Hospital Pediátrico “Juan M. Márquez”

Maltrato oculto en adolescentes

Gladys Fernández Couce,1 Amaris Alonso Castillo2 y Zoraida Rodríguez Iglesias3

Resumen

Antecedentes: en años recientes se ha publicado en Cuba sobre el maltrato infantil y se discuten algunos factores favorecedores y condicionantes.
Objetivos: investigar este problema en adolescentes de una escuela de educandos internos para identificar los factores mencionados.
Métodos: se incluyeron la totalidad de los adolescentes de la escuela seleccionada (n=80). Los datos se obtuvieron mediante la aplicación de un cuestionario específico sobre maltrato, del expediente escolar del alumno y del registro de calificaciones de la escuela. Se obtuvo el consentimiento de la escuela, los padres y los alumnos.
Resultados: las dificultades para establecer un vínculo satisfactorio madre-padre-hijo se observó en el 73,8 % de los alumnos, el 61,3 % vivían en familias con historia de desarmonía familiar y el 28,8 % en condiciones de hacinamiento. El 23,9 % de los maltratados tenía bajo rendimiento escolar. Entre las formas ocultas de abuso, el físico se encontró en el 88,8 % de los adolescentes, el psicológico en el 75,0 % y en cuanto al abuso sexual, se comprobó en un adolescente, la existencia de contactos inadecuados. La humillación verbal se detectó en el 70,0 %. La baja escolaridad y la precariedad económica de los agresores no fueron factores favorecedores de violencia.
Conclusiones: las dificultades para establecer adecuados vínculos familiares fue el factor favorecedor más importante de maltrato, seguido por la desarmonía familiar. Las dificultades de aprendizaje y el bajo rendimiento escolar se encontraron como secuelas de maltrato, problema de salud que requiere investigación y mayor atención.

Palabras clave: Maltrato infantil, maltrato oculto, violencia intrafamiliar, adolescentes.

Introducción

La identificación del maltrato infantil es un verdadero reto para el médico, pues la historia clínica recogida es muchas veces inexacta y engañosa, los hallazgos al examen físico son en muchas ocasiones inespecíficos y la mayoría de los médicos, no lo incluyen en su diagnóstico diferencial.

El maltrato puede ser clasificado en las categorías de: abuso (físico, sexual, psicológico), negligencias y síndrome de Munchausen por poder.1 De estas categorías, la negligencia es la más frecuente y posiblemente la de mayor morbilidad y mortalidad.1 Es importante destacar que las negligencias se diferencian de los accidentes porque en estos últimos no hay responsabilidad de los padres o tutores mientras que en la mayoría de las negligencias está presente un fallo por parte de los padres o personas al cuidado del menor.

Muchos factores culturales y sociales pueden afectar la capacidad de los padres para cuidar a los niños y pueden influir, además, sobre los recursos de que disponen las familias,2 lo que intensifica el estrés asociado con la vida familiar.

Por otra parte, se han tratado de explicar los incidentes de maltrato dentro de las familias, y se han considerado varios factores favorecedores, como las características de cada niño y su familia, las de su cuidador o perpetrador, la comunidad y el ámbito social, económico y cultural.3,4 En Cuba, Blanco analizando el maltrato infantil en un área de salud de Santiago de Cuba durante 1999,5 encuentra dentro de los factores intrafamiliares favorecedores: el estrés, los conflictos, las frustraciones, el antecedente de maltrato en la niñez del agresor, las enfermedades crónicas en los niños y la mala situación socioeconómica, en ese orden. Méndez en 19986 pudo detectar una alta incidencia de alcoholismo y sociopatías en las familias de los pacientes maltratados, ausencia de relaciones armónicas con predominio de las hostiles, bajo nivel cultural, desvinculación laboral, malas condiciones económicas, hacinamiento y promiscuidad.

En el síndrome de maltrato infantil, la presencia de los factores favorecedores mencionados arriba predispone a la recurrencia del maltrato, sin embargo, en algunas ocasiones estos factores no se identifican y en otras, el daño ocasionado por el maltrato no se manifiesta clínicamente, por tanto, los niños no son llevados a centros de salud. En estos casos, las secuelas psicológicas, el comportamiento social y escolar del niño maltratado y su repercusión en la adquisición de conocimientos, es lo que sugiere la existencia de maltrato.7

De todo lo planteado, surgió la motivación para realizar esta investigación con el objetivo de identificar maltrato oculto en un grupo de adolescentes, personas vinculadas, factores favorecedores y determinar la influencia del maltrato en el rendimiento escolar.

