajos que se publican actualmente en la literatura médica, 10,13 sobre todo en las revistas, aunque cada vez más en los libros, así como los que se presentan en congreso y otros eventos científicos. Debemos recordar que todas las fuentes anteriormente mencionadas, junto a otras reuniones clínicas sistemáticas, son las principales vías que empleamos los médicos para mantenernos actualizados. Sin embargo, se ha señalado con nostalgia que estas comunicaciones a que nos hemos referido se han convertido, cada vez más, en comunicaciones de científicos para científicos, que de clínicos para clínicos. 18

La paradoja de la salud ¿y de la clínica?

Por otro lado, estamos asistiendo a lo que se ha denominado paradoja de la salud,19 simultáneamente con los logros indiscutibles alcanzados en múltiples indicadores de la salud de la población y de utilización de los servicios de salud y de la aplicación de las ciencias y de la técnica se recogen gran cantidad de insatisfacciones en las personas relacionadas con su salud y su bienestar. Estas quejas son producto, entre otras causas, de la creciente medicalización de la sociedad contemporánea y del deterioro de la relación médico-paciente con abandono o mal uso del método clínico. 20 Es por ello que, aun en nuestros días - y muy probablemente en el futuro -, parece válido aquello de las principales cualidades que los pacientes esperan encontrar en sus médicos: 21,22

1. Que los escuchen y los comprendan.
2. Que se interesen por ellos como seres humanos.
3. Que tengan competencia profesional.
4. Que se mantengan razonablemente actualizados.
5. Que no los abandonen.

A todo esto se une el súbito e inesperado envejecimiento poblacional ocurrido en este siglo, donde el hombre ha alcanzado duplicar la esperanza de vida que había logrado desde los albores de la humanidad hasta 1990, con el cambio brusco de una selección natural de la especie a un nuevo tipo de selección artificial. 23 La aparición de las epidemias de enfermedades crónicas y discapacidades a la que nos enfrentamos es un asunto muy complejo y completamente sin precedentes, frente a la cual nos encontramos casi desarmados teóricamente. Entre otras tareas, hay que reescribir y aprender la clínica de nuestros ancianos. ¿Qué es un siglo para la historia de la humanidad?

Barreras que se oponen al desarrollo de una "nueva" clínica

¿Por qué no se ha desarrollado más la teorización sobre la práctica clínica tan rica, como la que se ha llevado a cabo en nuestro país en el pasado siglo y, especialmente, en las últimas cuatro décadas? Estimamos que ha influido la visión generalmente aceptada de que en la práctica médica y la docencia de la medicina bastaba con un buen conocimiento de la enfermedad, un poco de sentido común, y el continuo aprendizaje a partir de nuestros casos, para elaborar las reglas de actuación clínica y la enseñanza. 10

Es por ello que entre las barreras que se oponen a un proceso claro de conceptualización de la clínica como ciencia y como práctica, que satisfaga las expectativas de una comunidad cada vez más conocedora y más crítica, están las propias causas que han originado el vacío teórico antes mencionado: 9

1. Poco conocimiento y difusión entre los médicos de la historia de la clínica, en el mundo y en cada país, de sus debates y dilemas.
2. Multitud de profesores en las universidades, pero pocos maestros.
3. Formación cultural insuficiente de educadores y educandos.
4. Pobre prestigio y recompensa social de la actividad teórica.
5. Alejamiento progresivo de las Facultades de Medicina del resto de las facultades universitarias, en especial de la de Humanidades.
6. Predominio del paradigma biomédico en la práctica.
7. Excesiva confianza en la tecnología avanzada de los últimos decenios.
8. Exagerada preocupación - ¿ siempre necesaria ? - por la práctica cotidiana, compleja e impredecible, pero poco reflexiva y, con frecuencia, dirigida por normas y orientaciones superiores.
9. Proliferación acelerada del especialismo y de las especialidades médicas, y no desarrollo paralelo del generalismo.
   

Medicina basada en la evidencia o en las pruebas

En los últimos años, se ha venido perfilando, como la etapa más avanzada de los seguidores de la epidemiología clínica, lo que se conoce hoy como medicina basada en la evidencia o en las pruebas. 10,24-26 Esta corriente plantea que a causa de que los clínicos, en su mayoría, no están actualizados con los avances médicos bien demostrados, no los aplican adecuadamente en el proceso de toma de decisiones frente a sus pacientes. La evidencia ideal es la aportada por los ensayos clínicos aleatorios controlados y a doble ciegas (randomized control trial), el resto de los resultados de las investigaciones clínicas y/o epidemiológicas serían siempre cuestionables. La realización de revisiones y de metaanálisis con un diseño apropiado sería una fuente valiosa para determinar la validez y la consistencia de las conclusiones científicas.10

