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Rev Cubana Salud Pública 2003;29(4)

Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”

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Vulnerabilidad espacial al dengue. Una aplicación de los sistemas de información geográfica en el municipio Playa de Ciudad de La Habana

Teresita Tamara Pérez Martínez,1 Luisa Íñiguez Rojas,2 Lizet Sánchez Valdés3 y Ricardo Remond Noa4

Resumen

Durante la década de los años noventa, se ha extendido el uso de los sistemas de información geográfica en salud (SIG). Por otra parte el dengue reemerge con particular intensidad en este período, y progresa el uso de las herramientas SIG en su estudio. La presente investigación tiene como objetivos identificar la diferenciación espacial de la vulnerabilidad para la ocurrencia de dengue en el municipio Playa de Ciudad de La Habana, y contrastar los estratos identificados con la espacialidad de los casos notificados durante el brote reportado en el año 2000. Se confeccionó una base de datos digital a escala 1: 25 000, que define como polígonos las manzanas, y como atributos aquellos asociados a los macrofactores y microfactores de transmisión, y a la introducción del virus. Para los análisis espaciales se emplearon los softwares Mapinfo 5.0., Sig Epi 2000 y el SPSS 8.0. Se determinaron 3 grupos de manzanas según similitud de los valores de las variables, categorizadas en estratos espaciales de vulnerabilidad a la transmisión, como poco vulnerable, medianamente vulnerable y muy vulnerable. Se comprueba la solidez de los hallazgos, por su asociación con la espacialidad de los casos notificados.

DeCS: VULNERABILIDAD; DENGUE/epidemiología; DENGUE/transmisión; FIEBRE DENGUE HEMORRAGICA/epidemiología; FIEBRE DENGUE HEMORRAGICA/transmisión; SISTEMAS DE INFORMACION GEOGRAFICA.

Introducción

La arbovirosis más importante que afecta actualmente al hombre es el dengue. Se caracteriza por su presentación endemo-epidémica, se considera la enfermedad reemergente más grave, y su expansión es de tal magnitud que se considera que cada año se estiman en el mundo 50 millones de personas infectadas. En el año 2002, solo en la región de las Américas fueron reportados, 1 019 196 casos de dengue y junto a la propagación de la enfermedad se han desarrollado sus formas más graves: el dengue hemorrágico y el síndrome de choque del dengue (FHD/SCD).1

En 1977 fue registrada en Cuba una epidemia de dengue con más de 500 000 casos, asociada al virus D1; en 1981, otra severa epidemia, causada por el virus D2, se difundió por todo el país, se notificaron 344 203 casos y 158 defunciones. Después de 16 años sin notificación, a inicios de 1997 emergió la enfermedad en el municipio Santiago de Cuba, en la provincia del mismo nombre, y fueron notificados 3 012 casos confirmados, vinculados al D2, y 12 defunciones. En el año 2000, en la provincia Ciudad de La Habana se reportó un brote de 138 casos confirmados asociados a la circulación de los serotipos D3 y D4.2,3

La compleja trama de factores que condicionan o determinan la introducción y transmisión del dengue, se expresa de manera diferencial en los espacios geográficos donde se desarrolla la vida humana. La diferenciación espacial de la vulnerabilidad a la transmisión del dengue, cobra en la actualidad, un importante significado en la organización de acciones de vigilancia y control, especialmente vectorial. Los sistemas de gestión de bases de datos georeferenciadas y las demás herramientas de procesamiento y análisis que ofrecen los sistemas de información geográfica (SIG), han sido incorporadas progresivamente en el sector salud, en especial en las enfermedades transmisibles.

Esta investigación explora las potencialidades de aplicación de las tecnologías de los SIG, y de las técnicas de análisis espacial y estadístico, en el estudio de dengue en Cuba y define como objetivo central identificar la diferenciación espacial de la vulnerabilidad en la ocurrencia de casos de dengue en un territorio, y como objetivo específico evaluar los resultados de esta diferenciación espacial, con la información sobre el brote ocurrido en el año 2000, en el territorio de estudio.

Consideraciones generales sobre el dengue

El dengue es una enfermedad febril aguda causada por el virus del dengue (perteneciente a la familia Flaviviridae) en cualesquiera de sus cuatro serotipos. Este virus agente causal de la enfermedad, persiste en la naturaleza mediante un ciclo de transmisión hombre-vector-hombre. El vector responsable de la transmisión se conoce comúnmente como el “mosquito de la fiebre amarilla”, porque durante siglos esta especie transmitió la fiebre amarilla urbana. En la actualidad el dengue constituye la primera causa de mortalidad y morbilidad por virus transmitidos por mosquitos en el mundo.4

En América se reconoce la adaptación de la especie Aedes aegypti al ambiente doméstico; en estos y en la proximidad de las viviendas se encuentran los recipientes naturales o artificiales, que constituyen sitios de reproducción del vector, por lo cual se considera su adaptación al ambiente urbano, o su “urbanización”. El radio de vuelo del vector es pequeño si se compara con otras especies, y rara vez alcanza más de 100 m; mayores distancias se notifican cuando los huevos y larvas son transportados por el hombre en recipientes domésticos.3 (González E. Armada J, Trigo J. Técnicas de lucha anti-Aegypti. La Habana: Ministerio de Salud Pública; 1997.)

