Escuela Nacional de Salud Pública

Neoliberalismo y salud, qué pasó en América Latina, la experiencia cubana

Lidia Hernández Gómez1

Resumen

Por la globalización neoliberal, prácticamente todos los sistemas de salud del continente sufrieron reformas significativas, poniendo en práctica procesos que acrecentaron la inequidad en América Latina. A partir de ese cuadro general, se examina el modelo colombiano de salud. En Cuba, en el mismo período de tiempo, surgió una profunda crisis económica que no provocó el colapso social, gracias a que el Estado cubano asumió la mayor parte del impacto negativo de tal coyuntura al aplicar una política social compensatoria y, en materia de salud, un mejoramiento de la gestión encaminada sobre todo a optimizar los escasos recursos de que se disponía; pero siempre dirigidos a la búsqueda de alternativas que permitieran preservar la justicia social y fomentar el desarrollo humano. Se insiste en la necesidad de que las reformas de los sistemas de salud en el continente se contextualicen en un marco social más amplio, con mayor gasto público en salud y utilización eficiente y equitativa de los recursos, que no se quede en aspiración e intención el derecho humano a la equidad, universalidad, bienestar y solidaridad humana en materia de salud.

DeCS: REFORMA DEL SECTOR SALUD, DESARROLLO HUMANO,POLITICA SOCIAL,SALUD PUBLICA,ECONOMIA, AMERICA LATINA,EQUIDAD.

... Mi carta del 24 de noviembre de 1987, contenía un párrafo que te produjo inquietud. Allí decía: "ahora veo en la prensa de hoy que se han lanzado a la "privatización"; creo que es la peste que le ha caído a Indoamérica; como imposición de los organismos económicos internacionales. Es un desmantelamiento del Estado. Además, el avance de la política neoconservadora de Reagan, o del "Capitalismo Salvaje"; para usar otra frase.
" Le recorre esa imposición a todo el continente y por allí va a entrar el capital extranjero, apropiándose del ahorro de nuestros países. Es mi juicio, no sé si lo compartes".1

Entre finales de la década del ochenta y comienzos del noventa, prácticamente todos los países latinoamericanos adoptaron los programas de estabilización y de ajuste estructural prescritos por el Fondo Monetario Internacional, que ha insistido en la privatización de las empresas públicas, recomendando además:

1. que haya eficiencia operacional
2. que no se endeuden; si no existe una estrategia para saber cómo amortiguar el préstamo
3. "ordena que los particulares pueden participar en el mercado de los servicios públicos"; argumentando que el sector privado será más eficiente y evita que se tomen recursos del sector fiscal. 1

Una América Latina, endeudada, empobrecida, en profunda crisis social, en el contexto de un mundo unipolar y con un vecino al norte del continente, más poderoso, no ha tenido otra alternativa que la supeditación a los designios de los paquetes de reformas económicas y políticas que caracterizan al modelo neoliberal, es decir, a la apertura completa de las economías a los mercados y al capital internacional, recorte del gasto público y eliminación de los subsidios estatales, privatización de las empresas públicas y de los servicios sociales y en general, el establecimiento del clima más propicio para la inversión extranjera.

Este modelo ha favorecido a sus promotores, es decir a los exportadores, a los grandes industriales, a los financistas con tendencia a la especulación. Pero el efecto sobre las pequeñas y medianas empresas ha sido devastador, basta citar la quiebra de la producción industrial y agrícola experimentada por la mayor parte de las naciones de nuestro continente y aparejada a ella una ardua situación económica y social. Es claro entonces ,que la propuesta primero y la adopción después, de las políticas de economía de mercado, presentadas como una solución a la crisis, en realidad, no ha hecho más que empeorarla. 1-2

La realidad que vive hoy el continente, niega completamente la creencia ciega de que el libre mercado es la clave del desarrollo económico, por el contrario, se han traducido en el incremento de las inequidades ya existentes; ha agravado los diferenciales en la distribución de los costos y las oportunidades. Al llevar la empresa privada al sector social, se han impuesto también los criterios de ganancia y rentabilidad, convirtiendo en mercancía hasta la satisfacción de necesidades básicas como son la salud y seguridad social (antes atribuidos al Estado) tratando de someterlo todo a las leyes de la oferta y la demanda. Pretendiendo hacer creer que el mercado es por sí mismo un ejercicio democrático, que construye equidad.3