Los más apasionados defensores de la medicina basada en la evidencia o en las pruebas, han arremetido contra una práctica clínica rutinaria, que repite conductas, sobre todo diagnósticas y terapéuticas ineficaces, inefectivas e ineficientes y sin ningún basamento científico. Han calculado que hasta el 80 % de las actuaciones clínicas diarias se encuentran en esa situación.26 Todo ello convertiría en dinosaurios a los clínicos del futuro, si no tienen en cuenta las evidencias.25,26 Como era de esperar, otros grupos han respondido a esta provocación, asegurando que es al revés, que alrededor del 80 % de las actividades que desarrollan hoy los clínicos en servicios de cierta calidad, tienen un basamento científico.26,27 La polémica está abierta y parece que lejos de aplacarse, sube de tono.

Lo cualitativo, la persona humana, la iatroterapia

¿Sería solo ciencia la cuantitativa, el experimento, el ensayo clínico aleatorio y doble ciego...? ¿Dónde quedaría el pensamiento lógico, la razón y lo cualitativo, como la vida, la felicidad, el sufrimiento...? Sin embargo, estos últimos aspectos son con frecuencia ignorados e incluso discriminados al presentarlos, por algunos como seudociencia, ciencia blanda o de segunda, entre otras causas, porque no pueden ser medidos con exactitud y, por tanto, se supone que no pueden ser evaluados con rigor científico.12,28,29 También es cierto que este tipo de investigación cualitativa ha sido mucho menos desarrollada entre nosotros y con frecuencia ha culminado en un discurso teórico sin frutos eficientes para la práctica médica, lo que no le resta su importancia, sino que pone en evidencia su atraso y la necesidad de su desarrollo urgente, para humanizar cada vez más nuestro quehacer clínico.6

El trabajo científico no puede aceptarse únicamente como la producción de nuevos conocimientos, sino también como una permanente revisión de los conocimientos ya adquiridos, de los ya existentes, de los modos de generar un saber, de su aplicación a la vida de los hombres y de la consecuente transformación de las condiciones de vida. El saber científico es fundamentalmente inacabado, las teorías son científicas en la medida que son refutables. La verdad científica se debe alimentar más de la polémica que de los consensos.29

Llama la atención que Feinstein,16 uno de los padres de la epidemiología clínica, cuna de la medicina basada en evidencia, es también propulsor del término iatroterapia, que encierra todas las acciones que el médico realiza por su paciente más allá de su actividad puramente técnica, o sea, su habilidad para escuchar al enfermo, su compasión, su ética, la confianza que le inspira, cómo lo acompaña y aconseja durante su asistencia, etc. En otras palabras, las mayores causas de quejas de los enfermos o, para decirlo en positivo, las características que las personas van buscando de aquél en quien van a confiar su cuidado o el de sus familiares. Parece que al final, después de muchos scores, cálculos de riesgo, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, y otros muchos, aunque la conducta diagnóstica o terapéutica que se tome sea seriamente la ideal, esta nunca colmará todas las expectativas del ser humano como paciente y lo que se ha dado en llamar el arte de nuestra profesión tendrá en el futuro el mismo, o quizás mayor, valor que en el pasado. Esto no quiere decir que no crezcamos continuamente en el contenido científico de nuestra profesión, pero sin empañar su propósito esencialmente humanista y solidario.

Necesidad de "nuevas" investigaciones clínicas y "nuevos" investigadores

La investigación de la efectividad de la atención médica en situaciones cotidianas - sin la participación de expertos con pacientes muy seleccionados y en condiciones controladas -, es decir, que se lleven a cabo con una población de estudio precedente de la práctica clínica diaria, en las condiciones habituales y con médicos corrientes, es un campo de investigación todavía no explorado lo suficiente como supervivencia, los efectos secundarios y, ocasionalmente, el costo, con lo cual se olvida el auténtico objetivo de la clínica que es el paciente. Los estudios de resultados deben hacer hincapié en algunos aspectos como calidad de vida, capacidad funcional, mejoría de los síntomas, satisfacción con los cuidados, absolutamente relevantes desde el punto de vista del paciente.10

La interdisciplinariedad, movimiento que surge para recuperar la integralidad del saber, a partir del surgimiento de las especialidades de todo orden, que ameriten ser articuladas y coordinadas, es un camino que se nos abre con grandes esperanzas. Pero se necesita una identificación y una formación de líderes que sean capaces de integrar, de unir, de generalizar, de dirigir armónicamente en las más diversas sinfonías, la orquesta de muchos virtuosos. El reto radica en encontrar el equilibrio entre la formación científica y el desarrollo de las destrezas necesarias para atender y resolver los problemas concretos de salud29 y, por ende, de la clínica.