La dinámica y diferenciación en la transmisión del virus del dengue de un lugar a otro está determinada por las interacciones entre el ambiente, el agente causal, la población de huéspedes (susceptibles) y el vector transmisor. La magnitud e intensidad de tales interacciones definirán la transmisión del dengue en una comunidad, región o país.5

Los factores de riesgo para esta enfermedad han sido clasificados como macrodeterminantes y microdeterminantes. Entre los macrodeterminantes se encuentran los factores de riesgo ambientales y sociales; y entre los microdeter-minantes el huésped, el agente causal, y el vector:3

• Dentro de los macrofactores se encuentran los ambientales (latitud de 35° norte a 35° sur; altitud menor de 2 200 m, temperatura de 15 °C a 40 °C; humedad relativa de moderada a alta), y los sociales (densidad de población de moderada a alta; patrones de asentamiento con alta densidad y una urbanización no planificada; viviendas inadecuadas con problemas en desagües o servicio eléctrico; aprovisionamiento de agua con ausencia de abastecimiento de agua o disponibilidad intermitente y agua almacenada en la casa por más de 7 días; recolección de desechos sólidos en envases de almacenaje inadecuados, deficientes o inexistentes, así como el nivel socioeconómico, creencias y conocimientos sobre el dengue que tenga la población).
• Entre los microfactores se encuentran los factores propios del huésped (sexo, edad, grado de inmunidad, ocupación, condiciones específicas de salud), los factores del agente de la enfermedad (nivel de viremia), y los factores propios de los vectores (abundancia de los focos de proliferación de mosquitos, densidad de hembras adultas, frecuencia de alimentación, susceptibilidad innata a la infección, entre otros).

La ubicación geográfica de Cuba, su topografía, y sus condiciones climáticas son favorables a la reproducción del vector transmisor del dengue. De forma similar, el incremento de la población urbana, y su concentración en grandes ciudades, en lo fundamental resultantes de los procesos migratorios, no ha podido ser acompañada por dotaciones adecuadas de servicios de abastecimiento de agua o de recolección de desechos, hechos que propician condiciones favorables para la reproducción del vector y para la ocurrencia de la enfermedad. En el territorio objeto de estudio, uno de los municipios de la ciudad más poblado y denso del país, se presenta además como particularidad, una extensa red de instalaciones turísticas y de hospedaje que eleva el riesgo de entrada de portadores del virus.

Sistemas de información geográfica y salud

La integración de las ciencias geográficas a los estudios de salud mediante sistemas de información geográfica es un fenómeno relativamente novedoso. Conceptos básicos de información y análisis espaciales, asociados a componentes instrumentales para la elaboración de mapas auxiliados por la computación, han sido esenciales en este proceso.6

Es indudable que el desarrollo tecnológico para el manejo de la información a través de los sistemas de cómputo, y la creciente producción de software especializados, o módulos de software para el uso en áreas de aplicación específicas como la de la salud, tiene mucho que ver con la revaloración del mapa como un medio de comunicación. Este desarrollo ha permitido además considerarlo como un recurso para manipular y analizar en una nueva forma más flexible, bases de datos referenciadas espacialmente, capaces de ser manejadas con mayor eficacia y agilidad, que con los métodos y técnicas tradicionales.

Desde su aparición en 1967 los SIG han revolucionado el papel de las ciencias geográficas frente al resto de las ciencias en el mundo y se erigen como una nueva generación de los sistemas de información automatizados que ofrecen un manejo y representación de los objetos en el espacio.

En los años ochenta los SIG eran herramientas utilizadas principalmente en los planes gubernamentales, en compañías y empresas económicamente poderosas, o en departamentos militares de algunos países. La evolución en las últimas décadas de la tecnología y la informática, paralelos a la ampliación del mercado y a las compras masivas de computadoras, han provocado una reducción significativa en los costos de los equipos y programas, y por consiguiente de la informatización de los más diversos campos del saber.

A partir de los años noventa y hasta la actualidad, los SIG se han introducido lentamente en el campo de las investigaciones en salud, y se reconoce internacionalmente su utilidad para el incremento de la efectividad y eficiencia de diferentes programas, en especial los procesos de focalización y estratificación espacial y otras actividades encaminadas a la racionalidad del uso de los limitados recursos del sector salud, en la mayoría de los países latinoamericanos.7,8

De esta forma los sistemas de información geográfica son una de las tecnologías que facilitan el procesamiento de información, análisis y toma de decisiones en salud pública, denominados en ocasiones como sistemas de información geográfica en salud (SIGSA) y sistema de información geográfica en epidemiología (SigEpi); en este último caso se identifica como fundamentales aplicaciones a la determinación de la situación de salud en un área, la generación y análisis de hipótesis de investigación, la identificación de grupos de alto riesgo para la salud, la planeación y programación de actividades, el monitoreo y la evaluación de intervenciones.9

La representación cartográfica de información relacionada con eventos de salud es al menos “en teoría” tradicional, en el quehacer de la salud pública, y en especial de la epidemiología. Los avances tecnológicos en SIG ofrecen nuevas e importantes oportunidades para el estudio de asociaciones entre diferentes tipos de atributos y su distribución en el espacio. Se destacan entre las áreas de mayor interés, la de las relaciones entre ambiente y salud-enfermedad, situación de salud, desigualdades en salud y otras.10-15

Se considera que el primer software utilizado en la región de las Américas para estudios en salud, fue el SiMap, aplicado a la rama de la nutrición. Era un sistema sencillo que permitía la confección de mapas temáticos con el método de cartogramas, y algunos tipos de gráficos (en forma de líneas, barras, pastel y pirámides de población). Posteriormente fue elaborado el EpiMap, software de salida mapificada del sistema de procesamiento y análisis de encuestas y bases de datos de salud, del software EpiInfo. Este sistema muy manuable y asequible para sus bases de datos; permitía elaborar mapas, aunque con limitados recursos de representación cartográfica, y de análisis territoriales. (Martínez R, González R. Curso-taller sobre sistemas de información geográfica aplicados a epide-miología y salud para usuarios directos. La Habana: Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kouri”, Unidad de Análisis y Tendencias en Salud, Ministerio de Salud Pública de Cuba; 1995.)