Métodos

Se estudió un grupo compuesto por 80 adolescentes que eran la totalidad de los estudiantes de 7mo. grado de la escuela secundaria básica urbana (ESBU) “Enrique Masa” durante el curso escolar 1999-2000, con una edad promedio de 12 años. Esta escuela pertenece a un área de salud del municipio “Playa”, que según criterios de la Dirección Municipal de Educación, tiene condiciones de vida y educacionales intermedias con respecto al resto de las escuelas de dicho municipio, es decir, no está considerada dentro de aquellas con grandes dificultades desde el punto de vista antes mencionado ni con condiciones excelentes. Estas características hizo suponer que el maltrato oculto podría encontrarse en una magnitud promedio respecto al resto de las escuelas de dicho municipio.

Para lograr los objetivos propuestos, se les aplicó a los 80 adolescentes un cuestionario específico sobre maltrato diseñado por la autora y a través del registro de notas se identificó el rendimiento escolar de cada alumno al finalizar el curso. Para el seguimiento del alumno durante el curso, se utilizó el programa de la escuela para el análisis y diagnóstico individual del estudiante que recoge aspectos biológicos, psicológicos, pedagógicos y sociales (comportamiento en la escuela, el hogar y la comunidad), lo que se refleja en el expediente de cada alumno.

Definición de variables

• Maltrato: daño intencional o no a niños o adolescentes causado por los padres, padres sustitutos u otras personas encargadas del cuidado y que incluye lesión física o daño emocional.8
• Maltrato emocional: cuando existe crítica continua al niño, menosprecio, e inculcación de sentimientos de inferioridad y culpabilidad.9
• Abuso sexual: cuando ocurren contactos o interacciones entre un niño y un adulto y el primero se utiliza para la estimulación sexual del segundo o de otras personas, incluye cualquier agresión sexual hacia el menor.9
• Abandono: cuando el niño es dejado en lugares públicos, habitaciones u otros sitios.9
• Abuso y negligencia física: incluye lesiones en la piel, fracturas, heridas, caídas, quemaduras, sofocación y/o intoxicaciones, (el abuso sexual se trató separadamente para su mejor comprensión). Se consideró el abuso cuando hay intencionalidad y la negligencia cuando el daño físico es no intencional.
• Maltrato oculto: cuando se desconoce su existencia o no hay certeza de maltrato independientemente de la intencionalidad o no. Este incluye todas las variantes ya definidas (físico, emocional y sexual).
• Rendimiento escolar: determinado por el índice académico, se consideró bajo cuando estuvo por debajo de 75 puntos y normal, por encima de 75 puntos. El dato fue recogido a través del registro de notas, basado en lo establecido por el Ministerio de Educación durante el período analizado.
• Precariedad económica: cuando los ingresos económicos son bajos de acuerdo a los indicadores siguientes y se define por el ingreso per cápita en el núcleo familiar donde convive el niño sin recibir ingresos de otro tipo:

• Alto: si el per cápita es de $50,00 pesos o más.
• Medio: si se encuentra entre $25,00 y $49,99 pesos.
• Bajo: si es menor de $25,00 pesos.
• Problemas laborales: se consideró su presencia en aquellos casos donde los padres o tutores del niño fueran desocupados.
• Problemas psicopatológicos: presencia de alcoholismo, retraso mental, drogadicción y/o trastornos nerviosos.
• Hacinamiento: cuando el número de personas es superior a dos por dormitorio.
• Humillación verbal: cuando con frecuencia hay insultos, amenazas de agresión y/o menosprecio hacia el niño.
• Familias con historias de desarmonías: se entienden como tales aquellas familias disfuncionales, en las que hay malas relaciones entre los miembros, discusiones frecuentes y no cumplimiento de los roles. Se consideraron como válidos para los acápites 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10 del anexo.
• Dificultades para establecer el vínculo madre-padre-hijo: se consideró su presencia cuando aparecen afirmativas las respuestas a los acápites 7, 8, 9 y 10 del anexo. En el mismo anexo los acápites 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 11 permitieron identificar el tipo de maltrato y las preguntas 12 y 13 permitieron identificar qué fenómeno es el que más molesta al niño y facilitó la aclaración de algunas respuestas del cuestionario que pudieran motivar dudas.