Es así que, al lado de las investigaciones biomédicas y de las epidemiológicas - ni la clínica es la epidemiología de los individuos ni la epidemiología es la clínica de la población -, hace falta desarrollar, como las más imperiosamente necesarias, las investigaciones clínicas para la construcción de un conocimiento operacional para la adopción de las decisiones clínicas individuales en la práctica médica diaria.10

La clínica del siglo XXI

Parafraseando a Depetris, 30 pudiéramos identificar las siguientes, entre las claves de esta necesaria revolución de la clínica, desde adentro, que abarque los ámbitos asistenciales, docentes, investigativos y administrativos:

1. Una clínica con raíces en las personas y para las personas.
2. Una clínica en y desde el cambio.
3. Una clínica para la solución de los problemas de los pacientes desde las potenciales de la salud.
4. Una clínica compartida como quehacer, integradora e integrándose a todas las posibilidades de los saberes.
5. Una clínica que sirva al objetivo práctico de controlar los daños y riesgos y, además, de potenciar los factores protectores individuales y comunitarios.
6. Una clínica que permita mediar entre las complejidades de los diferentes niveles macro (sociales, institucionales, grupales) y micro (hasta molecular, genético).
7. Una clínica que evite la tentación del reduccionismo cuantitativo - sin desconocer y evaluar con rigor las evidencias -, tendiendo hacia enfoques holísticos que incorporen lo cualitativo en el análisis de los problemas.
8. Una clínica que tenga en cuenta las preocupaciones actuales de la ciencia: globalidad, caos, indeterminación, imprevisibilidad, cambios, sistemas dinámicos.
9. Una clínica que trate de disminuir la incertidumbre del médico frente a un problema de salud individual dado y refutar, hasta donde sea posible, la hipótesis planteada como diagnóstico presuntivo.12
10. Una clínica que tenga en cuenta que es más importante saber quién es la persona que tiene determinada enfermedad, que qué enfermedad tiene determinada persona.22
    

Comentario final

Por supuesto, no tenemos las respuestas a todos los problemas aquí planteados. Por el momento, nuestro principal propósito es llamar la atención sobre ellos, tal como los percibimos, y provocar el debate.

El acercamiento a la conceptualización con claridad del modelo o paradigma ideal que nos proponemos en Cuba - tanto en la salud pública como en la clínica - pudiera representar un gran paso de avance, factible no solo desde el punto de vista académico - con incremento de nuestra identidad -, sino también para la práctica médica, la formación y el perfeccionamiento de los recursos humanos, la investigación y la organización de los servicios de salud.

Pensamos que corresponde a todos, pero sobre todo a los que trazan las políticas, a los que toman las decisiones, a los dirigentes de la salud, a las universidades, a las sociedades científicas de estudios clínicos, a los propios clínicos y a toda la población, participar activamente en las discusiones y definir lo más claramente, a partir de la praxis, los conceptos, las políticas, las estrategias, buscando un adecuado marco teórico, siempre en correspondencia con las expectativas de una práctica viva actual y futura, que no es un fin en sí misma, sino un tránsito continuo para incrementar nuestro conocimiento y ser enriquecida.

 

Subject heading: CLINICAL MEDICINE/trends.