El uso de un software mucho más potente y complejo como el SIG Mapinfo, se ha difundido entre los investigadores del sector salud en Cuba y en otros países del área. Elaborado en los Estados Unidos de América por Mapinfo Corporation, es un sistema de naturaleza vectorial, orientado a la cartografía y al análisis vectorial de forma general. De similar capacidad pero desarrollado sobre otra plataforma es el ArcView, producido también en los Estados Unidos de América, por Environmental Systems Research Institute (ESRI) y muy utilizado hoy en día para la solución de numerosos problemas vinculados con campos muy diversos. Este software tiene además la ventaja de ser compatible con otros de análisis estadísticos complejos como el SPLUS. Estos dos últimos SIG descritos demandan mayores requerimientos en cuanto a capacidad y equipamiento; y ofrecen la posibilidad de realizar salidas cartográficas y gráficas de mayor calidad, y mayores posibilidades de análisis y manejo de la información contenida en las bases de datos.

Un nuevo software denominado SigEpi ha sido desarrollado específicamente para los estudios en Salud por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Este Sistema producido por iniciativa del Programa Especial de Análisis de Situación de Salud, de la OPS, ha conseguido promover el desarrollo de esta herramienta entre los especialistas de salud en los países de la región, fortaleciéndose así la epidemiología en los servicios de salud.

Para dar cobertura a las necesidades de los países del área se ha creado una red de centros de referencia que colaboran en el adiestramiento y apoyo técnico en el desarrollo de los sistemas de información geográfica en epidemiología en la región. Tres grupos de colaboradores están actualmente activos, uno en Chile (Universidad Santiago de Chile y Universidad Tecnológica Metropolitana), uno en Cuba (Departamento de Bioestadística y Computación, Instituto “Pedro Kourí”, y la Unidad de Análisis y Tendencias de la Salud, Ministerio de Salud Pública), y el otro en México (Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara).

Los SigEpi han sido utilizados en el análisis de indicadores básicos de salud a nivel continental, así como en la identificación de países con las más altas tasas de mortalidad infantil y su asociación con la falta de agua potable en la vivienda. Esta herramienta también fue utilizada en la obtención de zonas de riesgo de malaria en Brasil -se comprobó que cerca de la mitad de los casos ocurrieron en un solo estado, en una pequeña fracción de la población-, y para el monitoreo de las tendencias de la malaria en los países de la región Centroamericana y del Caribe. Por otra parte ha sido ampliada la exploración de esta herramienta para monitorear las desigualdades en salud.8,11

Sistemas de información geográfica en dengue

Existe un reconocimiento de las potencialidades de los SIG para manejar datos correlacionados espacialmente y ofrecer apoyo a la toma de decisiones en el control del dengue; no obstante, aún son relativamente escasas las publicaciones sobre este tema.
Uno de los estudios más completos, fue el realizado en el municipio de Río de Janeiro, Brasil, para el período 1986-1991, en el que se utilizó un SIG desarrollado por el Laboratorio de Geoprocesamiento del Instituto de Geociencias de la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ, denominado SAGA/UFRJ (Sistema de análisis geo-ambiental, de la referida universidad). Se basa en la estimación estadística de la importancia relativa de un conjunto de variables asociadas a la ocurrencia de la enfermedad; se asignan pesos diferentes, según el grado de participación en la ocurrencia de casos. Se emplea una escala ordinal fija, calificada como “notas”. La media ponderada del producto de esas notas por los pesos respectivos clasifica las unidades territoriales y la superposición de capas o superposición ponderada de mapas, permite establecer las categorías de alto, medio y bajo riesgo a la ocurrencia de casos, que finalmente genera un modelo predictivo para el planeamiento de acciones eficientes de prevención y control de la enfermedad.16

Vale aclarar que en esta investigación se hace un uso muy completo de la herramienta, que está presente en todas las etapas de la investigación, desde la recolección inicial de los datos, hasta el procesamiento, análisis y salida de los resultados del estudio. Es un ejemplo de la importancia que tiene para la epidemiología aplicada la utilización de esta nueva tecnología en la comprensión de la dinámica espacial del dengue y de su relación con los factores ambientales, como apoyo al establecimiento de prioridades en la intervención hacia las áreas de mayor riesgo.

Una limitación señalada por los autores, es el uso de límites político-administrativos para definir las unidades operacionales, que como se conoce, poseen una gran heterogeneidad interna, sobre todo ambiental y socio-económica. En este trabajo se recomienda emplear otras unidades de mayor homogeneidad, a niveles más detallados, como pudieran ser los barrios.

Una investigación realizada en la ciudad de Maracay, Venezuela, emplea los SIG para la estratificación espacial del dengue.

Esta investigación abarcó el período de 1993 hasta 1998 y la unidad de estudio fue el barrio. Fue usado el Atlas GIS de la compañía Environmental Systems Research Institute, USA (ESRI) tanto para la estadística descriptiva de las variables, como para la representación y análisis de los patrones espaciales de la entidad, atendiendo a la incidencia.

El resultado final fue la obtención de tres estratos de barrios: sin dengue aparente, con baja notificación, y con alta persistencia. Demuestra la concentración de la vulnerabilidad el hecho de que los barrios que presentaban el 70 % de los casos ocupaban solamente el 35 % del área urbana.17

Un reciente estudio desarrollado en un sector de la ciudad de Corrientes, Argentina, emplea las técnicas de SIG para la identificación de áreas de riesgo-dengue. En la unidad espacial de manzana, se estudian y localizan un conjunto de parámetros, y tres de ellos se seleccionan para la estratificación espacial. Se destaca como una original inclusión la valoración cualitativa de las respuestas de la población (actitud, renuencia, colaboración, actividades, control focal). En este interesante trabajo se identifican tres estratos de riesgo: riesgo, alto riesgo y muy alto riesgo.