Algunas realidades de la globalización neoliberal

Según el informe sobre Desarrollo Humano de 1997;4 el número de pobres (medido a través del ingreso de dos dólares diarios), en América Latina y el Caribe aumentó del 22 % de la población total en 1987, al 24 % en 1993, agrupando a una masa de 110 millones de personas. En ese mismo período, 42 millones de ciudadanos latinoamericanos clasificaba como adulto analfabeto, 55 millones de niños menores no tenía acceso a servicios de salud, 109 millones carecían de acceso a agua potable, 5 millones de niños menores de cinco años se encontraban desnutridos, 190 madres por cada 100 mil nacidos vivos morían por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio y 36 millones de latinoamericanos no sobreviviría a la edad de 40 años.

En la mayoría de las economías de nuestro continente el desempleo aumentó, el salario real se estancó o bajó y la mano de obra con menos de 16 años de educación quedó excluida del proceso productivo.5

Mientras que los países industrializados están invirtiendo el 6,3 % del producto nacional bruto (PNB) como gasto público en salud, el conjunto de los países latinoamericanos solo gastan el 2,5 % del PNB como gasto en salud.4

El informe de la Salud Mundial de 1999, publicado por la OMS, reconoce que si las proporciones de gasto público en salud invertidos por los países en vías de desarrollo no se incrementan, será imposible romper el círculo de la pobreza y mejorar el estado de salud de las poblaciones de estos países.6

Las reformas a los sistemas de salud latinoamericanos en la década de los 90s

A partir de la segunda mitad de los años ochenta, pero con mayor envergadura en los noventa, se inició un proceso de reconfiguración de los sistemas de salud bajo la presión de un conjunto de factores, que estaban signados por la versión neoliberal de la política y del desarrollo económico y social. Los sistemas de salud en Latinoamérica no pudieron mantenerse al margen de estas concepciones. El discurso neoliberal en salud se tornó hegemónico y las agendas de cambio de estos sistemas, en prácticamente todos los países, adoptaron acríticamente las concepciones que sobre el particular emergieron de la Universidad de Harvard y del Banco Mundial.

Desde la macroeconomía emergió una enorme presión para reducir la participación pública dentro de los gastos nacionales de salud. Los gobiernos necesitaron hacer uso de una proporción significativa del producto interno bruto (PIB) para pagar sus compromisos con la deuda externa, y los sectores sociales se convirtieron en una fuente de ahorro que les permitiría asumir esos gastos. El movimiento para las reformas de los sistemas de salud formó parte de los programas de estabilización y ajuste estructural que recorrieron todo el continente, bajo el influjo del Fondo Monetario Internacional. 7

El modelo que sirvió de base a las concepciones en que se basó el discurso neoliberal en salud fue el de la competencia administrada o managed competition desarrollado en Estados Unidos a partir de los años 70.8

El modelo de salud colombiano

El 23 de diciembre de 1993, el Congreso colombiano aprobó la Ley 100, más conocida como Reforma de Seguridad Social, aparte del sector de la salud, esta reforma se ocuparía de las pensiones y de los riesgos profesionales.

Los lineamientos básicos de la reforma de salud también tuvieron sustento en la Constitución. En su definición de un nuevo ordenamiento jurídico, institucional y social del país, acorde con el modelo neoliberal, la Carta de 1991, estableció la Seguridad Social como un derecho irrenunciable de los colombianos y como un servicio público obligatorio, cuya organización debió hacerse acorde con los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia (Art. 48). Pero al mismo tiempo estableció que en su prestación podían concurrir agentes públicos y privados, y que los servicios debían ser organizados en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación comunitaria (Art.49).2

En Colombia el hincapié se hizo en el aseguramiento y la provisión de servicios de un programa obligatorio de salud (POS) para los afiliados en dos regímenes, el contributivo y el subsidiado, que supuestamente alcanzarían la cobertura universal en el pasado año 2001, e igualarían los beneficios entre el programa para población con capacidad de pago y el dirigido a los pobres. A más de ocho años de la promulgación de la Ley 100, según Herrera, 7 "el régimen subsidiado se ha terminado por configurar como un programa diferencial y discriminatorio de acceso a servicios (para pobres), mediante la asignación de subsidios, sin adaptación cultural ni práctica del modelo de aseguramiento y en donde el usuario ha sido desplazado por los intereses de rentabilidad económica y por la política de los demás actores". El otro paquete de beneficios de carácter colectivo a bienes públicos con externalidades positivas y negativas quedó asumido por el Plan de Atención Básica (PAB); pero en los hechos, se deterioraron las acciones de promoción y prevención, la participación social en salud, la vigilancia epidemiológica y el desarrollo de los recursos humanos en salud.9

Dentro de la concepción neoliberal de los asuntos sociales, la dinámica de la relación médico-paciente también cambió y los usuarios ya no son tratados como pacientes que esperan un servicio, sino como clientes, como consumidores de un producto industrial, que pagan, asumiendo esta nueva relación un patrón predominantemente comercial, y donde la responsabilidad social del Estado es delegada a entidades comercializadoras, con lo cual las empresas suplantan la gobernación política, y el concepto del rendimiento industrial aplasta a la milenaria moral hipocrática.

Otro de los problemas del sistema de salud colombiano es el relacionado con el proceso inconcluso de descentralización iniciado desde 1990, y que hoy día solo involucra al 30 % de los municipios del país. Al respecto hay que anotar que el propio Banco Mundial ha cuestionado dicho proceso de descentralización. Sobre este particular señaló:

"Algunos países como Colombia, que han delegado las responsabilidades de sus servicios sanitarios en un período de tiempo breve, sin los recursos financieros ni la capacidad institucional necesarios en los niveles inferiores de la administración, han comprobado que la descentralización puede ser contraproducente y agravar la ineficiencia y la falta de equidad del sistema de atención de salud".2

El otro factor que explica la crisis de los servicios de salud y seguridad social en Colombia es el continuo incumplimiento del Estado con las obligaciones financieras contraídas con estos sectores.

Ante toda esta situación, la rectoría del Ministerio de Salud, como autoridad sanitaria nacional, se ha visto reducida en el período que corre desde 1993, hasta la fecha. Es por eso que hoy está en discusión para aprobación por el Congreso de la República de Colombia, el Proyecto de Ley 156 de 1999 para la "Protección de la Salud Pública".

Definitivamente ante tantas debilidades uno de los elementos más criticados ha sido la disminución de la ética de las intervenciones de salud, ya que estos servicios, que tienen que sobrevivir en un medio de competencia económica muy imperfecta, irregular y oligopólica, tienen más motivación por elementos de carácter económico que por cumplir con su misión social, lo cual ha deteriorado al personal de salud y hecho que se pierda legitimidad y credibilidad en las instituciones sectoriales.10

La experiencia ha demostrado que no es posible trasformar los sistemas de salud, sin poner una adecuada importancia en la acción política que implica dicha reforma, es imprescindible por tanto, tomar en cuenta los objetivos sociales más amplios tales como: el rol de la salud en la redistribución de la riqueza social, el empleo, vivienda, nutrición, estilos y comportamiento de vida más sanos, entre otros.

Finalmente el planteamiento de que a mayor desarrollo y riqueza social generalmente se encuentra un mayor gasto en salud y una más amplia cobertura, disponibilidad y un mayor acceso a todos los tipos de servicios de salud, no se cumplen bajo los designios de la globalización neoliberal.

La salud en el desarrollo "debería" por tanto, ser un planteamiento político que dé direccionalidad y finalidad al proceso de búsqueda de alternativas para la reestructuración, reforma, modernización y reorganización de los sistemas de salud latinoamericanos. Lamentablemente las agendas de desarrollo económico, político y social de nuestras naciones, presentan condicionantes externas que precisan sobre todo un reajuste de las finanzas públicas. La contracción del gasto en educación, salud e investigación atenta contra la posibilidad de desarrollar sistemas de ciencia y tecnología acordes con las necesidades y posibilidades de nuestros países y sus ciudadanos, vetando su derecho a tener más y mejores conocimientos, a ser más saludables.11-12

Decididamente la salud pública debe ser incluida en la agenda política de todos los sectores, ya sean económicos o sociales, lo que implica considerarla como elemento primordial del desarrollo de una nación, con la participación y conducción del Estado.

