La salud en el proceso constituyente venezolano

Oscar Feo1 y Pasqualina Curcio2

Resumen

El objetivo de este artículo es presentar el proceso de elaboración de los artículos de salud de la Constitución de Venezuela, realizada por la Subcomisión de Salud de la Asamblea Nacional Constituyente (ANC), que sesionó durante la segunda mitad del año 1999. Está conformado por tres partes: 1. Antecedentes de la ANC, así como del marco jurídico que caracterizaba al sistema de salud durante ese período. 2. Aspectos metodológicos que caracterizaron la elaboración de los contenidos de salud de la Constitución. 3. Análisis de los artículos que conforman el marco constitucional vigente para la salud en Venezuela, sistematizando sus características más importantes. En el artículo se resalta el carácter participativo del proceso de redacción de los artículos de salud de la Constitución de 1999, así como las diferencias existentes en materia de salud, entre la nueva Constitución y la anterior, de 1961. La principal diferencia es el reconocimiento de la salud como derecho social fundamental y el deber del Estado de garantizarla, saliendo al paso a las propuestas privatizadoras que caracterizan el contexto internacional, al considerar que la salud debe ser colocada en el mercado, dejando al Estado solo la responsabilidad de ofrecer atención a los más pobres. Por último, se comentan los artículos de la Constitución Bolivariana resaltando los mecanismos que permitirían garantizar el derecho a la salud, estableciendo las características y principios que deben estar presentes en el nuevo Sistema Público Nacional de Salud, caracterizado como intersectorial, descentralizado y participativo.

Palabras clave: Proceso constituyente, Derecho a la salud, Políticas de salud, Venezuela.

Introducción

El objetivo de este trabajo es presentar el proceso de elaboración de los artículos de salud de la Constitución de Venezuela, realizada por la Subcomisión de Salud de la Asamblea Nacional Constituyente (ANC), que sesionó durante la segunda mitad del año 1999. Siguiendo la sistematización presentada por Curcio1 el capítulo está organizado en tres partes:

1. Antecedentes de la ANC, así como del marco jurídico que caracterizaba al sistema de salud durante ese período.
   
2. Aspectos metodológicos que caracterizaron la elaboración de los contenidos de salud de la Constitución.
   
3. Análisis de los artículos que conforman el marco constitucional vigente para la salud en Venezuela, sistematizando sus características más importantes.

Antecedentes

El 27 de febrero de 1989, a menos de 2 meses de la toma de posesión de Carlos Andrés Pérez a su segunda presidencia, Venezuela sufrió una profunda conmoción social y política a partir de una irrupción popular conocida como el “Caracazo”, y que constituyó una clara expresión de los niveles de descontento y frustración existentes en el país. Esa explosión social fue una respuesta espontánea de la población más empobrecida ante la imposibilidad de alcanzar mejores niveles de vida y, además, se interpreta como respuesta a la puesta en marcha de políticas neoliberales de ajuste macroeconómico y privatizaciones, que significaron un retraimiento de las condiciones materiales de vida. Terris2 testigo de excepción de ese hecho, reportó posteriormente sus características fundamentales.

Sin embargo, el único cambio sustancial que se produjo, a pesar de la resistencia de la clase política, fue la elección directa de gobernadores y alcaldes a finales de 1989, que inició un proceso de descentralización hacia los estados y municipios.

Ese largo proceso de frustraciones colectivas y de incapacidad gubernamental se convirtió en caldo de cultivo para la conmoción social gestada en la década de los 90, con severas consecuencias en el ámbito político, una de ellas, las insurgencias militares del año 1992, encabezadas por el actual presidente de la República Hugo Chávez, en ese entonces comandante de una base militar en el interior del país.

Esa insurgencia militar, unida al profundo descontento popular, abrieron las puertas a profundos cambios políticos, que continuaron con la destitución del Presidente Pérez y la convocatoria a elecciones generales para designar al presidente de la República en 1993, en las cuales las propuestas innovadoras tienen papel fundamental. Surgen ese año candidaturas de fuerte corte renovador, tales como la de Andrés Velásquez candidato de la Causa R, y que sectores importantes de la opinión política da como triunfante, y la de Rafael Caldera, uno de los padres del bipartidismo, que rompe con su partido tradicional (COPEI) y resulta electo Presidente de la República en diciembre de 1993.

El triunfo de Caldera y la aparente derrota del bipartidismo, fueron posibles gracias a su veteranía política, que hizo que se colocara a la cabeza de las ansias de renovación de amplios sectores populares, conformando a su alrededor una coalición conocida como “Convergencia”, en la cual participaron entre otros el Movimiento al Socialismo (MAS) y el Partido Comunista, algunos de cuyos dirigentes plantearon que ese sería el primer gobierno de la nueva Venezuela, o el último de la vieja Venezuela. Sin embargo, ya en 1995 esas esperanzas se ven frustradas por la incapacidad del Presidente Caldera y de la clase dirigente para promover los cambios que exigía la sociedad, tomando el Gobierno, un camino de continuismo que incrementó la frustración de la población.

El siguiente proceso electoral (1998), hizo evidente el agotamiento y deterioro de los partidos políticos existentes, y estuvo marcado por el rechazo a las fórmulas partidistas tradicionales. Presenciamos el surgimiento de candidaturas fuera del dominio partidista tradicional, tales como las de Irene Sáez, Henrique Salas y Hugo Chávez, este último, electo Presidente de la República con más del 50 % de la votación, luego de haber desarrollado su campaña electoral sobre una clara identificación con los sectores populares, la oferta de una lucha frontal contra la corrupción y la convocatoria a un Proceso Constituyente para refundar y reconstruir el país.

Efectivamente, el primer decreto del Presidente Chávez fue la convocatoria a un referéndum popular para decidir la realización de una Asamblea Nacional Constituyente (ANC) que tendría como tarea fundamental elaborar una nueva Constitución y sentar las bases del nuevo país. El 2 de febrero de 1999 el Presidente de la República, en ejercicio de la atribución contenida en el artículo 181 de la Ley Orgánica del Sufragio y Participación Política, decretó en Consejo de Ministros, la realización de un referéndum para que el pueblo se pronunciara sobre la convocatoria de una Asamblea Nacional Constituyente. Entre las razones que justificaron la convocatoria se encuentran:

“El sistema político venezolano está en crisis y las instituciones han sufrido un acelerado proceso de deslegitimación. A pesar de esta realidad, los beneficiarios del régimen, caracterizado por la exclusión de las grandes mayorías, han bloqueado, en forma permanente los cambios exigidos por el pueblo. Como consecuencia de esta conducta se han desatado las fuerzas populares que sólo encuentran su cauce democrático a través de la convocatoria del Poder Constituyente Originario. Además, la consolidación del Estado de Derecho exige de una base jurídica que permita la práctica de una Democracia Social y Participativa.”

A pesar de la oposición de la vieja clase política y empresarial, que avizoraban la pérdida del control de la sociedad venezolana, el 25 de abril del mismo año se llevó a cabo ese referéndum consultivo, aprobándose con un 81,9 % a favor de la convocatoria a una Asamblea Nacional Constituyente con el propósito de transformar el Estado y crear un nuevo ordenamiento jurídico que permitiera el funcionamiento efectivo de una Democracia Social y Participativa (Venezuela. Presidencia de la República. Decreto No. 3 de febrero de 1999).

El proceso constituyente

En América Latina, en los últimos años varios países han convocado procesos constituyentes: Colombia, Perú, Ecuador y Venezuela; y muchos otros contemplan la posibilidad de su convocatoria. Las Constituyentes son propuestas políticas para la elaboración de una nueva Constitución como mecanismo para transformar la estructura institucional, política y por consiguiente jurídica de un país y proceder a su refundación por la vía de la participación directa del pueblo en la elaboración y aprobación de ese instrumento jurídico. Según Negri3 implica tres conceptos claves:

• Poder Constituyente: Es el poder del pueblo soberano para decidir cómo debe organizarse y funcionar un país. Es opuesto y contradictorio al Poder Constituido, que expresa la forma como se ha organizado y conducido un país hasta el proceso constituyente que pretende cambiarlo. El Poder Constituyente es originario y tiene la potestad para definir un nuevo marco político y jurídico, y crear una nueva institucionalidad.
  
• Proceso Constituyente: Es el proceso político y social que permite la expresión del poder constituyente. Se expresa a través de la participación del pueblo en la definición de las reglas de juego que regirán al nuevo país, abriendo cauces para la participación de la sociedad en la discusión de los grandes temas que debe abordar la Asamblea Constituyente. Es un mecanismo que debe permitir que el pueblo se reencuentre consigo mismo, para que el proceso de reconstrucción o refundación del país permita la reconstrucción del propio pueblo.
  
• Asamblea Nacional Constituyente: Es un instrumento del poder constituyente, generalmente constituida por representantes electos por el pueblo para la redacción de la nueva constitución y la definición del nuevo marco jurídico e institucional del país.

En síntesis, las Constituyentes son propuestas políticas para transformar y refundar una Nación, por la vía de la elaboración de una nueva Constitución, que contenga y redefina las bases del funcionamiento del país y la forma de relacionarse Estado, gobierno y sociedad.

En Venezuela, la ANC estuvo integrada por 131 constituyentes electos en forma directa y uninominal, funcionó durante 6 meses -agosto 1999 a febrero 2000-, y elaboró la nueva Constitución, la cual fue sometida -por primera vez en la historia nacional- a un referéndum aprobatorio, realizado en diciembre de 1999, obteniendo un masivo apoyo popular, a pesar de la férrea oposición de grupos económicos, la jerarquía eclesiástica y la vieja clase política, que desde allí iniciaron una estrategia para hacer fracasar el proceso de transformaciones que la nueva Constitución encarnaba.

Antecedentes en relación al sistema de salud

El proceso constituyente toca aspectos básicos de la organización del Estado y la sociedad, su funcionamiento, la forma de relacionarse con los ciudadanos, y su papel en el desarrollo de los derechos y deberes humanos y sociales. Por supuesto, la organización del Estado y el papel de los ciudadanos en la promoción, defensa y recuperación de la salud, es un aspecto clave en el diseño constitucional.

El instrumento fundamental del Estado venezolano para la salud de la población, lo constituyó el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS), creado en 1936 como institución fundamental para la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. El MSAS desde su creación hasta la década de los 60, fue una institución de gran prestigio tanto nacional como internacional, que dio grandes aportes al país, construyendo una doctrina sanitaria y una red asistencial que todavía permanece como testigo de ese esfuerzo innovador.

Evidencias de ese esfuerzo: el control de enfermedades como la malaria, los programas de medicina simplificada para llevar atención a la población rural, y la red de hospitales y ambulatorios existente en el país, entre otros. Sin embargo, la sustitución del modelo integrista centrado en la prevención y la puesta en práctica de modelos clientelares, desdibujaron progresivamente el rol del Ministerio, llevándolo a un proceso de deterioro y a la pérdida de la capacidad de rectoría y liderazgo del sector.

La Constitución del 61 (artículo 76) planteaba:

Todos tienen derecho a la protección de la salud. Las autoridades velarán por el mantenimiento de la salud pública y proveerán los medios de prevención y asistencia a quienes carezcan de ellos. Todos están obligados a someterse a las medidas sanitarias que establezca la ley, dentro de los límites impuestos por el respeto a la persona humana. 4

Este artículo expresa una concepción limitada de la acción del Estado en salud, asignándole responsabilidades solamente para la asistencia social a aquellos sectores de población que no pueden satisfacer sus necesidades por sus propios medios, restringiendo, de esta manera, su acción a los pobres e indigentes. En esta concepción, priva el criterio hoy expresado con claridad por el pensamiento neoliberal, que las personas tienen la responsabilidad de satisfacer sus necesidades de salud por sus propios medios, en el mundo de la oferta y demanda de servicios, permitiendo la intervención del Estado sólo cuando el individuo no puede resolverlos en una relación de mercado.

En 1998, antes de la convocatoria a la Asamblea Nacional Constituyente, el Sistema de Salud estaba sufriendo los intentos de reforma promovidos por los entes financieros multilaterales, cuya finalidad fundamental era colocar a la salud en los circuitos de acumulación del capital, promoviendo privatizaciones, por lo que, durante ese año, fueron aprobadas dos leyes de claro contenido privatizador: una Ley Orgánica de Salud, que regía para el Ministerio de Salud, concebido para prestar atención a los indigentes, y una Ley para el Subsistema de Salud de la Seguridad Social, en la cual se abría el sistema a la creación de Administradoras Privadas de Fondos de Salud.

La característica central de ese sistema de salud era la existencia de un sistema fragmentado, con múltiples subsistemas, uno de ellos bajo la rectoría del Ministerio de Sanidad, teóricamente para toda la población, otro subsistema para los afiliados y beneficiarios de la Seguridad Social, básicamente conformado por la población laboral activa, y muchos otros sistemas que cubrían distintos grupos de población dependiendo de su condición socioeconómica y laboral, por ejemplo, maestros, empleados petroleros, militares, funcionarios del poder legislativo, etc.

Sin embargo, estas leyes a pesar de haber sido aprobadas nunca entraron en vigencia debido al profundo cambio político que se inició en el país a partir de las elecciones de diciembre de 1998 con el triunfo del hoy Presidente Chávez y que se concretó con la aprobación de una nueva Constitución.

Aspectos metodológicos en la elaboración de los contenidos de salud

Entre junio y agosto de 1998 se realizaron los comicios para elegir a los 131 Constituyentes que se encargarían de la redacción de la Constitución y se instaló formalmente la Asamblea Nacional Constituyente, siendo su primer decreto la reafirmación de su carácter originario, dotándose de un Estatuto de Funcionamiento, que contemplaba 20 comisiones, una de ellas, la Comisión de Derechos Sociales y de la Familia, cuyo objetivo abarcaba el derecho a la salud; los laborales y sindicales; los de la Seguridad Social; los de los consumidores y el de la protección a la familia, la maternidad, la paternidad, y los niños, niñas y adolescentes.

La Comisión de Derechos Sociales y de la Familia organizó su trabajo en tres Subcomisiones: la de Familia y Mujer, la Subcomisión de Salud y la Subcomisión de Derechos Laborales y Seguridad Social.

La Subcomisión de Salud tenía como objetivo redactar los artículos que expresaran una visión de salud consonante con la nueva Venezuela, con los conceptos fundamentales y centrales de la nueva Constitución y con la redefinición del papel del Estado y los ciudadanos en la sociedad:

a) La progresividad e interdependencia de los derechos humanos y sociales, reafirmando el papel del Estado en la construcción del bienestar colectivo, y enfrentando las corrientes privatizadoras que convierten a esos derechos en objetos de mercado.
b) La corresponsabilidad Estado-individuo-sociedad, promoviendo la participación social, que convierte a los ciudadanos y comunidades en actores protagónicos de la nueva sociedad.

Redacción de los artículos sobre salud

Como insumo al proceso de redacción de los artículos de salud en la Constitución, se plantearon tres momentos. El primero, la reafirmación de la salud como derecho humano y social fundamental, acompañado de un análisis de la situación del sector, que permitió identificar las principales carencias de nuestro sistema de salud.

El segundo, una revisión documental, cuyo objetivo fue conocer y sistematizar los contenidos de salud de Constituciones de otros países. Se elaboró un cuadro sinóptico con los contenidos de salud de las constituciones de diversos países, como insumo para recoger y sistematizar otras experiencias en cuanto a los aspectos de la salud que deben formar parte de la Constitución.

El tercer momento, un proceso participativo de audiencias públicas y derechos de palabra, para permitir a los actores sociales y políticos claves del sector salud, emitir su opinión sobre aspectos que deberían ser incluidos en la Constitución. Se realizaron múltiples sesiones abiertas al público, con más de 100 derechos de palabra a organizaciones o individualidades de la salud. Ese proceso de participación ciudadana, incluyó el desarrollo de dos programas:

1. El Programa de Participación Abierta y
   
2. El Programa de Consultas.

El Programa de Participación Abierta tenía como objetivo convocar a todos los ciudadanos y organizaciones sociales del país a presentar sus ideas y propuestas sobre las tareas temáticas que eran competencia de la Comisión. En este marco, se realizaron diversas actividades, tales como: Convocatoria pública a la participación en el proceso constituyente, encuentros con Organizaciones no gubernamentales (ONG’s), convocatorias a diversos espacios de diálogo social y participación ciudadana, contacto directo de los Constituyentes y la Sociedad (los Constituyentes estuvieron presentes en múltiples eventos, encuentros, foros, y jornadas de contacto con la sociedad). Además, se realizaron actividades conjuntas con el Ministerio de Salud, entre ellos, un ciclo de Foros denominado “Salud y Constituyente. Un debate necesario”.

El Programa de Consultas tenía el objetivo de invitar a expertos y representantes del sector gubernamental, no gubernamental y académico a exponer personalmente ante los Constituyentes sus reflexiones, opiniones y propuestas sobre las áreas temáticas que eran competencia de cada Subcomisión. Para ello, la Subcomisión preparó un Plan de Trabajo invitando a expertos del sector y concedieron derechos de palabras para la presentación de propuestas. El Plan de Trabajo de la Subcomisión de Salud contempló tres aspectos fundamentales: 1. Sesiones internas de la comisión. 2. Derechos de palabra a los interesados. 3. Invitación de expertos internacionales.*

La Subcomisión de Salud recibió más de 80 propuestas, las cuales fueron sistematizadas y presentadas para el análisis, estudio y debate de la Comisión y las Subcomisiones. Algunas de esas propuestas trataban temas que no eran de competencia constitucional, las cuales fueron remitidas para su posterior incorporación a leyes o reglamentos, sin embargo, muchas de las ideas y planteamientos de las propuestas y derechos de palabra, fueron incorporados al texto constitucional.

Aspectos de la Salud con Rango Constitucional

Ese proceso de construcción colectiva, que incluyó intensas discusiones, una amplia participación de la sociedad civil y consultas con expertos nacionales y extranjeros, tomó tres meses y fue insumo fundamental para la elaboración de los artículos.

La síntesis de esos tres meses de trabajo se condensó en un cuadro que contenía los aspectos que se consideraron con rango constitucional y, por lo tanto, debían ser incorporados al artículo que sería propuesto a la Comisión de Derechos Humanos y luego a la plenaria. Ellos aparecen en el cuadro 1.

          CUADRO 1. Aspectos de la salud con rango constitucional

1. El concepto de salud:	a) Como derecho social b) Como responsabilidad del estado c) Los deberes y responsabilidades individuales
2. Mecanismos de garantía constitucional:	-El tipo de sistema de salud -El financiamiento -La participación de la comunidad -La integralidad (priorizando la prevención) -El carácter descentralizado del sistema

La concepción de la salud y el papel del Estado: En una primera instancia se planteó una discusión de gran importancia, presente a escala mundial: ¿es la salud un derecho social que debe ser garantizado por el Estado o un objeto de mercado que debe ser resuelto individualmente?, en torno a ese problema se confrontan internacionalmente dos posiciones. Con la globalización y el predominio del modelo neoliberal de mercado existe una tendencia a restringir y limitar los Derechos Sociales, disminuyendo el papel del Estado como garante de esos derechos, convirtiéndolos en responsabilidad individual, colocándolos en el mundo del mercado. Surge así, una corriente que plantea que la salud es básicamente un bien individual, que debe ser resuelto en el marco de las relaciones entre el individuo, su familia, y el sector privado proveedor de servicios de salud, y que el Estado debe intervenir sólo para atender a aquellos sectores de la población que fracasan en proporcionarse ellos mismos su salud. En los últimos años, con la presencia activa de los organismos financieros internacionales en el sector salud, esta concepción se expresa más claramente, promoviendo una visión de los servicios de salud como objeto que debe ser colocado en el mercado, permitiendo el libre juego de la oferta y la demanda.

Por supuesto, aquellos países que han asumido esta concepción terminan con modelos de organización de salud básicamente privatizados, con un claro predominio de los intereses del capital financiero y asegurador. Es interesante señalar que estos planteamientos raramente se asumen en forma clara, existiendo la tendencia a hacerlo en forma sutil, sin aceptar claramente las consecuencias privatizadoras de esas políticas, la cual es disfrazada de diversas maneras.

La posición asumida por los Constituyentes fue distinta. En el marco de las corrientes de pensamiento progresista de América Latina, se consideró que la salud está determinada por las condiciones de vida y trabajo de la sociedad y que por lo tanto para tener mejor salud hay que mejorar la calidad de la vida. La salud está indisolublemente asociada a la condición humana y a la vida, es consustancial al ser humano, y por lo tanto, constituye un Derecho Humano y Social fundamental que debe ser garantizado por el Estado. Además, se concibió la salud como un espacio vital para la participación de la comunidad y la construcción de organización social y ciudadanía.

En esta perspectiva, el primer planteamiento fue que ante ese dilema, y propiciando un proceso de reconstrucción y refundación del país, era indispensable rescatar el valor de la solidaridad y la dignidad humana, reafirmando el carácter de la salud como derecho social y el papel del Estado como su garante, cerrando las posibilidades de la privatización de ese derecho y construyendo un Sistema Público Nacional de Salud que garantizara la salud a todos los ciudadanos sin distingos de ningún tipo. Es significativo señalar que existió consenso en relación con la salud como derecho social. No se presentaron propuestas ni posiciones que contrariaran esa concepción, y existía acuerdo en relación con que la salud debía ser garantizada por el Estado, rechazando de esta manera la concepción de salud como bien de consumo y objeto de mercado. También existía acuerdo en cuanto a que la salud debe ser ofrecida a todos los ciudadanos en igualdad de condiciones, por lo que sería universal.

Mecanismos de garantía constitucional

Comprendiendo que no es suficiente consagrar un derecho, sino que es indispensable señalar los principios y mecanismos que van a permitir su concreción, se inició el debate sobre cómo construir los mecanismos constitucionales de garantía de ese derecho. El primero de ellos:

Tipo de sistema de salud que queremos: Se plantearon y analizaron detalladamente las diversas formas y posibilidades de organizar los sistemas y servicios de salud en un país. Se examinaron tres grandes modelos organizativos, con múltiples variantes entre ellos: el primero, marcado por la concepción del “Estado de Bienestar” que prevaleció a partir de la posguerra, caracterizados por sistemas nacionales de salud o de seguros sociales, de larga data, como los de Inglaterra, Alemania, Francia, España, Italia; en los cuales el Estado es su garante fundamental. El segundo tipo, los sistemas básicamente privados, característico en los Estados Unidos, donde no existe un sistema nacional de salud y la población debe garantizarse su mecanismo de aseguramiento. En este sistema es clara la predominancia de los intereses del mercado y las aseguradoras privadas. En tercer lugar, los sistemas fragmentados como el de Venezuela: en el cual se atiende a la población dependiendo de su afiliación y cada sector de la población tiene su propio servicio; y solo aquellas porciones de población que no disponen de ese tipo de servicios acuden a los establecimientos del MSAS.

Se acordó que la nueva Constitución incluyera como mecanismo básico para garantizar el derecho a la salud, la creación de un Sistema Público Nacional de Salud (SPNS), intersectorial, descentralizado y participativo, regido por los principios de universalidad, integralidad, equidad y solidaridad.

Financiamiento: Se analizó detalladamente el hecho de que el financiamiento del sector salud en Venezuela se encontraba afectado por tres grandes problemas: fragmentación, desfinanciamiento e ineficiencia. La propuesta del gobierno anterior era un modelo de financiamiento basado parcialmente en pagos directos del usuario de los servicios y aportes vía cotizaciones. Además, entregaba la administración de los fondos al sector privado (propuesta privatizadora). La visión de los Constituyentes apuntaba hacia la integración del financiamiento en un Fondo Único, con recursos provenientes básicamente del fisco nacional, con la posibilidad de aportes y cotizaciones especiales, progresivamente integrados a dicho Fondo.

Algunos sectores gremiales plantearon con insistencia la propuesta de colocar un monto mínimo de la cuota del presupuesto nacional o del producto interno bruto que se destinaría a la salud. Sin embargo, predominó la idea de no hacerlo, por considerar que era una medida rígida y que no es cierto que existan normas o patrones internacionales sobre la materia que sugieran una determinada cifra.

Participación de la comunidad: La participación de la comunidad fue un aspecto presente en la mayoría de las propuestas y en muchas de las sesiones de la Subcomisión de Salud. Existió consenso en el hecho de que la participación tuviese rango constitucional y fuese uno de los principios que calificara al sistema de salud que se estaba diseñando.

Integralidad. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad: Se enfatizó el carácter integral que deben tener las acciones de salud, en un espectro que va desde la promoción de la salud hasta la rehabilitación de los efectos de la enfermedad. Se insistió, que en ese marco de integralidad, era necesario dar prioridad a la promoción y la prevención, aspecto en el cual se logró consenso debido a la importancia que para las condiciones de salud de la población, la eficacia y eficiencia del sistema tienen estas intervenciones.

Descentralización: En relación con la descentralización de la salud, siempre hubo resistencias en algunos sectores debido al peso de la cultura centralista, sin embargo, ello fue resuelto por el carácter claramente descentralizador de la Constitución. Quedando establecido el carácter descentralizado del sistema de salud, en el marco de un sistema intergubernamental, con tres niveles independientes, el nacional, el regional y el municipal, en los cuales, la descentralización no es solo un proceso administrativo de transferencia de competencias, sino un proceso político de redistribución del poder.

Gratuidad: Se analizó el incremento de los costos de la salud vinculados al desarrollo de nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas, y la tendencia de los Estados a transferir estos costos a los ciudadanos, por medio de cobros directos. Se planteó una severa crítica a estas modalidades de recuperación de costos, que ocasionaron un desplazamiento del financiamiento de los servicios del Estado a las comunidades, generando inequidades y obstáculos para el acceso a los servicios. En esta perspectiva se asumió la gratuidad como la ausencia de cobro al ciudadano en el momento de la utilización de los servicios, concluyendo que su contribución al mantenimiento de los servicios debe efectuarse por la vía de los impuestos generales o las cotizaciones especiales; pero nunca por el cobro directo a la persona que acude a los servicios de salud.

Otros temas en discusión

Salud de los indígenas: En relación con este tema se desarrolló una sesión conjunta con la Comisión de Pueblos Indígenas, en la cual representantes indígenas y profesionales de la salud debatieron ampliamente, y en el marco de una intensa discusión acordaron reconocer el derecho de esos pueblos a ejercer sus prácticas para la prevención y la curación, en el marco de su propia visión del mundo, sus prácticas y culturas. Se preparó un artículo especial que se incluiría en el capítulo referido de derechos indígenas. Ese artículo es el 122 y dice así:

Los pueblos indígenas tienen derecho a una salud integral que considere sus prácticas y culturas. El Estado reconocerá su medicina tradicional y las terapias complementarias, con sujeción a principios bioéticos.5

Análisis de los artículos de salud de la constitución

El texto constitucional aprobado fue el siguiente:5

• Artículo 83. La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República.
  
• Artículo 84. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema público de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud.
  
• Artículo 85. El financiamiento del sistema público de salud es obligación del Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. El Estado garantizará un presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria. En coordinación con las universidades y los centros de investigación, se promoverá y desarrollará una política nacional de formación de profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional de producción de insumos para la salud. El Estado regulará las instituciones públicas y privadas de salud.

Contrario a lo postulado en la Constitución de 1961, la concepción de la nueva Constitución es más amplia, se concibe la salud como derecho social fundamental, a ser garantizado por el Estado sin distingos ni discriminaciones de ningún tipo, y como parte del derecho a la vida, expresando claramente la vinculación entre salud, calidad de la vida y bienestar colectivo.

Asimismo, la nueva Constitución, define los mecanismos de garantía constitucional que permitirán convertir ese Derecho en una realidad. Ellos son tres, el primero: la creación del Sistema Público Nacional de Salud, de carácter intersectorial, universal, descentralizado y participativo; segundo: los principios que rigen a ese sistema: universalidad, integralidad, solidaridad, equidad; el tercero: el financiamiento básicamente fiscal, responsabilidad del Estado, quien integra los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la Seguridad Social y cualquier otra fuente que establezca la Ley.

El primer artículo (83) incluye tres conceptos fundamentales: La salud como derecho social, que debe ser garantizado por el Estado como parte del derecho a la vida. Esta definición de tipo político-conceptual es el eje central alrededor del cual se organiza el resto de los planteamientos constitucionales. Inmediatamente se desarrolla un concepto que señala la relación entre políticas públicas, calidad de vida y salud. Por último, se incluye un componente para enfatizar el deber ciudadano de participar en la promoción y defensa de la salud.

Posterior a esta conceptualización, se diseñaron los mecanismos de garantía constitucional en los artículos 84 y 85.

El artículo 84 rescata la rectoría del Estado en las políticas de salud y contempla la creación de un Sistema Público Nacional de Salud, definiendo sus características: intersectorial, descentralizado y participativo, integrado a la seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad y solidaridad.

Intersectorial, porque parte de la concepción de que la salud depende fundamentalmente de la calidad de la vida y de las condiciones de trabajo de la población. No es posible construir salud en una sociedad enferma, con niveles de pobreza, desnutrición y desempleo elevadísimos. Por lo tanto, construir un sistema de salud al margen de construir un país diferente es absolutamente imposible; planteamos que el desarrollo de la salud debe ir acompañado de un proceso que permita elevar la calidad de la vida, y ello implica Intersectorialidad.

Único y universal, se trata de un sistema único, nacional, universal, que atienda sin distingo de ningún tipo a todos los ciudadanos y acabe con la dualidad, la discriminación y la fragmentación.

Integral, porque enfrenta la concepción medicalizada, centrada en la curación y en la acción hospitalaria, proponiendo una concepción integral, que asuma tanto lo curativo como lo preventivo, pero que privilegie la promoción y la prevención, al mismo tiempo que sea capaz de atender la enfermedad y reparar y rehabilitar los daños que ella produce.

Ello queda claramente planteado, al señalar que se debe dar prioridad a la promoción de la salud, a la prevención de la enfermedad, y que debe dar cuenta también del tratamiento y la rehabilitación: El sistema público de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de la enfermedad, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad.

Luego, un párrafo de connotación política, cerrando la posibilidad de privatizar bienes o servicios de salud. En muchos países del mundo se ha transitado el camino de la privatización del sector salud, debido al predominio de una concepción de la salud como un objeto de mercado. Se introduce este para impedir cualquier intento privatizador posterior. El párrafo dice: Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados.

Por último, se incluye un párrafo, que era un artículo independiente en la propuesta inicial, pero quedó como parte del artículo 84 sin tener mucho que ver con él. Dice ese párrafo: La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud. Es la concepción de la participación de la comunidad, en donde se da la oportunidad de participar en la toma de decisiones a todos los niveles del proceso sanitario.

El artículo 85 contiene tres grandes conceptos: el financiamiento, la coordinación con las universidades y el papel regulador del Estado sobre el sector privado.

Financiamiento: Se plantea la necesidad de integrar los recursos para evitar la fragmentación existente, y posteriormente la necesidad de un presupuesto adecuado: El financiamiento del sistema público de salud es obligación del Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. El Estado garantizará un presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria.

Coordinación con las universidades y los centros de investigación: En coordinación con las universidades y los centros de investigación, se promoverá y desarrollará una política nacional de formación de profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional de producción de insumos para la salud. Se plantea la necesidad de coordinar el diseño de una política nacional de formación de profesionales y de desarrollo tecnológico en la producción de insumos para el sector salud, buscando mecanismos que permitan vincular al Estado, productor de servicios de salud, con la Universidad, generadora de conocimientos y profesionales, en la perspectiva necesaria de convertir los conocimientos producidos por las universidades en tecnologías que puedan ser utilizadas por el sector salud. Se insistió mucho en la necesidad de tener claramente definidas políticas relacionadas con la ciencia y la tecnología en el sector salud desde dos puntos de vista: uno, como la necesidad de definir políticas que vinculen la producción científica con las necesidades del sector y otro, como regulación del uso de la tecnología, asunto que redundaría en la eficiencia y la eficacia del sistema de salud.

Y el último elemento tiene que ver con el papel rector y regulador del Estado: “El Estado regulará las instituciones públicas y privadas de salud”.

Además de estos tres artículos centrales (83-84-85) hay otros 9 artículos relacionados con la salud, que se presentan en el cuadro 2.

          CUADRO 2. Artículos de la Constitución

86 87 111 122 127, 128 y 129 156 178 184

Seguridad social Salud laboral, prevención de accidentes y enfermedades ocupacionales Deporte y salud Salud de los pueblos indígenas Contaminación ambiental y el impacto de los desechos tóxicos y peligrosos Competencias del Poder Nacional Competencias del Poder Municipal Descentralización de los servicios de salud a municipios y comunidades

Resaltamos el carácter avanzado del artículo 184 que en forma absolutamente novedosa plantea: “La ley creará mecanismos abiertos y flexibles para que los Estados y los Municipios descentralicen y transfieran a las comunidades y grupos vecinales organizados los servicios que estos gestionen previa demostración de su capacidad para prestarlos, promoviendo: 1. La transferencia de servicios en materia de salud, educación....”. Este artículo resulta interesante porque plantea el problema de la descentralización, no como simple transferencia de competencias desde el Estado Nacional a los estados y municipios, sino como la generación de mecanismos abiertos y flexibles para que los estados y municipios profundicen la descentralización hacia la sociedad organizada, y el primer elemento que se debe transferir es el de la salud. Allí hay un elemento que nos parece fundamental en lo que es la concepción democratizadora de esta Constitución en relación con el papel protagónico que debe tener la comunidad.