En esta investigación no se exponen las técnicas de análisis espacial y resulta difícil interpretar los procedimientos que permiten agregar las manzanas en estratos espaciales; en este sentido llama la atención que no se usan los mismos indicadores para calificar los estratos y por ejemplo el de las respuestas de la población, solo se considera en el estrato más favorable.18

El componente cartográfico en el análisis de la distribución de problemas de salud, en las provincias y municipios de nuestro país ha sido en los últimos años, ampliamente favorecido, por la gestión de la Unidad Nacional de Análisis y Tendencias de Salud, y la Unidad Nacional de Vigilancia y Lucha Antivectorial, con herramientas del SIG. En el caso del dengue, han sido creadas condiciones para la representación espacial de la infestación y de los factores a ella asociada, en unidades tales como áreas de salud, consejos populares y hasta manzanas. En ellos han sido analizadas diferentes variables, tales como frecuencia y estado de las redes de distribución de agua, de desechos sólidos, terminales o paradas importantes de ómnibus, trenes entre otros, en relación con los focos del vector.

En el marco del proyecto “Vigilancia en salud con la utilización de los SIG en la provincia de Cienfuegos”, desarrollado por investigadores del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología, y de la oficina regional de GEOCUBA se ha elaborado el SIG GeoSalud, sobre la plataforma del ArcView, que incluye la vigilancia vectorial activa en las manzanas de la ciudad de Cienfuegos, con recursos tales como actualización de focos, pronóstico de la difusión del vector, con estimación del costo de las intervenciones y del costo-beneficio, entre otros. (Acosta GT, Crombet AV, Montes de Oca MJ, Fabregat MR, Aspiri IM, Díaz PY, et al. SIG GeoSalud. CPHE/GeoCuba; 2002.)

Se destaca en este SIG la inclusión de los pasos operacionales para la actualización diaria o periódica de atributos. En este sentido resulta importante destacar que la elaboración de los SIG en general y en particular en salud, requieren para su efectiva operación, de la alimentación de las bases de datos, tanto actualización, como inclusión de nuevos atributos. Esto precisa de una cuidadosa organización de recursos humanos e infraestructurales para el soporte de estas actividades, y de la colaboración intersectorial.

Los resultados de una investigación sobre el riesgo de introducción y transmisión del dengue en el municipio Playa, constituye el antecedente más cercano de la presente investigación. En ella fueron utilizadas como unidades de análisis las áreas de salud y se identificaron estratos de riesgo para cada una de ellas; se empleó un SIG con el objetivo de representar gráficamente los resultados finales. El citado estudio se enmarca en un período de dos meses (marzo-abril) del año 2000, que se corresponde con el segundo ciclo anual de inspección entomológica. (Cruz G. Estratificación de riesgo de introducción y transmisión del dengue en el municipio Playa. [Trabajo para optar por el título de Máster en epidemiología], La Habana: Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”; 2000.)

Métodos

Para la selección del área de estudio se establecieron como criterios la reiteración de focos del vector; y la concentración de casos en el brote del 2000. Fue elegido el municipio Playa que no había logrado erradicar el Aedes aegypti desde que se constituyó el programa de lucha antivectorial en 1981, y al cierre del año 1998 ocupaba el tercer lugar según índice de infestación del vector, entre los 15 municipios de la capital; además, porque concentró el 50 % de los casos notificados en el brote (69 casos).

Este municipio comprende un área de 35 km² que corresponde con el 5 % del área total de la provincia Ciudad de La Habana y está situado en su extremo noroeste. Es costero en todo su parte norte, limita al este con el Río Almendares, línea divisoria entre él y el Municipio Plaza de la Revolución, al Sur con los municipios Lisa y Marianao, y al Oeste con el municipio Bauta, perteneciente a la provincia La Habana.

Para el año 2000, el municipio Playa tenía un total de 182 485 habitantes y contaba con 27 barrios, que a pesar de no constituir unidades territoriales político-administrativas, ni de las administraciones sectoriales, en general las poblaciones locales los reconocen, son ellos: Miramar, Alturas de Miramar, Nicanor del Campo, Kohly, La Sierra, Alturas del Bosque, La Ceiba, Almendares, Ampliación del Almendares, Buenavista, Querejeta, La Playa, Naútico, Cubanacán, Barandilla, Flores, Siboney, Atabey, Jaimanitas, Juan Manuel Márquez, Santa Fe, Nuevo Santa Fe, El Roble, Bajos del Santa Ana (insalubre), Romerillo (insalubre), La Corbata (insalubre), El Basurero (insalubre).

La unidad de estudio seleccionada en la investigación fue la manzana, que cumple los requerimientos básicos para la exploración de las potencialidades del SIG, y decidida como base cartográfica la elaborada por GEOCUBA a escala 1:25 000. Esta base en formato digital abarca toda la extensión de la provincia Ciudad de La Habana, y de ella fue “recortado” el municipio Playa, con las siguientes informaciones:

• Límite municipal.
• Manzanas que conforman el municipio (1 360).
• Ejes de las calles con su dirección asociada.
• Ríos.
• Relieve.

De acuerdo con los objetivos de la investigación el período de estudio quedó enmarcado entre el mes de septiembre del año 1999 y el mes de octubre del 2000, se incluyen así, el año que antecede al comienzo del brote y los dos meses de su duración.

La selección inicial de las variables para la evaluación de la vulnerabilidad espacial a la ocurrencia del dengue, fue realizada según la revisión bibliográfica sobre el tema, y las especificidades del territorio de estudio, y sometidos a la opinión de expertos, para su aprobación final. De forma convencional podemos distinguirlos según su asociación a contextos ambientales y sociales favorables a la difusión de la enfermedad, contenidos entre los macrofactores; o a la reproducción del vector, aquellos asociados a la proliferación de focos considerada entre los microfactores; y aquellos que indican la vulnerabilidad a la introducción del virus.