Referencias bibliográficas

1. López Sánchez J. Finlay. El hombre y la verdad científica La Habana. Editorial Científico-Técnica. 1989.
2. Lorenzano C. La Estructura teórica de la medicina y las ciencias sociales. En: Rodríguez MI. Lo biológico y Lo social, su articulación en la formación del personal de salud. Washington: Organización Panamericana de la Salud, 1994. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 101, p. 35-62.
3. Barret-Connor E. Epidemiología de las enfermedades infecciosas y epidemiología de las crónicas: ¿ Separadas y desiguales ? En: Buck C., Llopis A, Nájera E, Terris M. El desafío de la epidemiología. Organización Panamericana de la Salud, Washington, 1990. Publicación científica No. 505, p. 148-52.
4. Aldereguía J. Hacia un enfoque sociohigiénico integral del estado de salud de la población. Rev. Finlay 1991; 5(4): 466-74.
5. El Proyecto Global de Cienfuegos. Rev. Finlay 1991; (4): 388-411.
6. Quevedo E, Hernández M. La Articulación del Conocimiento Básico Biológico y Social en la Formación del Profesional de la Salud: Una Mirada desde la Historia. En: Rodríguez MI. Lo Biológico y Lo Social, su articulación en la formación del personal de salud. Organización Panamericana de la Salud, Washington, 1994. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 101, p. 13-34.
7. Espinosa AD, Orduñez PO. Nuevas reflexiones sobre las determinantes de la epidemia de neuropatía en Cuba. En: XVIII Concurso Nacional Premio Anual de la salud. Trabajos galardonados Año 1994. Ed. Ciencias Médicas, Ciudad de La Habana, 1995. p. 9-113.
8. Rovere M. Citado por Quevedo E, Hernández M. (6).
9. La Clínica a las puertas del Siglo XXI. Primer encuentro: La conceptualización general. Boletín del Ateneo "Juan César García" . Vol 4. Nos 1-2. Enero-junio de 1996. pp 1-121.
10. Cabello JB, Bonfill X, GarcíaJD, Latour J, Lázaro P, Pérez A, Permanyer C, Soria B, Soriguer FC. El futuro de la práctica clínica. La investigación necesaria. Ponencia presentada en la Reunión de Unidades de Investigación, Albacete, España, 1996.
11. Soriguer FC. ¿Es la Clínica una Ciencia? Ed. Díaz de Santos S.A., Madrid, 1993.
12. Espinosa A. La unicidad en la diversidad. En: La Clínica a las puertas del siglo XXI. Primer encuentro: La conceptualización general. (1996. pp 93-103). Boletín del Ateneo "Juan Cesar García" Vol 4. Nos 1-2. Enero-junio.
13. Espinosa A. La Epidemiología clínica o la epidemiología para la clínica. En: La Clínica a las puertas del siglo XXI. Segundo encuentro: Teoría y práctica. Archivos del Ateneo "Juan CesarGarcía". Vol 1. No. 1. Enero-abril: 64-71.
14. Spitzer WO. Clinical epidemiology (editorial) J Chron Dis 1986; 39(6): 411-415.
15. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Epidemiología clínica. Ed. Díaz Santos S.A., Madrid, 1989.
16. Feinstein AR. Clinical epidemiology. Ed. WB Saunders Co, Philadelphia, 1985.
17. Fletcher RH, FletcherSW, Wagner EH. Epidemiología clínica. Ed. Consulta S.A., Madrid, 1989.
18. Cabello JB. Hablamos con Robert H. Fletcher. Cuadernos Perseo 1992; 1(1): 8-11.
19. Barsky AJ. The health paradox. N Eng J Med 1988; 318(7): 414-18.
20. Ilizástigui F, Rodríguez L. El método clínico (editorial). Rev Finlay 1990; 4(4): 3-23.
21. Smith LH. Medicine as an art. En: Cecil-Loeb Textbook of Medicine. 17th ed. -Ed. WB Saunders Co, Philadelphia, 1982. p. xxxiii-xxxvii.
22. McCormick J. Death of the personal doctor. Lancet 1996; 348: 667-68.
23. Espinosa A, Quintana ML. Aspectos demográficos y epidemiológicos del envejecimiento. En: Espinosa A, Romero AJ. Temas de Gerontogeriatría. Ed. Finlay, Cienfuegos. 1990. p. 15-26.
24. DavidoffF, Haynes B, Sackett D, Smith R. Evidence-based medicine. BMJ 1995; 310: 1085-86.
25. Vines G. The Rise of Evidence-Based Medicine. Goodbye to the Dinosaurs. Odyssey 1995; 1(3): 2-7.
26. Sullivan FM, MacNaughton RJ. Evidence in consultations: interpreted and individualised. Lancet 1996; 348: 941-43.
27. Ellis J, Mulligan I, Rowe J. Sackett DL. Inpatient general medicine is evidence based. Lancet 1995; 346: 407-10.
28. Breith J. Las Ciencias de la Salud Pública en la Construcción de la Prevención Profunda: "Determinantes y Proyecciones". En: Rodríguez MI. Lo Biológico y Lo Social, su articulación en la formación del personal de salud. Organización Panamericana de la Salud, Washington, 1994. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 101, p. 63-100.
29. Yépez RF, Barreto D. La interdisciplinariedad, Lo Biológico y Lo Social en la formación de Médicos. En: Rodríguez MI. Lo Biológico y Lo Social, su articulación en la formación del personal de salud. Organización Panamericana de la Salud, Washington, 1994. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 101, p. 143-61.
30. Depetris AR. La Tercera Revolución Epidemiológica y la Promoción de la Salud. En: Ministerio de Salud de Colombia y Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud: Conferencia Internacional de Promoción de Salud, Bogotá, 1992. p. 70-79.
    
    

Recibido: 25 de noviembre de 2002. Aprobado: 10 de diciembre de 2002.
Prof. Alfredo Espinosa Brito. Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos.

1 Profesor, Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos.