Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

Mortalidad y años de vida potencial perdidos por muertes prematuras en mujeres cubanas: 1990, 1995 y 2000

Armando H. Seuc,1 Emma Domínguez,2 Ulises Gallardo,3 Rosa Marina García,4 Libia López 5 y Edilberto González Ochoa6

Resumen

En este trabajo se analiza la mortalidad y los años de vida potencial perdidos (AVPP) por muertes prematuras en las mujeres cubanas para los años 1990, 1995 y 2000. Se estudian las causas de muerte que se han usado regularmente en los Anuarios Estadísticos de Salud de nuestro país desde 1990 (que llamamos tradicionales), y se incorporan al análisis otras nuevas que se están usando por organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los AVPP por muertes prematuras se calculan sin descuento en el tiempo y sin ponderación por edad. Se destacan en particular los resultados siguientes: en ambos sexos las nuevas causas de muerte (condiciones neuropsiquiátricas. enfermedades digestivas y enfermedades pulmonares obstructivas crónicas no especificadas) tienen más mortalidad y/o más AVPP por muertes prematuras que las causas tradicionales, lo que está ocurriendo por lo menos desde 1990; por primera vez reportamos para Cuba, desglosadas por sexo, las primeras causas de AVPP por muertes prematuras para 1990, 1995 y 2000, destacándose las causas condiciones neuropsiquiátricas, enfermedades digestivas, anomalías congénitas, y condiciones perinatales. El trabajo llama la atención acerca de la importancia de los AVPP por muertes prematuras como una información que debe complementar la mortalidad, y como valiosa evidencia para identificar las fuentes potenciales principales de incremento de la esperanza de vida en nuestro país, tanto en mujeres como en hombres.

Palabras claves: MORTALIDAD, AÑOS DE VIDA POTENCIAL PERDIDOS, MUERTES PREMATURAS, MUJERES, CUBA.

Introducción

El propósito fundamental de las medidas resúmenes de salud de una población (MRSP) es cuantificar el estado de salud de la población objeto de interés en un momento determinado;1-3 un tipo particular de MRSP, junto con otros cuatro indicadores, se está usando por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para evaluar integralmente el desempeño de los sistemas nacionales de salud en el mundo,4-6 lo que ha generado importantes debates políticos y metodológicos.7-11 Parte de este debate hace alusión a las significativas implicaciones sociales de estas medidas.12,13

Para lograr su propósito las MRSP necesitan integrar en un único número la salud de la población a partir de la mortalidad (prematura) y la morbilidad presentes en dicha población.1 Las MRSP se dividen fundamentalmente en dos categorías, las medidas del talud que se posee, mientras que las segundas la salud que no se tiene.3,14 Los dos tipos de MRSP pueden considerarse en esencia como las dos caras de una misma moneda.

Cuantificar la salud presente (o faltante) es importante, pero igualmente importante es atribuir la salud que se tiene (o de la que se carece) a sus posibles causas o determinantes, las que pueden agruparse en tres grandes bloques: las enfermedades, las lesiones, y los factores de riesgo. Hay dos enfoques para llevar a cabo esta atribución:1 la categórica y la contrafactual (o por comparación de escenarios).

Históricamente la esperanza de vida (al nacer), junto con otros indicadores como las tasas (de mortalidad) estandarizadas (por edad y/o por sexo), y la razón (de mortalidad) estandarizada, se han empleado para resumir el estado de salud de una población, sobre todo en lo que a mortalidad se refiere.15 El atractivo especial de la esperanza de vida como MRSP es su relativamente fácil asimilación por la población en general; sin embargo, la imposibilidad de usar este indicador con el enfoque de atribución categórica1 es en estos momentos una limitación conceptual-metodológica. Esa es la razón por la cual es más frecuente el empleo de medidas del tipo brecha de salud si deseamos identificar las principales enfermedades, lesiones o factores de riesgo que están determinando el estado de salud de una población en un momento determinado.4 No obstante el uso de las medidas del tipo esperanza de salud para cuantificar el efecto de enfermedades con el enfoque de atribución contrafactual se ha reportado en el mundo16 y en nuestro país.17-21

En el 2002 el Ministerio de Salud Pública (MINSAP) aprobó la ejecución del proyecto Carga de Enfermedades en Cuba: Año 2000, en el cual participan colegas de la Dirección Nacional de Estadísticas del MINSAP (DNE), del Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM), del Instituto Nacional de Endocrinología (INEN), del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK), y del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV). Este proyecto tiene como propósito fundamental cuantificar la carga de una larga lista de enfermedades y lesiones usando una medida de brecha de salud: los años de vida ajustados por discapacidad (conocidos en la literatura inglesa por las siglas DALYs). En el marco de este proyecto, y como primera fase de este, hemos cuantificado los años de vida potencial perdidos (AVPP) por muertes prematuras en Cuba, año 2000, para distintas listas de enfermedades y lesiones, siguiendo la metodología y convenciones de la OMS en sus estudios de carga global de enfermedades a nivel internacional de 1990 y del 2000.22,23 La segunda fase del proyecto pretende complementar esta primera fase con los AVPP asociados a la morbilidad según las mismas listas de enfermedades y lesiones, con lo que estaríamos en condiciones de obtener la carga integral, los DALYs, (combinando mortalidad y morbilidad) de un grupo exhaustivo de enfermedades y lesiones para toda Cuba en el 2000.
Al concluir la primera fase antes mencionada teníamos para Cuba, en el año 2000, los AVPP por muertes prematuras para una lista de:

a) Veintiuna categorías de enfermedades y lesiones empleadas por la OMS en sus estudios de carga global de enfermedades, y
b) Diecisiete categorías de enfermedades y lesiones empleadas desde 1990 en distintas tablas del anuario estadístico del MINSAP, tablas que de una forma u otra resumían las principales causas de muerte en nuestro país; a estas 17 categorías las denominamos operati-vamente causas de muerte tradicionales.

Cuando comparamos los resultados en a) y b) observamos que algunas categorías de enfermedades y lesiones (causas de muerte) utilizadas en a) pero no en b) tenían, aparentemente, mayor mortalidad que las causas de muerte tradicionales usadas por el anuario en la lista b). Esto nos motivó a hacer un estudio más detallado de la mortalidad y los AVPP (y de su método de cálculo) con vistas a dilucidar si determinadas causas de muerte podían estar incidiendo de manera notoria en Cuba sin que nos hubiéramos percatado cabalmente de ello, y si este fenómeno negativo se estaba o no arrastrando desde años anteriores, en particular para 1990 y 1995.24

Finalmente, y lo que constituye el objetivo principal del presente trabajo, nos propusimos presentar esos resultados de mortalidad y AVPP desglosados por sexo, lo que permite evaluar el comportamiento absoluto y relativo de estos indicadores en la mujer cubana durante el decenio 1990-2000, para una lista amplia de 20 categorías de enfermedades y lesiones.
Estudios de este tipo a nivel nacional en los restantes países, evaluando globalmente las enfermedades según su carga asociada a la mortalidad prematura, no son frecuentes. En una revisión en MEDLINE desde 1990 hasta julio del 2003 encontramos en todo el mundo sólo dos artículos de este corte, uno de 1990 y el otro de 1991; la casi totalidad de los restantes hacían referencia a la carga asociada a enfermedades o factores de riesgo específicos.

Método

Para el análisis de la mortalidad y de los AVPP por muertes prematuras se utilizaron las bases de datos de mortalidad de la DNE para los años 1990, 1995 y 2000.

La metodología para el cálculo de los AVPP por muertes prematuras aparece en detalle en varios trabajos publicados.25,3 En resumen, su cálculo consta de los pasos siguientes:

1. Desglose de la mortalidad por grupos según edad y sexo: utilizamos 19 grupos de edad, desde menos de 1 año hasta más de 85.
2. Se calcularon los AVPP por muertes prematuras para cada causa de muerte multiplicando, para cada grupo según edad, sexo y causa, el número de muertes por la esperanza de vida correspondiente a ese grupo.
3. El procedimiento en el paso 2) se puede ajustar para descuento en el tiempo del 3 % y para ponderación por edad según el modelo usual en estudios de este tipo.1, 3, 24 En este trabajo decidimos sólo utilizar la opción sin descuento en el tiempo y sin ponderación por edad con vistas a mantener la extensión de este trabajo dentro de límites razonables, además de que resulta ser la más familiar en nuestro país.

Después de comparar los resultados de las causas de muerte usadas por la OMS en 1990 y 2000 por un lado, y los resultados de las causas de muerte usadas en varias tablas de nuestros anuarios desde 1995 hasta el 2000 por el otro, 26-31 decidimos trabajar con la lista combinada de 20 causas de muerte que se presenta en la tabla. Estas 20 causas se desglosan en dos grandes grupos:

a) Las 17 causas de muerte tradicionales (tabla) usadas en distintas tablas de los anuarios de la DNE antes mencionados. Estas causas se definen explícitamente en los mencionados anuarios según los códigos de la CIE-9na revisión correspondientes. Una diferencia de criterio con respecto a las causas de muerte usadas en este estudio y las usadas en algunos de esos anuarios es que aquí hemos separado el asma de la bronquitis y el enfisema, por considerarlo más conveniente desde el punto de vista conceptual y de las eventuales acciones de salud asociadas.
b) Las 3 causas de muerte (tabla) provenientes de los estudios de la OMS.22,23 Estas causas se definen según la CIE-9na revisión como sigue:

• Condiciones neuropsiquiátricas (CIE 9na: 290-319, 323-359): comprende fundamentalmete demencia y otras enfermedades degenerativas del sistema nervioso central (SNC), uso de alcohol, Parkinson, epilepsia, y otras condiciones neuropsiquiátricas.
• Enfermedades digestivas (CIE 9na: 530-570, 572-579): comprende úlceras pépticas, apendicitis, y otras enfermedades digestivas, y excluye por supuesto cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no especificada (CIE 9na: 495-496): comprende esencialmente enfermedades pulmonares obstructivas crónicas no clasificadas, y por supuesto excluye la bronquitis y el enfisema.
  

TABLA. Lista combinada de causas de muerte: 17 causas tradicionales usadas en nuestro Anuario Estadístico de la DNE-MINSAP (*), y las restantes tres usadas por la OMS (**)

Causa de muerte	Anuario	OMS
Enfermedades del corazón (&)	X
Tumores malignos (&)	X
Enfermedad cerebrovascular (&)	X
Influenza neumonía (&)	X
Accidentes (&)	X
Arterias-arteriolas-vasos capilares (&)	X
Suicidio y otras lesiones autoinfligidas (&)	X
Diabetes (&)	X
Cirrosis y otras crónicas del hígado (&)	X
Homicidio (&)	X
Enfermedades transmisibles	X
Condiciones perinatales	X
Anomalías congénitas	X
Bronquitis y enfisema (&)	X
EPOC no especificadas		X
Condiciones neuropsiquiátricas		X
Enfermedades digestivas		X
Meningitis	X
Sepsis	X
Asma (&&)	X

(*): Anuarios desde 1995 al 2000.
(**): Estudios de carga global de enfermedades de la OMS, 1990 y 2000.
(&): Aparecen en la tabla de “Las 10 primeras causas de muerte en Cuba”, en al menos uno de los Anuarios desde 1995 al 2000.
(&&): El asma aparece en el Anuario, en algunos años, junto con la bronquitis y el enfisema.

Resultados

Los números totales de muertes para ambos sexos en los años 1990, 1995 y 2000 fueron 72 144, 77 937, y 76 463 respectivamente. Las muertes comprendidas en las 20 causas incluidas en este estudio (tabla) para los años 1990, 1995 y 2000 representan el 94,1 % (67 914), 94,2 % (73 452) y 94,5 % (72 277) de los correspondientes totales. Por otro lado, las 10 primeras causas de muerte en el 2000 según el anuario de la DNE (pag. 26: Anuario 2000) comprendían el 83 % del total de muertes para ese año (64 388 de 76 463), y de la sexta (arterias, arteriolas y vasos capilares) a la décima (homicidio) causas de muerte los porcentajes (con respecto al total de muertes) están en todos los casos por debajo del 5 % (entre 4,8 % y 0,8 % respectivamente).

En la figura 1 presentamos, para 1990, los resultados de mortalidad y de los AVPP por muerte prematura para las 20 causas de muerte consideradas en este estudio con la opción sin descuento en el tiempo y sin ponderación por edad,24 separadamente para mujeres y hombres. En la figura 2 y en la figura 3 presentamos los resultados correspondientes para 1995 y para el 2000. En cada una de las tres figuras se ordenan las 20 causas de muerte tanto por mortalidad (columna izquierda), como por AVPP (columna derecha), mientras que las flechas facilitan visualizar los cambios que se producen en las ordenaciones según el criterio empleado.

Fig. 1. Cuba. Año 1990.

Fig. 2. Cuba. Año 1995.

Fig. 3. Cuba. Año 2000.

a) Comportamiento de las causas no tradicionales de muerte.

Se observa en la figura 3 que en las mujeres las causas no tradicionales de muerte por condiciones neuropsiquiátricas, enfermedades digestivas, y EPOC no especificadas ocupaban en el 2000 los lugares 7, 9 y 10 respectivamente según mortalidad; con respecto a AVPP estas tres causas se mantienen en lugares destacados, en particular condiciones neuropsiquiátricas que en este indicador ocupó el lugar 6.

Las figuras 1 y 2 muestran que en las mujeres la notoriedad de estas causas en el 2000 está arrastrando por lo menos desde 1990 y con tendencia al aumento: las condiciones neuropsiquiátricas, las enfermedades digestivas y EPOC no especificadas ocuparon los lugares 9, 10 y 14 en 1990, y los lugares 8, 9 y 11 en 1995, en lo que a mortalidad se refiere; se observa igualmente que el impacto de estas nuevas causas según AVPP tiende también al aumento durante el decenio.

El comportamiento en los hombres de estas nuevas causas es similar al que se observa en las mujeres, aunque con una tendencia a tener menos relevancia tanto en mortalidad como en AVPP.

Obsérvese también que algunas causas de muerte que aparecen en nuestro Anuario Estadístico de Salud, aunque no específicamente en la tabla de las 10 primeras causas de muerte para toda Cuba, tienen impactos muy significativos en las mujeres cubanas en lo que a AVPP se refiere. En particular las anomalías congénitas y las condiciones perinatales están dentro de las 10 primeras causas de AVPP en los tres años estudiados, excepto las condiciones perinatales que en el 2000 estaba en el lugar 12.

b) Variaciones a lo largo del tiempo.

Uno de los comportamientos más interesantes se refiere a la evolución en las mujeres de las dos primeras causas de muerte en Cuba: las enfermedades del corazón y los tumores malignos. En las figuras 1, 2 y 3 se observa que en las mujeres, por lo menos desde 1990, existe una tendencia a que el número de muertes por tumores malignos se acerque al de las enfermedades del corazón, y a que las edades a las cuales se muere por tumores malignos se reducen mientras que aumentan las edades a las que se muere por las enfermedades del corazón. Esta tendencia cristaliza en el hecho de que las dos primeras causas de muerte en los tres años considerados, y las dos primeras causas de AVPP en 1990 y 1995, fueron las enfermedades del corazón y los tumores malignos por ese orden, mientras que las dos primeras causas de AVPP en el 2000 fueron primero los tumores malignos y segundo las enfermedades del corazón.

En los hombres esta evolución de las enfermedades del corazón y los tumores malignos a lo largo del decenio está también presente pero en menor medida. En particular los tumores malignos se acerca pero nunca sobrepasa a las enfermedades del corazón en AVPP (mucho menos en mortalidad) durante el período estudiado.

La influenza y la neumonía han tenido una tendencia a aumentar su importancia absoluta y relativa dentro de las mujeres en lo que a mortalidad y AVPP se refiere: ha ocupado los lugares 7, 7 y 4 en 1990, 1995 y 2000 respectivamente en mortalidad, y los lugares 9, 7 y 5 para los mismos tres años en AVPP. Por otro lado en los hombres esta causa ha tenido un incremento en el número de muertes a lo largo del decenio, pero que no se ha reflejado en un incremento de su lugar relativo dentro de las principales causas de muerte (lugar 7 en los tres años); con respecto a AVPP ha tenido al igual que en las mujeres una tendencia ascendente (lugares 8, 7 y 6 en 1990, 1995 y 2000 respectivamente).

c) Mortalidad vs AVPP.

Un número importante de enfermedades y condiciones presentan impactos bien diferentes (tanto en mujeres como en hombres) según se considere la mortalidad o los AVPP asociados: algunas enfermedades aumentan mucho su importancia según AVPP en comparación con la correspondiente mortalidad, mientras que otras tienen un comportamiento totalmente inverso.

En la primera situación están el suicidio y lesiones autoinfligidas, las anomalías congénitas y las condiciones perinatales. En el 2000 para las mujeres se observa que el suicidio y las lesiones autoinfligidas no están dentro de las 10 primeras causas de muerte (lugar 11), mientras que según AVPP está en el lugar 7; en 1990 y 1995 se mantiene este comportamiento, pasando de los lugares 8 y 10 según mortalidad a los lugares 5 y 5 según AVPP respectivamente. El incremento del impacto según AVPP vs mortalidad para las anomalías congénitas y las condiciones perinatales se presenta crudamente en los tres años estudiados, aunque en el 2000 no tan fuerte como en 1990 y 1995.

En la segunda situación se encuentran especialmente las arterias, arteriolas y vasos capilares, EPOC no especificadas y las cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado, sobre todo en 1990 y 1995. Por ejemplo para las mujeres en 1990, 1995 y 2000 las arterias, arteriolas y vasos capilares pasó del lugar 6 según mortalidad al lugar 11 según AVPP, del 5 al 11, y del 6 al 8 respectivamente (figs. 1 a la 3); no obstante los AVPP en realidad muestran una tendencia al aumento en sus cifras absolutas durante el decenio.

d) Diferencias entre mujeres y hombres.

En el 2000 se observan comportamientos bien diferentes entre las mujeres y los hombres para la diabetes, suicidio y otras lesiones autoinfligidas, homicidio y asma.

Con respecto a la mortalidad estas cuatro causas están en los lugares 8, 11, 18 y 17 para las mujeres, mientras que para los hombres los lugares son 12, 8, 13 y 19 respectivamente; con respecto a AVPP los lugares para las mujeres son 9, 7, 14 y 17, mientras que para los hombres los lugares son 15, 5, 12 y 19 respectivamente. La diabetes y el asma tienen consistentemente (tanto por mortalidad como por AVPP) más impacto negativo en las mujeres que en los hombres, ocurriendo lo contrario para el suicidio y otras lesiones autoinfligidas y homicidio.

Una situación especial se produce con las arterias, arteriolas y vasos capilares en el 2000, que tiene un comportamiento similar en los dos sexos con respecto a la mortalidad (lugar 6 en ambos casos) mientras que con respecto a AVPP ocupa el lugar 8 en las mujeres y el 11 en los hombres; evidentemente las muertes por esta causa, aunque similares en número en los dos sexos, tienden a ocurrir en edades más tempranas en las mujeres que en los hombres.

También se destaca el comportamiento de las condiciones perinatales, que en el 2000 ocupó el lugar 12 según AVPP en las mujeres mientras que en los hombres ocupó el lugar 8.

Para 1990 y 1995 se presentan comportamientos similares a los observados en el 2000 para las cuatro causas inicialmente mencionadas (diabetes, suicidio y otras lesiones autoinfligidas, homicidio y asma), aunque debe señalarse que al inicio del decenio la diferencia entre las mujeres y los hombres con respecto al suicidio y otras lesiones autoinfligidas era mucho menor; las cifras de mortalidad por esta causa en las mujeres han disminuido a casi la mitad, mientras que en los hombres han aumentado.

La preponderancia de los AVPP generados por las arterias, arteriolas y vasos capilares en las mujeres con respecto a los hombres para el 2000, mencionada previamente, es un fenómeno (relativamente) ausente en los otros dos años estudiados 1990 y 1995. De igual forma, el resultado favorable de las mujeres con respecto a los hombres en los AVPP generados por las condiciones perinatales presente en el 2000 estuvo ausente en 1990 y 1995, años en los que ambos sexos se comportan de manera similar en ese indicador.

Discusión

La identificación por primera vez en nuestro país de tres causas de muerte (condiciones neuropsiquiátricas, enfermedades digestivas y EPOC no especificadas) que por lo menos desde 1990 están afectando de manera importante a la población cubana, en particular a las mujeres, tanto por mortalidad como por AVPP, debera tener sus correspondientes implicaciones en los programa, políticas y proyectos de salud que se elaboran en nuestro país a partir de este momento. Dos de estas causas, las condiciones neuropsiquiátricas y las enfermedades digestivas (incluyendo cirrosis), ocupan lugares importantes también a nivel mundial como causas de muerte: en el World Health Report 20015 (Annex Table 2) se estiman para el año 2000 cifras de mortalidad en las mujeres por estas causas que representan el 1,8 % y 3 % del total de muertes de mujeres en el mundo para ese año; en Cuba los correspondientes porcentajes son 3,8 % (1 296 de 34 406) y 3,5 % (1 221 de 34 403) respectivamente. La causa de muerte EPOC no especificada no aparece como tal en el World Health Report 20015; aparece en las enfermedades respiratorias (que comprende EPOC y asma) con el 6,3 % del total de muertes de mujeres en el mundo para el año 2000, mientras que en Cuba la correspondiente cifra (uniendo la bronquitis y el enfisema, el asma y EPOC no especificada) representa el 2,8 % (950 de 34 406).

La identificación en nuestro proyecto de las condiciones neuropsiquiátricas como causa importante de mortalidad y de AVPP en la población cubana en general se produce poco después del Estudio Nacional de Discapacidad y Retraso Mental realizado en nuestro país en el 2001,32,33 y en nuestra opinión aporta evidencia adicional acerca de la relevancia de estas condiciones para la seguridad, la confianza, la salud y el bienestar de los cubanos. De igual forma la cercana implantación en Cuba (en el 2004) de un sistema estadístico sobre discapacitados creará condiciones muy satisfactorias para estimar la carga por morbilidad de un número importante de enfermedades, en particular las asociadas a la demencia y enfermedades degenerativas del SNC, entre otras, permitiendo un mayor y mejor estudio epidemiológico de estas condiciones.

Para el Ministerio de Salud Pública (MINSAP) y el Instituto Nacional de Gastroenterología los notorios resultados para el decenio relativos a las enfermedades digestivas deberán motivar renovados esfuerzos dirigidos a la atención y prevención de este tipo de patologías. Si a las enfermedades digestivas unimos las cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado, la causa resultante ocuparía en el 2000 para las mujeres el 8vo lugar (desplazando a la diabetes al 9no lugar y muy cerca de las condiciones neuropsiquiátricas en el 7mo); en 1990 y 1995 se obtendrían resultados similares.

El gradual desplazamiento de las enfermedades del corazón como primera causa de muerte y de AVPP en Cuba durante el decenio, sustituidas por los tumores malignos, pudiera ser el reflejo de una tendencia generalizada en otras regiones del mundo. En sus reportes sobre la carga de enfermedades en 1990 y el 2000 5,22 la OMS reporta resultados a nivel mundial y por regiones, pero desafortunadamente las regiones usadas en estos reportes no son compatibles entre sí. A nivel mundial tanto los tumores malignos como las enfermedades del sistema circulatorio (que incluye entre otras a las enfermedades del corazón) incrementan ligeramente sus cargas negativas de 1990 al 2000 tanto por mortalidad como por DALYs (D isability Adjusted Life Years).5,22 No obstante se observa que para el 2000 la diferencia en la mortalidad entre las enfermedades del sistema circulatorio y los tumores malignos en el estrato de países de América con muy baja mortalidad infantil y muy baja mortalidad en adultos (integrado por USA, Canadá y Cuba) es del 78 % a favor de las enfermedades del sistema circulatorio, mientras que la correspondiente cifra para los DALYs (integrando AVPP por muerte prematura y por morbilidad) es de sólo el 28,7 %.5 Según la mortalidad la diferencia entre estas dos categorías en el mencionado estrato de América es todavía importante (41 % vs 23,5 %), mientras que según los AVPP (por muertes prematuras y por morbilidad) la diferencia es mucho menos relevante5 (15,7 % vs 12,2 %).

La tendencia durante el decenio en Cuba a que los tumores malignos desplacen a las enfermedades del corazón como primera causa de muerte y de AVPP, pudiera ser reflejo de un trabajo eficaz en la atención y prevención de las enfermedades del corazón, o de la ausencia de acciones eficaces para la atención y prevención de los tumores malignos, o de una combinación de estos dos factores; este análisis resulta de gran interés pero se sale de las posibilidades del presente trabajo.

Cuatro de las causas estudiadas están asociadas con el sistema respiratorio: la influenza y la neumonía, EPOC no especificadas, el asma y la bronquitis y el enfisema. Las dos primeras tienen una tendencia muy importante al incremento durante el decenio en las mujeres cubanas (la mortalidad en ambos casos aproximadamente se duplica de 1990 al 2000), mientras que las dos últimas disminuyen sus mortalidades a más de la mitad de 1990 al 2000 también en mujeres cubanas. Si estas cuatro causas se unen en las enfermedades del sistema respiratorio, su mortalidad en mujeres cubanas para 1990, 1995 y 2000 sería de 2 226, 2 593 y 3 245 respectivamente, lo que la ubicaría como la 4ta causa de muerte en Cuba para las mujeres durante todo el decenio (por debajo sólo de las enfermedades del corazón, los tumores malignos y la enfermedad cerebrovascular). A nivel mundial y combinando ambos sexos el efecto sería aún más dramático; si unimos las infecciones respiratorias y las enfermedades respiratorias (que serían las categorías equivalentes en los reportes de la OMS5,22) la causa de las enfermedades del sistema respiratorio resultante tendría en el 2000, por ejemplo, el 13,4 % de la mortalidad total para ese año, lo que la ubicaría por encima de la correspondiente mortalidad por los tumores malignos con sólo el 12,4 %.5

Por último, debe destacarse el hecho de que en nuestro país los AVPP por muertes prematuras de las anomalías congénitas, las condiciones perinatales y las enfermedades transmisibles, aunque mantienen lugares importantes en el decenio, tienen una marcada tendencia a la disminución a lo largo de estos años, con seguridad reflejo de un trabajo exitoso en estas tres áreas antes y durante el decenio estudiado. A nivel mundial el comportamiento de los AVPP por muertes prematuras para las causas aproximadamente equivalentes usadas en los reportes mundiales de la OMS muestran por el contrario un comportamiento muy estable: las anomalías congénitas, las condiciones perinatales y las enfermedades infecciosas y parasitarias5,22 prácticamente mantienen iguales sus pesos relativos en los años 1990 y 2000 (para las anomalías congénitas 2,1 % y 2,3 % respectivamente; para las condiciones perinatales 9,1 % y 8,7 % respectivamente; y para las enfermedades infecciosas y parasitarias el 29,3 % y 30,7 % respectivamente).

Conclusiones

Consideramos que las principales conclusiones del presente trabajo son:

• Hemos identificado por primera vez en nuestro país tres causas de muerte de especial notoriedad en nuestra población, en particular en las mujeres, tanto por su mortalidad como por los AVPP por muertes prematuras asociados: las condiciones neuropsiquiátricas, las enfermedades digestivas y EPOC no especificadas. En particular las dos primeras están dentro de las 10 primeras causas de muerte en los tres años estudiados (1990, 1995 y 2000), tanto para mujeres como para hombres, y con una tendencia al aumento en su impacto negativo.
• El impacto detectado, tanto en la mortalidad como en los AVPP por muertes prematuras, para condiciones neuropsiquiátricas es evidencia adicional importante acerca de la relevancia y necesidad de continuar trabajando en nuestro país en el programa de discapacidad y retraso mental, iniciado a raíz de la exitosa encuesta nacional sobre estas condiciones en el 2001.
• Las enfermedades digestivas, se incluyan o no las cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado, tienen una notoriedad muy significativa en la mortalidad de las mujeres y los hombres cubanos, situación que se arrastra por lo menos desde 1990 y que no se había reportado hasta la fecha.
• La tendencia es que los tumores malignos desplacen a las enfermedades del corazón como la primera causa de muerte en Cuba en los próximos años; en lo que a los AVPP por muertes prematuras se refiere ya que los tumores malignos ocupan el primer lugar en el país (específicamente desde 1999).
• Un grupo de causas consideradas en este trabajo pudieran agruparse en las enfermedades del sistema respiratorio: la influenza y neumonía, EPOC no especificadas, el asma y la bronquitis y el enfisema. Cada una de ellas por separado son relevantes, pero en su conjunto constituyen la 4ta causa de muerte en Cuba, sólo por debajo de las enfermedades del corazón, los tumores malignos y la enfermedad cerebrovascular.
• Hemos identificado las principales causas de los AVPP por muertes prematuras en nuestro país, las que deben constituir las primeras áreas objeto de análisis para eventuales acciones de salud de carácter curativo y/o preventivo, dirigidas a lograr el deseado incremento en la esperanza de vida (al nacer) de nuestro pueblo. En este sentido se destacan las condiciones neuropsiquiátricas, las anomalías congénitas, las enfermedades digestivas y las condiciones perinatales, las que han estado dentro de las 12 primeras causas de los AVPP durante el decenio, tanto para las mujeres como para los hombres, y lo cual se reporta por primera vez en el marco de este estudio.
• El comportamiento de la mortalidad y los AVPP difiere entre los sexos para el período estudiado: algunas causas son más importantes en las mujeres que en los hombres (diabetes y asma) y en otras ocurre lo contrario (suicidio y otras lesiones autoinfligidas y homicidio).
• El registro de mortalidad en nuestro país tiene una calidad superior a los existentes en muchos otros países (algunos incluso no tienen registros con cobertura nacional), pero no es perfecto. La validez y confiabilidad de los resultados y conclusiones aquí presentados dependen críticamente de la validez y confiabilidad de los datos de nuestro registro. Es evidente entonces que los reiterados esfuerzos dirigidos a mejorar la calidad del certificado de defunción,32 en particular la delimitación de la causa básica de muerte, tienen un incalculable valor a la hora de determinar la credibilidad de los trabajos como el aquí presentado.

Recomendaciones

• Las condiciones neuropsiquiátricas destacan, entre otras, como una de las principales y hasta ahora desconocidas causas de muerte y de los AVPP por muertes prematuras en nuestro país durante el decenio 1990-2000. Recomendamos se prioricen los estudios y las acciones alrededor de las enfermedades comprendidas en esta categoría (fundamentalmente demencia y otras enfermedades degenerativas del SNC), dada su repercusión sobre las posibilidades de incrementar no sólo la calidad de vida sino incluso la esperanza de vida (al nacer) de la población cubana.
• La dirección del MINSAP deberá tomar en cuenta en sus acciones de salud los notorios resultados durante el decenio con respecto a la mortalidad que se ha identificado en este trabajo tanto para las enfermedades digestivas (incluyendo cirrosis y otras crónicas del hígado) como para los distintos componentes dentro del gran grupo de las enfermedades del sistema respiratorio.
• En el campo de las enfermedades del corazón y los tumores malignos las acciones de la dirección del MINSAP y de las instituciones asociadas deberán reevaluar la existencia en el mundo de estrategias eficaces y factibles para la prevención y tratamiento de los distintos tumores malignos, quizás menos asequibles que las existentes para enfermedades del corazón. Deberá tomarse en cuenta también el eventual impacto de reducir la prevalencia/incidencia de determinados factores de riesgo que son compartidos por estas dos causas.
• El comportamiento de la mortalidad y de los AVPP por muertes prematuras muestra algunas diferencias importantes entre hombres y mujeres. Esta evidencia debe impactar las políticas, los programas y proyectos (presentes y futuros) dirigidos a elevar de manera efectiva y eficiente la salud de nuestra población, y confirma la importancia de incorporar un enfoque de género a estos procesos.
• Nuevas categorías de enfermedades para reportar la mortalidad y los AVPP se proponen cada cierto tiempo a nivel internacional, motivado por distintos intereses (sociales, políticos, etc.) y por el propio desarrollo de la ciencia. Es conveniente estar al tanto de estos desarrollos, no para asimilarlos automá-ticamente, sino para evaluarlos e implementarlos si se considera pertinente. Esto aumentaría la comparabilidad de nuestras estadísticas de salud con las de agencias internacionales, por ejemplo la OMS, y ayudaría aún más a poner de manifiesto los logros de nuestro sistema de salud.
• Los AVPP por muerte prematura tienen un gran valor como medida de la carga asociada a la mortalidad. La mortalidad y los AVPP por muerte prematura no son ni la misma información expresada de maneras distintas, ni son excluyentes: son informaciones esencialmente complementarias. Recomendamos una profundización en el estudio de este y similares indicadores resúmenes del estado de salud de una población, lo que ayudará a mejorar nuestros reportes estadísticos y a aportar una mayor y mejor evidencia factible de ser adecuada y fácilmente empleada por nuestros decisores a los distintos niveles.
• En este trabajo hemos analizado el estado de salud de las mujeres (y los hombres) durante el decenio 1990-2000 con respecto a una amplia gama de enfermedades y lesiones, en base a los indicadores resúmenes de mortalidad y AVPP. Un análisis similar, incorporando la morbilidad, puede y debe realizarse para enfermedades y lesiones específicas dentro de la categoría salud reproductiva, lo que permitiría profundizar en la carga negativa de condiciones y/o factores tales como la disfunción sexual,34 la violencia intrafamiliar,35,36 el aborto, el VIH-SIDA, el sexo no protegido, el embarazo adolescente,37,38 etcétera.
  

Summary

This paper analyzes mortality and lost potential years of life (LPYL) from premature deaths in Cuban women for the years 1990, 1995 and 2000. The causes of death noted in the abridged list mostly used in Cuba and in other regions of the world and that have been regularly in use in the Statistical Annals of Health of our country were studied as well as other causes that are being used by the World Health Organization are included in the analysis. LPYL from premature deaths are estimated without time discount or age weighing. The following results should be particularly underlined: the new causes of death in both sexes (neuropsychiatric condition, digestive diseases and non-specified chronic obstructive pulmonary diseases) accounts for much mortality and/or more LPYLs from premature deaths than the traditional causes, which has been happening since 1990. For the first time, we could report in Cuba the first causes of LPYLs from premature deaths by sex in Cuba for the years 1990, 1995 and 2000, being neuropsychiatric conditions, digestive diseases, congenital anomalies and perinatal conditions the most outstanding. This paper calls the attention upon the importance of LPYL from premature deaths as data that should complete mortality information and as a valuable piece of evidence to identifying the main potential sources of rise of life expectancy in our country both for women and men.

Key words: MORTALITY, LOST POTENTIAL YEARS OF LIFE, PREMATURE DEATH, CAUSES OF DEATH.

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Recibido: 19 de marzo de 2004. Aprobado: 21 de mayo de 2004.
Armando H. Seuc. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Email: [e-mail] [e-mail]

1Doctor en Ciencias Matemáticas. Investigador Titular.
2 Investigadora. Especialista en Bioestadística. Instituto Nacional de Endocrinología.
3 Investigador. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
4 Investigadora. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología.
5 Investigadora. Dirección Nacional de Estadística.
6 Investigador. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.