En el primer caso se consideraron: la densidad de población; frecuencia de abastecimiento de agua; disposición de residuales sólidos; condiciones desfavorables de habitabilidad; y estado de la red vial. En el segundo los focos según ciclos, y en el tercero el alojamiento de turistas en hoteles u otras residencias alternativas.

Debe destacarse que la inclusión de la localización de hoteles y casas de alquiler a turistas en las manzanas de estudio, se decidió atendiendo a que el municipio Playa, es uno de los territorios en la provincia con mayor afluencia de turistas y viajeros procedentes de otros países, que no solo buscan la infraestructura comercial y empresarial recientemente desarrollada en él, sino, y fundamentalmente, hospedaje. La variable se evalúa según: presencia o ausencia de hoteles y/o casas de alquiler para cada manzana.

Como se conoce, es ampliamente reconocida la relación entre la reemergencia de enfermedades y la intensificación de los movimientos de personas, mercancías y otros, en cualquier escala geográfica de análisis. De hecho la difusión geográfica del dengue se atribuye a este factor, que se asocia a la introducción o reintroducción del vector, y en especial a la introducción de un portador del virus en un determinado territorio. No obstante, no hemos encontrado trabajos sobre SIG en la espacialidad del dengue donde este componente haya sido operacionalizado.

La información primaria se obtuvo de registros y archivos suministrados por diferentes entidades municipales y provinciales. Son estas:

• Dirección de Arquitectura y Urbanismo de Playa (DAU): Los datos referidos a vivienda, red vial, y población se obtuvieron del censo efectuado por la DAU y la Oficina Nacional de Estadísticas (ONE) del municipio Playa, en noviembre de 1999. Este organismo también brindó las informaciones sobre condiciones de insalubridad.
• Dirección Municipal de Servicios Comunales de Playa: Fue obtenida información sobre el funcionamiento de este servicio y de los microvertederos habituales; ya que no se cuenta con un sistema de archivo de la información sobre otros microvertederos de localización inestable.
• Empresa Aguas Habana: Esta entidad suministró la información referente a las fuentes de abasto de agua y la frecuencia de este servicio; además de los datos concernientes al servicio por carros pipas y zonas con problemas de presión de agua.
• Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología de Playa (UMHE): Proporcionó la codificación de las manzanas que conforman el municipio, con la cual trabaja la Unidad Municipal de Vigilancia y Lucha Antivectorial adscrita a la UMHE. Esta numeración se confrontó con la codificación oficial de las unidades básicas de información territorial (UBIT) obtenida de la DAU del municipio y se encontraron incongruencias que fueron resueltas para la presente investigación. Además se obtuvo el número de viviendas, de terrenos baldíos, instalaciones hoteleras y casas de hospedaje para turistas, en este último caso según informes de la Oficina Nacional de Administración Tributaria (ONAT) del municipio.

Las categorías asignadas a cada variable fueron las siguientes:

• Densidad de población (DP): (1) baja; (2) media: (3) alta.
• Abastecimiento de agua (FA): (1) servicio diario, (2) en días alternos, (3) por carros pipas.
• Microvertederos habituales (DR): (1) ausencia; (2) presencia.
• Estado técnico de la vivienda (ET): (1) manzanas con predominio de casas en buen estado técnico, (2) estado técnico regular, (3) en mal estado técnico.
• Estado de la red vial (EV): (1) con predominio de buen estado; (2) de regular estado; (3) de mal estado.
• Terrenos Baldíos (TB): (1) ausencia; presencia (2).
• Barrios y focos insalubres (FBI) : (1) ausencia; (2) presencia.
• Hoteles y Casas de Alquiler (HC): (1) ausencia, (2) presencia.
• Focos de Aedes aegypti (FV): (1) ausencia, (2) presencia, (3) persistencia de focos para cada ciclo de inspección entomológica.
• Dirección de residencia de los casos notificados: (1) ausencia, (2) presencia.

La totalidad de esta información fue obtenida en formato analógico, y posteriormente georeferenciada en la base cartográfica digital del área de estudio. La base resultante se conformó, haciendo uso del software Mapinfo 5.0, según los códigos de las manzanas (1 360 filas); se establecieron 18 columnas para los campos seleccionados (9 columnas para los parámetros sociambientales, 7 para los focos en cada ciclo, 1 para el parámetro concerniente al alojamiento de turistas, y 1 para la presencia de casos dengue).

Para el análisis espacial y la representación cartográfica final, fue exportada la base de datos desde el software Mapinfo al formato compatible con el SigEpi 2000. Se combinaron las técnicas de procesamiento estadístico que ofrecen el SigEpi y el SPSS 8.0. Se obtuvo una base de datos digital con un total de 20 campos.

Para cada variable fue elaborado un mapa temático, en el SigEpi, con el objetivo de visualizar y analizar la distribución espacial y la frecuencia de esta.

En la identificación de agregados de manzanas por similitud de condiciones ambientales y sociales, se utilizó el método de clasificación de k-medias. Los agrupamientos resultantes, fueron caracterizados según el análisis discriminante; y para la evaluación de la vulnerabilidad de cada grupo se elaboró una tabla de contingencia de doble entrada para determinar la asociación entre la existencia o no de focos en la manzana, y la pertenencia de esta a cada grupo definido. Se ajustó un modelo de regresión logística para buscar la relación entre la aparición de casos en la manzana y la pertenencia de esta a uno de los grupos identificados, teniendo en cuenta además, la presencia de infestación por Aedes aegypti. Se adiciona a la base de datos, una nueva columna con el grupo en que cada manzana quedó cla-sificada. Para ambos resultados se elaboraron mapas temáticos.

Resultados y discusión

En el municipio predominan las manzanas con baja densidad de población, 555 que representan el 41 % del total; 468 manzanas presentan densidad media para el 34 %, y con alta densidad se evalúan 337 manzanas que corresponden con el 25 % del total (fig. 1)

FIG. 1. Densidad de población del municipio Playa de Ciudad de La Habana.