Diseño de la investigación

La muestra fue seleccionada luego de acudir a la dirección municipal de educación para valorar qué escuela seria incluida en la investigación. Se visitó dicha escuela y se aplicó un cuestionario (anexo) a un total de 80 alumnos.

Según lista del registro escolar se conformaron tres grupos consecutivos que oscilaron entre 25 y 30 alumnos. A cada grupo se le aplicó el cuestionario en días diferentes de manera consecutiva de acuerdo a los grupos conformados (un grupo por día) al inicio del curso escolar. Dicho cuestionario fue aplicado en igualdad de condiciones para cada grupo desde el punto de vista de las características del aula (similares en la escuela) y presencia de profesores del centro en el momento de su aplicación. Además, se les brindó una explicación detallada con el propósito de hacer entender cada término que pudiera ocasionar dudas e informar de la importancia del estudio.

Posteriormente se realizó un control de los alumnos durante todo el curso escolar a través del programa de análisis establecido para las escuelas, donde se recogen, por los profesores, aspectos biológicos, psicológicos, sociales y la relación entre los padres y sus hijos. Al final del curso escolar se utilizó el registro de notas con el propósito de recolectar los resultados académicos de cada estudiante encuestado.

Se pidió el consentimiento de los padres y la autorización de la dirección municipal de educación, del centro escolar se solicitó por escrito a esa dirección para proceder a la revisión de los expedientes escolares en presencia de un representante de la escuela. La investigación fue aprobada por el comité de ética y el consejo científico del hospital donde trabajan las autoras.

Resultados

En la distribución por sexo de los alumnos se encontró que existe discreto predominio del sexo femenino,46 (57,5%).

En la tabla 1 se aprecia que el 73,8 % tuvo dificultades para establecer el vínculo madre–padre–hijo, 61,3 % pertenecía a familias con historias de desarmonía familiar y el 28,8 % vivían en hacinamiento.

Tabla 1. Maltrato infantil oculto según factores favorecedores

Factores favorecedores*	n = 80
	No.	%
Dificultades para establecer el vínculo padre-madre-hijo	59	73,8
Familias con historias de desarmonías	49	61,3
Hacinamiento	23	28,8
Precariedad económica	18	22,5
Problemas psicopatológicos	13	16,3
Baja escolaridad en los padres	5	6,3
Problemas laborales	2	2,5

Porcentaje calculados del total de maltrato oculto (n = 80).
*Los factores favorecedores son categorías no excluyentes.
Fuente: encuesta.

En la tabla 2, como se puede observar, el 23,9 % de los niños maltratados presentó un bajo rendimiento escolar que no se constató en los niños no maltratados.

Tabla 2. Maltrato infantil oculto y su relación con el rendimiento escolar

Rendimiento escolar	Encuestados				Total
	Maltratados		No maltratados
	No.	%	No.	%	No.	%
Normal	54	76,0	9	100,0	63	78,8
Bajo	17	23,9	0	0	17	21,2
Total	71	88,8	9	11,2	80	100,0

Porcentajes calculados del total de maltrato oculto (n = 80).
Fuente: encuesta.

Al observar los datos del maltrato oculto, tabla 3, la variante más frecuente fue el abuso físico (88,8 %), seguido del abuso psicológico (75,0 %). Se encontró que las formas de cometer el abuso físico fueron: el uso de las manos en posiciones diferentes en 63 casos (78,5 %), seguido del uso de objetos diferentes como cintos, palos y chancletas en 42 niños (52,5 %).

En relación con las formas de abuso emocional, la humillación verbal ocupó el lugar más relevante con el 70,0 %, seguido de amenaza de agresión física en 66,3 % y la reclusión en el hogar 53,8 %. En el análisis antes señalado las categorías no fueron excluyentes, de ahí los resultados. En cuanto al abuso sexual, en este grupo se comprobó en un adolescente, la existencia de contactos inadecuados.

Tabla 3. Maltrato infantil oculto según variantes de maltrato

Maltrato oculto*		n = 80
		No.	%
Físico	Manos en posiciones diferentes	63	78,8
	Utensilios diferentes	42	52,5
	Otros**	3	3,8
	Total	71	88,8
Psicológico	Humillación verbal	56	70,0
	Amenaza de abandono	13	16,3
	Amenaza de agresión física	53	66,3
	Reclusión en el hogar	43	53,8
	Total	60	75,0
Sexual	Contactos inapropiados	1	1,3

Porcentajes calculados del total de maltrato oculto (n = 80).
*Las variantes del maltrato oculto son categorías no excluyentes,
**otros: quemaduras y heridas. Fuente: encuesta.