Finalmente, el 15 de diciembre de 1999, se convocó un referéndum en el cual los ciudadanos debían, por primera vez en la historia, emitir su opinión acerca de la nueva Constitución. De esta manera, con un 71,37 % a favor del “SÍ” se consagra en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela el derecho social a la salud y los mecanismos para garantizarlo.

Tareas pendientes

Convertir este texto constitucional en realidad implica una responsabilidad colectiva que permita construir la legislación y la institucionalidad que logren desarrollar un nuevo sistema de salud acorde con los principios constitucionales. La legislación vigente, en muchos casos, es contradictoria con los principios constitucionales y un centenar de instrumentos legales deben ser actualizados. Ello implica el diseño de políticas de salud que incorporen los siguientes elementos:

1. Fortalecer el papel del Estado como rector del sistema de salud y responsable del diseño de políticas intersectoriales, para intervenir sobre los diversos factores que determinan la salud de la población.
   
2. Construir el Sistema Público Nacional de Salud integrando los diversos organismos estatales existentes, particularmente los componentes de salud de la seguridad social, garantizando la universalidad y unicidad del sistema. Ello implica vencer las resistencias al cambio. Este es un punto de elevadísima complejidad, ya que existen muchas resistencias gremiales, corporativas y políticas a esa integración.
   
3. Integrar las múltiples fuentes de financiamiento dispersas, e impulsar una fuerte inversión del estado para romper el desfinanciamiento. Introducir mecanismos de presupuestación que incluyan la evaluación de desempeño e impulsen la búsqueda de mayores niveles de eficiencia en la prestación de servicios y manejo de los recursos.
   
4. Promover el desarrollo de un modelo conceptual que rescate la integralidad de la salud, enfatizando la necesidad de coherencia y armonización entre lo biológico y lo social; lo individual y lo colectivo.
   
5. Permitir y promover la participación real de la comunidad organizada en el diseño de las políticas de salud y en el control de los servicios, construyendo mecanismos que permitan su real participación.
   
6. Construir una transición progresiva, programada, con viabilidad política y financiera, hacia un sistema de salud totalmente diferente al que tenemos hoy.

Los próximos pasos son decisivos, requerimos compromiso político, viabilidad financiera, consenso social, alrededor de una propuesta nacional de salud para el cumplimiento de los principios consagrados en la Constitución.

Summary

The objective of this paper is to present the process of drafting the articles on health care of the Venezuelan Constitution carried out by the Health Sub-commission of the National Constituent Assembly that was in session during the second half of the year 1999. It is composed of three parts: background of National Constituent Assembly as well as the legal framework that characterized the health system during this period; 2) methodological aspects that characterized the drafting of the health care contents of the Constitution; 3) analysis of the articles that make up the present constitutional framework for health care in Venezuela and their most important features. The paper underlined the participatory nature of the drafting process of the articles on health care of 1999 Constitution as well as existing differences in terms of health between the new Constitution and that of 1961. The main difference is the recognition of health as a fundamental social right and the duty of the State to assure health, facing up to the privatization proposals that characterize the international context and consider that health should be placed on market, leaving the State the sole responsibility of providing care to the poorest. Lastly, the articles of Bolivarian Constitution are commented upon, underlining the mechanisms that will allow guaranteeing the right to health, setting the characteristics and principles that should be present in the new National Public Health Care System considered as inter-sectoral, decentralized and participatory.

Key words: constituent process, right to health, health policies, Venezuela.

Referencias bibliográficas

1. Curcio P. El Derecho a la salud en el desarrollo político de la Asamblea Nacional Constituyente de 1999. Caracas: Mimeo; 2000.
   
2. Terris M. Witnesses to History: the Caracas explosion and the International Monetary Fund. J Public Health Policy 1989;10 (1):149.
   
3. Negri T. El Poder Constituyente. Madrid: Libertarias; 1994.
   
4. Constitución de la República de Venezuela. Gaceta Oficial 1961;(662 Ex):23.
   
5. Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. Gaceta Oficial 2000;(5453 Ex).

Recibido: 30 de febrero de 2003. Aprobado: 30 de enero de 2004.
Oscar Feo. [e-mail]

* Participación como asesores en diversos momentos del proceso Cristina Laurell (México). Eleuterio Rodríguez (Brasil), Antonio Heras (España), Camilo González y Antonio Navarro Wolf (Colombia), César Vieira y Mónica Bolis (Organización Panamericana de la Salud).

1 Médico. Especialista en Salud Pública. Coordinador de la Comisión de Salud. Asamblea Nacional Constituyente. Venezuela.
2 Economista. Doctora en Ciencias Políticas. Asesora de la Subcomisión de Salud de la Asamblea Nacional Constituyente.