La distribución espacial de estas categorías arroja los siguientes resultados:

• En el sudeste del municipio, se localizan más del 80 % de las manzanas con alta densidad poblacional y estas se distribuyen en los barrios de Buenavista, La Ceiba, Alturas de Bosque, Nicanor del Campo, La Sierra y Almendares.
• El área más extensa del municipio, presenta una baja densidad de población, incluyendo los barrios de Miramar y Ampliación del Almendares al Noreste, y los repartos Siboney, Cubanacán, y Atabey.
• Los barrios insalubres La Corbata y Romerillo, junto a los repartos Santa Fe y Jaimanitas presentan de manera puntual manzanas con alta densidad de población, alternando con densidad media.

Al municipio Playa llega el suministro de agua desde cinco fuentes de abasto, que tienen una frecuencia y duración del servicio muy diferenciada, aunque con predominio de abasto discontinuo (78 % del total de manzanas).

La delimitación cartográfica de las áreas que se abastecen por cada fuente, definió 8 espacios con la siguiente distribución espacial (fig. 2):

• Cinco espacios presentan abastecimiento diario, dos de ellos localizados en la parte centro oeste del municipio, en manzanas de los barrios de Jaimanitas, parte de Siboney y El Basurero, servidos por las fuentes de El Naranjo y Ariguanabo. Otros tres pequeños espacios se distribuyen irregularmente en el territorio, y se corresponden con las manzanas de los barrios de Alturas de Miramar, parte del barrio de Atabey y sur del barrio de Buenavista. Las fuentes de abasto de ellos son Cira García, Ariguanabo y Coscuyuela.
• Tres espacios presentan suministro de agua en días alternos, son los más extensos del territorio. El primero, abarca la parte centroeste, abastecido por las fuentes de Ariguanabo y Coscuyuela; el segundo se localiza desde el río Jaimanitas hasta el extremo oeste del territorio, servido por la fuente de Santa Fe.

FIG. 2. Servicio de agua en el municipio Playa de Ciudad de La Habana.

Se abastecen de agua por carros pipas algunas manzanas distribuidas irregularmente en las partes más altas del municipio y en otras donde existen problemas con la presión en el bombeo de esta, que se localizan en los barrios de Querejeta, Alturas de Almendares, Almendares, Nicanor del Campo, La Ceiba y otros.

Según la serie histórica (1990-2001) de recogida de residuos sólidos urbanos en la provincia Ciudad de La Habana, el municipio Playa está entre los tres primeros donde los volúmenes de recogida son mayores. Para el año 2000 se recogieron 789 millones de m3 de desechos sólidos superado solo por el municipio Plaza con 809,6 millones de m3.

A esto se suman los cambios en la disponibilidad de equipamiento en el sistema especializado de recogida de basura domiciliaria (camión colector - contenedor), que durante la crisis económica del país sufrió un notable deterioro, por lo que se recurrió a las alternativas del carretón con tracción animal y tractor con carreta. Los contenedores donde se depositaba la basura también se deterioraron, y el servicio de recogida en general se volvió inestable. Todo esto afectó grandemente la higiene comunal y provocó la proliferación de microvertederos.

A pesar de que esta situación crítica fue mejorando a raíz del surgimiento de la Comisión Gubernamental de Apoyo a Ciudad de La Habana, aún no es totalmente eficiente la evacuación de residuales sólidos. Por ejemplo, para el año 2000 en el municipio existían todavía dos consejos populares, el de Buenavista y el de Santa Fe, sin contenedores y por tanto sin recibir el servicio de recogida especializada.

La distribución de los 61 microvertederos habituales localizados en las manzanas, presentan una distribución irregular en el territorio, y se encuentran solo como regularidades espaciales:

• Las manzanas que comprende la zona residencial Siboney-Cubanacán y el Náutico, al centro oeste del municipio, no se localizan microvertederos;
• En la parte sudeste del municipio se localiza el 48 % del total de los microvertederos, en manzanas de los barrios Alturas de Miramar, La Sierra, Almendares, Nicanor del Campo, Alturas del Bosque y Buenavista.

El estado de las viviendas fue medido solo en 1 228 manzanas del territorio, pues el resto de ellas están ocupadas por áreas verdes. En Playa en el 55 % (676) de las manzanas predominan las viviendas en buen estado, en el 37 % el estado regular (456), mientras que solo en el 8 % de las manzanas (96) predominan las viviendas en mal estado.

Son regularidades de la diferenciación del estado de la vivienda en el municipio:

• El predominio de manzanas con viviendas en buen estado en la parte nordeste, concentradas en los repartos Miramar y Ampliación del Almendares, y en el área central del territorio, donde se localizan los barrios Siboney, Cubanacán y Atabey.
• El predominio de manzanas con viviendas en mal estado en los cuatro barrios insalubres del municipio, y en las urbanizaciones antiguas fundamentalmente de clase baja como Santa Fe, Jaimanitas y el sudeste que abarca los barrios Buenavista, La Ceiba y Alturas del Bosque.
• En el resto del municipio se observa un mosaico de manzanas donde alternan viviendas en regular y buen estado.

En el área de función residencial del municipio existen un total de 234 manzanas (17 % del total), que presentan terrenos baldíos, con una concentración espacial hacia la zona centro y oeste del municipio, donde se localizan el 76 % de ellas (177). Solo el 24 % (57 manzanas) se ubican al este del territorio.

Los terrenos baldíos o yermos, en general no están bajo la responsabilidad individual o familiar, y constituyen espacios potenciales de acumulación de desechos, sitios favorables para la proliferación del vector. En el trabajo de campo asociado a la inspección entomológica del vector en nuestro país, estos lugares son considerados de interés.