Discusión

En la investigación se descubrió que el abuso físico fue la variante que predominó, con el uso de las manos para golpear en diferentes posiciones y la utilización de distintos utensilios. La negligencia emocional fue otra variante de maltrato común pero en menor envergadura que el maltrato físico. Almenares, en Cuba en 1999,10 aprecia en relación con los diferentes tipos de violencia intrafamiliar, violencia psicológica en el 90 % de las familias estudiadas. Este tipo de violencia se caracterizó por hostigamiento verbal, gritos, insultos, amenazas, privación del saludo y dificultades en la comunicación de los niños. Es de señalar que dadas las características antes expresadas de esta variante de maltrato, se requiere mayor entrenamiento y habilidad para detectar algunos aspectos que pueden, en un momento determinado, no ser expresados ni detectados en el interrogatorio y por tanto debe considerarse la posibilidad de que existan en mayor cuantía.

La baja escolaridad de los agresores no fue un factor favorecedor de maltrato, de ello se infiere que el nivel de escolaridad bajo en los grupos estudiados no constituyó un factor de riesgo para el maltrato infantil. Este hecho pudiera estar en correspondencia con el nivel educacional que de forma general existe en el país.

Las dificultades de niños y padres para establecer vínculos familiares fue el factor favorecedor más importante. En las familias con historias de desarmonías, los elementos más significativos fueron la falta de preocupación por las cuestiones relacionadas con la escuela, ambiente familiar violento y el no cumplimiento de roles, lo que coincide con los resultados de otros investigadores.

Estudios observacionales realizados en los EE.UU. confirman que las madres de mayor riesgo para que ocurra algún tipo de maltrato infantil muestran baja autoestima y disminución en el reconocimiento de las necesidades emocionales en las interacciones entre padres e hijos,11 percepción negativa de la conducta de su hijo, escasa paciencia y tolerancia a las situaciones de estrés producidas por la conducta de sus hijos.12 También se ha encontrado relación entre el maltrato y vivir en la pobreza, con escasez de recursos materiales, situaciones de drogadicción y delincuencia.13

En el aspecto relacionado con la precariedad económica se tuvo en cuenta si la familia recibía otros ingresos, y es de notar que en este grupo la precariedad económica no fue un factor favorecedor preponderante.

Soriano en el 2001,14 encuentra comportamientos disímiles en los niños que habían recibido maltrato físico: cautela al contacto con adultos, aprensión cuando lloran otros niños, apego excesivo a la escuela o ausentismo escolar, tendencia a las fantasías y quedar dormidos en clases. Cuando el maltrato fue sexual, mostraron trastornos del sueño, depresión, intento de autolisis, desvalorización corporal, fugas escolares, promiscuidad sexual, conductas sexuales sofisticadas o extrañas no usuales.

Finalmente se puede concluir que un alto porcentaje de los adolescentes recibió alguna forma de maltrato, fundamentalmente abuso físico. Las dificultades para establecer adecuados vínculos familiares y la desarmonía familiar fueron los factores favorecedor más importante de maltrato mientras que la baja escolaridad de los agresores y la precariedad económica no fueron factores favorecedores. Las dificultades de aprendizaje y el bajo rendimiento escolar se identificaron como secuelas de maltrato. Es importante continuar investigando acerca de los diferentes factores favorecedores del maltrato sobre todo aquellos que están relacionados con la forma intencional y basado en ello, considerarlo un problema de salud que influye en la morbilidad y mortalidad infantil, diseñar programas de acción social y legal para su prevención y erradicación, así como capacitar a los profesionales de la salud, tanto de la atención primaria como secundaria, en el manejo y prevención del síndrome de maltrato infantil.

Summary

Hidden abuse in adolescents

Background: in recent years, there have been publications in Cuba about child abuse and some favoring and conditioning factors of ill-treatment have been discussed.
Objectives: this paper researches this problem in adolescents from a boarding school so as to identify the mentioned factors.
Methods: the total number of adolescents from the selected school (n=80) were included. Data were collected from a specific questionnaire about child abuse, the student's records and the mark registration books of the school. The school, the parents and the students gave their consent.
Results: difficulties in making satisfactory links among the mother, the father and the child were observed in 73,8 % of students; 61,3 % used to live in families with history of family dysfunction and 28,8 % live under crowding conditions. Of the ill-treated adolescents, 23,9 % had low performance at school. Among the hidden forms of child abuse, battering was found in 88,8 % and psychological abuse in 75 % of adolescents. Sexual abuse was only confirmed in one case. Seventy percent of cases were submitted to insults. Low schooling and financial hardships of attackers were not favoring factors of violence.
Conclusions: difficulties in making suitable family links was the most important conditioning factor of child abuse, followed by family dysfunction. Learning difficulties and low performance at school were found to be sequelae of child abuse, which is a health problem requiring research and more attention.