Los avatares del último decenio del siglo XX. La experiencia cubana en materia de salud

La última década del siglo XX, fue de una prolongada crisis económica para el pueblo cubano por causas que todos conocen, solo en los últimos años comenzamos a salir adelante. Sin embargo, esto no provocó el colapso social gracias a que el Estado cubano asumió la mayor parte del impacto negativo de la coyuntura, aplicando una política social compensatoria para defender las conquistas sociales de la Revolución, a ello se sumó la existencia de una política participativa de todo el pueblo en la adopción de las principales decisiones y de una distribución equitativa de los recursos disponibles, entre otras razones.

El proyecto cubano, ejemplifica que en naciones con una economía subdesarrollada, bajo presiones, carencias y un cerco que sobrepasa ya los cuarenta años, es viable ocuparse del hombre y de su vida, entregarle beneficios sociales, movilizando todas las fuerzas creativas de la sociedad y promoviendo a un primer plano la salud y la educación.

Como resultado de una política social sostenible durante los primeros años de la Revolución, Cuba logró superar una serie de saldos negativos, que caracterizaban a la Isla social y económicamente para 1959. Una muestra de ello lo ejemplifica los resultados obtenidos en materia de salud, tema que nos ocupa y sobre el cual expondremos algunas estadísticas; por ejemplo en materia de recursos humanos en el año 1958, el número de médicos era de 6 285; para el año que recién concluyó la cifra ascendía a 64 863 de los cuales son médicos de familia 30 133; el número de habitantes por médico en 1958, era de 1 076; en el 2001, 172 por habitante; en 1958, se invertía 3,04 pesos por habitante, hoy se invierten 165,99 pesos.13

Respecto a las Unidades de Asistencia Médica, el número de hospitales en 1958, ascendía a 337; en el 2001, 283. Los policlínicos pasaron de 52 a 440. Y así podríamos hablar de 166 clínicas odontológicas; 220 hogares maternos y 196 de ancianos.13

Estas cifras comparativas, nos muestran cómo ya a finales de la década del ochenta Cuba había alcanzado los indicadores de salud propuestos por la OMS, para el año 2000 (Salud para Todos en el año 2000), ahora los cumple y los perfecciona. Sin embargo, los esfuerzos de la Isla destinados a preservar la salud se manifiestan en otras dimensiones del bienestar que más allá de la supervivencia, tienen que ver con la calidad de vida, baste solo citar el renovado compromiso y las acciones concretas para poner al niño a salvo de las enfermedades inmunoprevenibles, de la EDA y las infecciones respiratorias, junto a este campo de acción se ubican los esfuerzos de amplia cobertura destinados a la planificación y control del embarazo, cuidados posnatales y la atención a un grupo poblacional tan sensible como son los ancianos. Un aspecto importante es el Sistema de Seguridad Social, que apoya a los más vulnerables socialmente, discapacitados y con bajos recursos económicos.

Para alcanzar estos logros ha sido preciso desarrollar a lo largo de cuatro décadas un sistema de salud de cobertura nacional cuyo punto de encuentro cotidiano con la población lo representa, el médico y la enfermera de familia, que conjugan las competencias científicas y técnicas con las capacidades para entender y atender los problemas de salud de las familias y de las comunidades, procediendo con un enfoque integral.

Cuba posee ya 30 133 médicos de familia, si lo comparamos con Canadá por ejemplo veremos que allí existen 35 mil y en Estados Unidos 56 mil. Cuba se ha convertido en una potencia importante en materia de salud familiar.

La relación médico-enfermera de la familia cada 600 u 800 habitantes es única en el planeta. El promedio mundial es de un médico cada 2 mil a 2 500 habitantes.

Este plan, más el esfuerzo conjunto de todos los niveles de atención de salud, y de la sociedad en su totalidad, con el pleno respaldo del Estado, ha permitido que indicadores tales como la mortalidad infantil, de 6,2 por cada 1 000 nacidos vivos en el año 2001, la esperanza de vida al nacer de 76 años, similar a la de EEUU, mientras que al triunfo de la Revolución era de 59,5. En América Latina y el Caribe es de 68 años. El número de partos institucionales 99,9, así como las principales causas por las que mueren los cubanos: enfermedades del corazón, tumores malignos, enfermedades cerebrovasculares, accidentes, influenza y neumonía y enfermedades de las arterias, nos ubiquen a la par de las estadísticas en materia de salud y desarrollo humano de los países capitalistas industrializados.

La crisis de los noventas

Sobre las condiciones y el desarrollo social alcanzados, impactó la crisis de los noventas, un contexto internacional caracterizado sobre todo para los cubanos, por la desaparición del llamado campo socialista y con ello la desintegración del CAME, con la consiguiente desaparición del sistema de relaciones económicas internacionales al cual Cuba estaba insertada, más la agudización del bloqueo hizo transitar a Cuba en el plano nacional, por la crisis económica más grave de la historia de la Revolución, a la cual se denominó, período especial.

Todos los indicadores económicos con la consiguiente repercusión social, fueron afectados por la crisis. Sin embargo, la enorme inversión social de la Revolución, considerada por especialistas como "el capital de reproducción capaz de impulsar el desarrollo", dio al país la posibilidad de concretar un programa de ajuste preservando las conquistas sociales y repartiendo equitativamente el peso de las reformas estructurales en medio de un reducido espacio económico.

El Estado decidió asumir el costo de la crisis, para evitar en lo posible la afectación de los programas sociales básicos, que han contribuido durante años a mantener el respaldo popular al proyecto socio-económico de la Revolución.

El ajuste por supuesto no incluyó medidas de corte clásico neoliberal. Se veló por garantizar una distribución equitativa del efecto adverso de la crisis y se tomaron una serie de medidas y decisiones en el plano económico que permitieron a finales de 1994, detener la caída de la economía, que presenta un crecimiento moderado hasta la fecha.

Mientras en América Latina se producían las reformas de los sistemas de salud, bajo el influjo del Fondo Monetario Internacional, en Cuba, se escogió la posibilidad de optimización y transformación del sistema de salud teniendo en cuenta la especificidad de las situaciones nacionales, nuestra propia historia, el caudal de logros y éxitos acumulados, el rol de la salud dentro de sus procesos de desarrollo y de sus concepciones de los derechos humanos fundamentales, la equidad, la solidaridad y la redistribución de la riqueza nacional con justicia social.14

Particularmente como respuesta a la crisis económica que trascendió a todas las esferas de la vida nacional y en el caso que nos ocupa a la salud, fue necesario acometer una serie de medidas; podría hablarse del perfeccionamiento de la gestión del sistema y cambios de estilo de trabajo, encaminado a optimizar los escasos recursos de que disponíamos para utilizarlos con eficiencia, calidad, equidad, y sustentabilidad, para ello se comenzó a trabajar en:

• Avanzar en los procesos de descentralización presupuestaria.
• Trabajar en el redimensionamiento de los servicios de salud.
• Continuar el desarrollo de la atención primaria de salud y particularmente en la reorientación y fortalecimiento del modelo de medicina familiar.
• Dar prioridad a la producción de medicamentos y tecnologías esenciales.
• Revitalizar los hospitales.
• Elevar la capacidad del sector salud para contribuir a su autofinanciamiento en divisas.15

En este contexto, la política social y los resultados obtenidos hasta hoy, demuestran que es indispensable la voluntad política en la búsqueda de alternativas que permitan preservar la justicia social y fomentar el desarrollo humano.

En el campo de la salud pública, a pesar de las dificultades de los últimos años, hoy podemos mostrar al mundo más de 221 centros y áreas de investigación, decenas de instituciones de educación superior, facultades provinciales, miles de trabajadores dedicados a la investigación científica con una asimilación acelerada de los conocimientos mundiales, dedicados a los principales objetivos para el desarrollo de la salud pública, el bienestar humano, los aspectos ambientales y la economía nacional.

Cuba ha alcanzado un sólido desarrollo en las investigaciones, ha fomentado una fuerte rama científica dedicada a la investigación y elaboración de los productos médico-farmacéuticos, obtenidos por vía de la Ingeniería Genética y la Biotecnología, así como una sólida industria de medicamentos y de equipos para uso médico general.