Para el año 2000 en el área de estudio se identificaron 54 manzanas en barrios y focos insalubres, lo cual significa que aproximadamente el 4 % del total de manzanas presentan condiciones de insalubridad. Ellas se distribuyen entre los 4 barrios y los 17 focos insalubres localizados en el territorio, al oeste del municipio en los barrios de Santa Fe y Jaimanitas, al centro en el límite sur colindando con el municipio La Lisa, y al este en los barrios de Querejeta y Romerillo.

Existe un predominio de manzanas con vías en buen estado (861 manzanas) 63 %, y solo un 4,5 % (61 manzanas) con predominio de mal estado de la red vial, en especial localizadas en algunos de los barrios insalubres (La Corbata, El Basurero y Bajos de Santa Ana), en los repartos Flores y Jaimanitas, y en los barrios de Buenavista y La Ceiba al sudeste del municipio. En estado regular se califica el 32,2 % del total de manzanas (438) del municipio y se evidencia la concentración hacia el sudeste del territorio y parte del barrio de Querejeta, con el 74 % del total de las manzanas con estado regular de la red vial.

En los 12 hoteles del territorio, durante el período de estudio se recibieron 227 463 turistas que representaron el 24 % del total que llegó a Ciudad de La Habana, y 13 % del total que llegó al país. Si a esto se le agrega la capacidad de hospedaje en casas de alquiler del territorio (345 casas para ese año) se puede concluir que la cifra de huéspedes extranjeros fue aún mayor. Los hoteles se localizan fundamentalmente hacia el este del municipio y en la zona litoral norte de este; algo similar ocurre con la distribución de las casas de alquiler para extranjeros. Es evidente la concentración de casas de hospedaje en la mitad este y el nordeste del municipio.

Los resultados expuestos reflejan la diferenciación espacial de las condiciones ambientales y sociales en el interior del municipio, que resultan tanto de las herencias como de nuevos procesos territoriales. La evolución histórica de la ciudad, creó en el área que en la actualidad ocupa el municipio Playa, espacios poblacionales diferenciados por el valor del suelo urbano, que regularon la diferenciación de los espacios construidos, y de las condiciones de vida de la población que en ellos habitaba. De esta forma en él coexisten barrios de elevado patrón constructivo y favorables condiciones de habitabilidad, con barrios y focos insalubres, con el predominio de los primeros.

A partir de 1990, como consecuencia de las medidas de ajuste económico adoptadas en el país, comenzaron a producirse transformaciones en la dinámica espacial, que en general acentuaron la heterogeneidad del territorio. La superposición de los mapas elaborados (capas en el SIG), confirma la elevada diferenciación interna que a su vez sugiere diferencias en la vulnerabilidad espacial a la introducción y transmisión del dengue en su interior.

Se identificaron tres agregados de manzanas que pueden considerarse espacios con características socios ambientales relativamente homogéneas: El primer grupo presenta los menores valores, el segundo la peor valoración de las variables exceptuando la densidad de población y la frecuencia del abasto de agua, mientras el tercero presenta los más altos valores en estas dos variables, e intermedios en el resto (tabla 1).

TABLA 1. Coeficientes de clasificación de la función discriminante de Fisher

Grupos Variables	Grupo 1	Grupo 2	Grupo 3
Densidad de población	5,719	5,484	11,053
Abasto de agua	13,168	14,687	16,150
Microvertederos	-0,959	-0,136	-0,677
Estado de la vivienda	5,466	6,595	6,349
Condiciones de insalubridad	-2,391	-1,985	-2,232
Terrenos baldíos	1,679	2,618	1,549
Estado red vial	7,743	14,152	9,610
Hoteles y casas de alquiler	0,899	1,665	0,485

Fuente: Elaborado por los autores a partir de los resultados.

La distribución espacial de estos grupos evidencia la concentración del grupo 3 en la parte sudeste del municipio, y del 1en la parte centro y noreste. Mientras el grupo 2 presenta una distribución irregular, asociada en lo fundamental a la parte sudeste, y a barrios y focos insalubres.

Aun cuando los grupos de manzanas definidos, no necesariamente expresan niveles de vulnerabilidad, o sea no constituyen estratos, los resultados del análisis discriminante, pudieran sugerir que el grupo 1 es el menos vulnerable, y el 2 el más vulnerable.

En el período de estudio no presentaron ningún foco de Aedes aegypti 605 manzanas para el 44,5 % del total, y resultaron positivas en uno o más ciclos de inspección (755), el 55,5 % del total y de ellas (252) el 18,5 %) resultaron positivas en solo un ciclo, mientras en (503) el 37 % persistieron los focos en al menos dos ciclos.

Aproximadamente 92 % de las manzanas con focos (692) se localizan en la mitad este del municipio, desde los barrios Náutico y Romerillo hasta los barrios del extremo este del territorio, donde además se concentran las manzanas con persistencia de focos en al menos dos ciclos. Solo 8 % (63) de las manzanas con focos se distribuyen en la mitad oeste del municipio, y en ellas predominan las positivas en solo un ciclo, durante todo el período de estudio. Las 605 manzanas que no presentaron ningún foco en todo el período, 404 (67,4 %) se localizan hacia el oeste del municipio, y 197 (32,6 %) en la parte este (fig. 3).

FIG. 3. Focos de Aedes aegypti en el municipio Playa de Ciudad de La Habana.

Se encontró una asociación altamente significativa entre la infestación por Aedes aegypti y la pertenencia de las manzanas a los grupos definidos. La mayoría de las manzanas del primer grupo (54,7 %) permanecieron sin infestación durante todo el período de estudio, mientras que en el 84,3 % de las manzanas del tercer grupo, se registraron focos, y el 64,3 % del total fueron repetitivas a la infestación por Aedes aegypti. En el segundo grupo hay una distribución más uniforme respecto a la infestación, con manzanas sin infestación (37,1 %), con infestación (23,1 %) como manzanas con persistencia de infestación (39,9 %) (tabla 2).