Key words: Child abuse, h idden abuse, intradomestic violence,adolescents.

Anexo

Cuestionario

● Datos generales del niño:

Edad:            Grupo:          Alumno No.:

● Enfermedades que padece:

● Datos generales de los padres o tutores.

Vivo con:

Mamá           Solteros

Papá             Casados

Madrastra

Padrastro

Abuelos

Tíos

Hermanos

Madre:     edad ___ escolaridad ___ ocupación ____________
Padre:     edad ___ escolaridad ___ ocupación ____________
Tutores:   edad ___ escolaridad ___ ocupación ____________

● Datos de la familia:

(Marque con una x si alguien en tu casa tiene algunos de los problemas siguientes y quién)

Retraso mental: ___

Alcoholismo o bebedor habitual: ___

Trastornos psiquiátricos o nerviosos: ___

Ingestión de drogas: ___

● Personas, vivienda e ingresos:

(Responder o marcar con una x la respuesta correcta)

Número de personas en tu casa: ___

Número de cuartos en tu casa: ___

Condiciones de la vivienda : buena ___ regular ___ mala ___

Ingresos económicos: buenos ___ regulares ___ malos ___

(Más de 50,00 pesos per cápita es bueno, entre 25,00 - 49,993 regulares y malos por debajo de 25,00).

● Preguntas generales:

1. Cuando tus padres o tutores te pegan lo realizan:

(Marque con una x)

● Con las manos ___ (bofetadas, pellizcos, nalgadas, otras)
● Con objetos ___ (palos, chancletas, otros)
● Otros ___ (empujarte, derramarte algo encima)
● No te pegan ___

2. Alguna vez te han:

(Marque con una x si ha ocurrido y quién)

___ Dejado fuera de casa y sin poder entrar por más de una hora.
___ Desprotegido del frío.
___ Abandonado en la escuela.
___ Abandonado en el hospital.
___ Sin alimentación.
___ Solo en el hogar.
___ En compañía de un menor.

3. Has sufrido alguna vez un accidente:       Si ___ No ___

___ En compañía de madre ___ padre ___ hermano ___ otro ___
___ En el hogar solo.
___ En la escuela.
___ En la calle.

El accidente fue debido a:

___ Tránsito.
___ Quemaduras.
___ Traumatismos (golpes, fracturas, heridas).
___ Ingestión de sustancias tóxicas.

4. Cuando te enfermas tus padres o tutores:

___ Acuden al médico.
___ Acuden a curanderos.
___ Usan medicamentos por su propia cuenta.
___ Usan remedios caseros.

5. Realizas tu solo con frecuencia las siguientes actividades:

___ Planchar.
___ Cocinar.
___ Tomar medicamentos.
___ Cuidar a un hermano menor.
___ Mandados lejos de la casa.

6. Cuando no te comportas adecuadamente tus padres o tutores:

___ Te insultan con frecuencia.
___ Te muestran indiferencia.
___ Amenazan con abandonarte.
___ Te regañan constantemente.
___ Amenazan con agredirte físicamente.
___ Te prohíben salir de tu habitación u hogar.

7. Son frecuentes en tu casa:

___ El uso de palabras obscenas.
___ Las discusiones entre mayores.
___ Las discusiones con los vecinos.

8. Al iniciar el curso escolar tus padres o tutores:

(Responder Si o No)

___Realizan la matrícula en tiempo.
___ Te ayudan a preparar el material escolar.

9. Tus padres o tutores acuden a la escuela con la siguiente frecuencia:

___ Regularmente.
___ 2 ó 3 veces en el curso.
___ Nunca.

10. Habitualmente te apoyas para las tareas de la escuela en:

___ Uno de tus padres.
___ Compañeros del aula.
___ Otros familiares.
___ Solo.

11. Alguna vez:

___ Has recibido besos y caricias sexuales, por quién.
___ Has recibido manipulaciones de tus genitales, por quién.
___ Has visto películas o revistas pornográficas, con quién.
___ Has sido incitado a un acto sexual por un mayor, con quién.
___ Otra practica sexual, con quién.