Consideraciones finales

Las crecientes tensiones sociales que las reformas neoliberales han generado en la región, han causado inquietud incluso en las instituciones financieras internacionales. Su preocupación cada vez mayor ante los posibles efectos de una situación social tan explosiva las ha llevado a tratar de "mitigar" las condiciones de miseria de los más empobrecidos. Es así como dentro de la llamada "lucha contra la pobreza", el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo y la Agencia Internacional para el Desarrollo, han venido "asignando" recursos para proyectos específicos en algunos países, al tiempo que sus "recomendaciones" actuales incluyen con más frecuencia el "componente social". Tal es el origen de la llamada nueva política social, que irrumpe en la agenda neoliberal.2

Sin embargo, insistimos en cómo las políticas neoliberales no reconocen, o lo hacen a regañadientes, los efectos inequitativos, cada vez más abismales, de la globalización neoliberal. Para ellos la globalización y el modelo único son el resultado de la naturaleza y sus consecuencias inevitables. Por eso, sus soluciones a la crisis no están orientadas a actuar sobre las causas, sino sobre las manifestaciones, es por ello que todo lo que hagan resultará inoperante , mientras persista un modelo que destruye el empleo y deprime los salarios, mientras exista un modelo que quebranta el desarrollo de nuestras naciones.

Para el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional o el Banco Interamericano de Desarrollo, no constituye un objetivo modificar el modelo de desarrollo, ni condonar la deuda externa que para la fecha, en la mayoría de nuestras naciones se ha triplicado, ni mucho menos poner en práctica políticas redistributivas. Se trata más bien de amainar las tensiones ante la eventualidad de estallidos sociales, que para esta época son ya inevitables, baste solo mencionar el caso argentino. Intentan garantizar el clima pacífico que requiere la implantación cabal del modelo neoliberal, y sobre todo, la inversión extranjera. En otras palabras lo que se busca es proporcionar la legitimidad necesaria para adelantar las reformas.

Lamentablemente, para América Latina, a más de una década después, las políticas neoliberales se han mostrado incapaces de resolver los problemas sociales del continente y los pueblos se presentan hoy más pobres y desiguales que antes. Las propias limitaciones del modelo, y el saber y la experiencia acumulados hasta hoy por muchos grupos y personas en diversas regiones y culturas, exigen y permiten al mismo tiempo pensar ya en un modelo diferente.3-12

La reforma de los Sistemas de Salud en el continente deberá verse dentro de un contexto social más amplio que necesariamente implicará un mayor gasto público en salud, con una utilización más eficiente y equitativa de los recursos y a su vez con una mayor implicación y participación de los diferentes actores, ya sean, el Estado, los privados o las familias y los individuos.

No deberá quedarse solo en aspiración, la necesidad de dar cobertura en materia de atención sanitaria a los más pobres y abandonar la exclusión y la selectividad asistencial que atentan contra la equidad, la universalidad y la solidaridad humana.

No deberá quedarse solo en intención, darle el matíz político y social que implican las reformas, privilegiando a la salud como derecho humano fundamental que promueva el bienestar y la calidad de vida de la población y el desarrollo de nuestras naciones.

Summary

Almost all the health systems of the continent have experienced significant reforms as a result of neoliberal globalization, putting into practice processes that have increased inequity in Latin America. Starting from this general picture, the Colombian health model is analyzed. In Cuba, there was a deep economic crisis during the same period of time, but it did not cause a social collapse thanks to the fact that the Cuban State assumed most of the negative impact resulting from that situation on implemeting a compensatory social policy and improving, in the field of health, the management directed to the optimization of the scarce available resources, searching always alternatives that allow to preserve social justice and to promote human development. Emphasis is made on the need to contextualize the health reforms of the continent in a wider social framework with higher public expenses in health and an efficient and equitable use of resources, so that the human right to equity, universality, well-being, and human solidarity in the sphere of health be not only an aspiration or an intention.

Subject Heading: HEALTH SECTOR REFORM; HUMAN DEVELOPMENT; PUBLIC POLICY; PUBLIC HEALTH; ECONOMICS; LATIN AMERICA; EQUITY.

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Recibido:10 de noviembre de 2002. Aprobado: 18 de noviembre de 2002.
MsC. Lidia C. Hernández Gómez. Escuela Nacional de Salud Pública.
e-mail: [e-mail].

1 Licenciada en Psicología. Especialista en Psicología de la Salud. Máster en Psicología de la Salud. Profesora Asistente.