TABLA 2. Asociación de la infestación por Aedes aegypti con los grupos de manzanas

Infestación	Grupo
	Grupo 1	Grupo 2	Grupo 3
Ausencia	397 (54,7 %)	106 (37,1 %)	54 (15,7 %)
Presencia	127 (17,5 %)	66 (23,1 %)	69 (20,0 %)
Persistencia	202 (27,8 %)	114 (39,9 %)	222 (64,3 %)
Chi-cuadrado = 170,32 (p < 0,001)

Fuente: Elaborado por los autores a partir de los resultados

Según los resultados de la tabla de contingencia, el grupo 3 fue el más asociado con la infestación. Este grupo se caracteriza por tener la densidad de población más alta y los mayores problemas en cuanto al abastecimiento de agua (tabla 1). Esta observación reitera la diferencia entre clasificar (grupos, tipos u otras), y estratificar, que siempre considera la colocación en planos de ventaja o desventaja de cada unidad espacial.

De esta forma consideramos el grupo 1 como el poco vulnerable, el grupo 2 como medianamente vulnerable, y el grupo 3 como más vulnerable.

Los 69 casos de dengue reportados en el municipio en el brote del año 2000, se localizaron en 43 manzanas, principalmente en los barrios Buenavista, Ampliación Almendares y Querejeta. Comprueba la validez de los estratos identificados, la elevada asociación estadística entre ellos y la espacialidad de los casos del brote estudiado, en las manzanas del grupo 3 -el de mayor vulnerabilidad -se concentra aproximadamente el 60 % de los casos (fig. 4).

FIG. 4. Vulnerabilidad al dengue. Casos del brote, 2000. Municipio Playa, Ciudad de La Habana.

Según el modelo de regresión logística aplicado, fue determinada la probabilidad de ocurrencia de dengue en cada grupo. El grupo 1 resultó ser el de menor probabilidad, el segundo grupo tiene 3,39 veces más probabilidad que el primero y el tercer grupo 5,49 veces más. Se encontró relación significativa (p = 0,0123) entre la infestación por Aedes y la aparición de casos fundamentalmente asociada a manzanas con persistencia de focos (tabla 3).

TABLA 3. Riesgo de ocurrencia de casos de dengue según grupo e infestación por Aedes aegypti

Grupos	Casos	OR	IC (95 %*)	P
				0,005
Grupo 1	7 (16,2 %)
Grupo 2	11 (25,6 %)	3,394	1,335-	0,010
			8,629
Grupo 3	25 (58,1 %)	5,497	2,334-	0,001
			12,964
Infestación por Aedes				0,0123
Sin infestación	10 (22,7 %)
Con infestación	2 (4,6 %)	0,283	0,000-	0,109
			1,324
Con persistencia	32 (72,7 %)	1,965	0,907-	0,086
			4,260

Fuente: Elaborado por los autores a partir de los resultados.

OR: Razón de disparidad.
IC: Intervalo de confianza de 95 %.
P: Significación estadística.

Consideraciones finales

• Los resultados de la investigación comprueban la utilidad del empleo de los sistema de información geográfica en el estudio de la diferenciación espacial de la vulnerabilidad al dengue.
• Aunque realizado con carácter retrospectivo, los procedimientos metodológicos empleados, y en especial la base de datos digital que se pone a disposición de la Dirección de Salud del municipio Playa, mantienen su utilidad tanto para las actividades permanentes de vigilancia del dengue, como para otras actividades de la gestión territorial en salud, u otros sectores.
• Los resultados de la investigación permiten distinguir espacios con diferentes contextos ambientales y sociales en el municipio, relativamente homogéneos en su interior; y estratificar su vulnerabilidad al dengue, considerando la espacialidad de los focos del vector.
• Validan los resultados de la estratificación espacial de la vulnerabilidad al dengue, la elevada asociación estadística con la espacialidad de los casos notificados en el brote del año 2000.
• La cultura del uso de los SIG en el sector salud, como en otros sectores, se incrementará en la medida en que puedan ser reconocidas sus ventajas y en especial sus favorables efectos en la vigilancia, control y protección de la salud y el bienestar de la población. Un propósito esencial de la presente investigación fue colaborar modestamente en este empeño.
  

Summary

In the 90´s, there was a wide use of the geographic information systems (GIS)in the health care. On the other hand, dengue reemerged with remarkable intensity in this period, so the application of GIS to the study of dengue increased. The present research work is aimed at identifying the spatial differentiation of vulnerability to the dengue occurrence in Playa municipality in the City of Havana and at comparing the identified strata with the spatiality of notified cases during the outbreak reported in 2000. A digital database scaled 1:25 000 was designed, which defined the blocks as polygons and those associated to transmission macrofactors and microfactors and to the introduction of virus as attributes. For the spatial analyses, software Mapinfo 5.0, Sig Epi 2000 and SPSS 8.0 were used. Three groups of blocks were determined according to the similarities in the variable values, classified in spatial strata of vulnerability to transmission as slightly, moderately and highly vulnerable. The soundness of findings resulting from the spatiality of notified cases is proved.

Subject heading: VULNERABILITY; DENGUE/ epidemiology; DENGUE/ transmission; DENGUE HEMORRHAGIC FEVER/epidemiology; DENGUE HEMORRHAGIC FEVER/ transmission; GEOGRAPHIC INFORMATION SYSTEMS.

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Recibido: 20 de agosto de 2003. Aprobado: 12 de septiembre de 2003.
Teresita Tamara Pérez Martínez. E- mail: [e-mail]

1 Aspirante a investigador.
2 Doctora en Ciencias Geográficas. Centro de Estudios de Salud y Bienestar Humanos. Universidad de La Habana.
3 Investigadora Agregada.
4 Asistente. Facultad de Geografía. Universidad de La Habana.

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