12. Quién te regaña mas:

___ Madre.
___ Padre.
___ Hermano mayor.
___ Otros.

13. Que te molesta más de la crianza de tus padres (especificar por parte de quién y por qué).

________________________________________________________________

Estas respuestas son anónimas. No firme y no se identifique en ninguna otra forma. Gracias

Summary

Hidden abuse in adolescents

Background: in recent years, there have been publications in Cuba about child abuse and some favoring and conditioning factors of ill-treatment have been discussed.
Objectives: this paper researches this problem in adolescents from a boarding school so as to identify the mentioned factors.
Methods: the total number of adolescents from the selected school (n=80) were included. Data were collected from a specific questionnaire about child abuse, the student's records and the mark registration books of the school. The school, the parents and the students gave their consent.
Results: difficulties in making satisfactory links among the mother, the father and the child were observed in 73,8 % of students; 61,3 % used to live in families with history of family dysfunction and 28,8% live under crowding conditions. Of the ill-treated adolescents, 23,9 % had low performance at school. Among the hidden forms of child abuse, battering was found in 88,8 % and psychological abuse in 75 % of adolescents. Sexual abuse was only confirmed in one case. Seventy percent of cases were submitted to insults. Low schooling and financial hardships of attackers were not favoring factors of violence.
Conclusions: difficulties in making suitable family links was the most important conditioning factor of child abuse, followed by family dysfunction. Learning difficulties and low performance at school were found to be sequelae of child abuse, which is a health problem requiring research and more attention.

Key words: Child abuse, hidden abuse, intradomestic violence, adolescents.

Referencias bibliográficas  

1. Thomson WK, Mc Carley AL. Practical considerations in the evaluation and management of child neglect. Clin Fam Pract. 2003;5(1):1-19.

2. Runyan DK. Children who prosper in unfavorable environments: the relationship to social capital. Pediatrics. 1998;101:2-8.

3. Krug EG, Dahlberg L, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R. Informe mundial sobre la violencia y salud. Washington, DC: OPS;2003 (publicación científica y técnica No. 588).

4. Pratt HD, Greydanus DE . Violence: concepts of its impact on children and youth. Pediatr Clin North Am. 2003;50:963-1003.

5. Blanco I, Salvador J, Cabían A. Maltrato infantil intrafamiliar en un área de salud de Santiago de Cuba. MEDISAN. 2000;4(3):30-7.

6. Méndez G, González R, Vizcaíno MA, Ortega L. Síndrome del niño maltratado. Rev Cub Pediatr. 1998;67(1):23-8.

7. Strauss MA. Identification of child maltreatment with the parent-child conflict tactics scales: development and psychometric data for a national sample of American parent. Child Abuse & Neglect. 1998;22:249-70.

8. Kempe CH. Approaches to preventing child abuse. A health visitor concept. Am J Dis Child. 1979;130:94-102.

9. Kruman FC. Neglect of chronically ill children. Am j Dis Child. 1986;140:7-13.

10. Almenares M, Louro I, Ortiz MT. Comportamiento de la violencia intrafamiliar. Rev Cubana Med Gen Integr. 1999;15(3):285-92.

11. Balge KA, Milner JS. Emotion recognition ability in mothers at high and low risk for child physical abuse. Child Abuse & Neglect. 2000;24(4):494-504.

12. Dopke CA , Milner JS. Impact of child noncompliance on stress appraisals attribution, and disciplinary choices in mothers at high and low risk for child physical abuse. Child Abuse & Neglect. 2000;24(4):494-504.

13. Gilliand MG, Luckenbach MW. An retinal hemorrhage found after resuscitation attempts? Am J Forensic Med Pathol. 1993;14:187-92.

14. Soriano FJ. Prevención y detección del maltrato infantil. Prev Infand. 2001:1-22 (Grupo de trabajo AEPap/PAPPS semFYC).

Recibido: 2 de febrero de 2006. Aprobado: 17 de marzo de 2006.
Gladys Fernández Couce. Hospital Pediátrico “Juan M. Márquez”. La Habana, Cuba.

1Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Auxiliar. Hospital Pediátrico "Juan M Márquez".
2Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
3Licenciada en Psicología. Profesora Asistente.