Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

Enfoque ético del dolor

Idoris Cordero Escobar1

Resumen

El dolor constituye un flagelo para la humanidad, tratarlo es un deber del médico, pero se debe hacer tomando como premisa los principios éticos. Este trabajo se realizó en interés de evaluar los principios de la ética en el campo del dolor, lo cual fortalecerá y hará más armónico su diagnóstico y tratamiento. Se realizó una amplia y actualizada revisión bibliografía, mediante la red nacional de información médica y sus importantes enlaces. Se muestra la clasificación del dolor desde el puno de vista etiopatogénico, su tratamiento más eficaz y las implicaciones éticas que conlleva. Se puede concluir que los principios generales de la ética son definibles y perfectamente aplicables en el campo del diagnóstico y tratamiento del dolor y que su atención y aplicación puede influir de forma significativa en la calidad de los servicios prestados.

Palabras clave: Dolor, sufrimiento, principios éticos.

“Etica es una responsabilidad extendida
ilimitadamente, hacia todo lo que vive”
Albert Schweitzer

Introducción

Desde los orígenes de la comunidad, el hombre se ha guiado en su comportamiento por normas gestadas de las valoraciones, que en el orden individual y colectivo, surgieron del análisis de las situaciones a las que debía enfrentarse. El estudio de estas normas es, precisamente, el objeto de estudio de una de las disciplinas teóricas más antiguas de la humanidad, la ética, la cual se define como el conjunto de reglas que guían la conducta entre los hombres de una misma profesión, de esta manera, la Ética Médica es el conjunto los principios que rigen la conducta profesional del médico, la cual se relaciona con la conducta humana, más específicamente con el comportamiento del hombre.

Existió en Babilonia un rudimento de normas de conducta para la actuación médica denominado el Código de Hammurabi, así llamado en honor a su Rey. Constaba de 282 párrafos, de los cuales 11 correspondían a la práctica médica y veterinaria, donde se invocaba el principio de la Ley del Talión.

Los problemas éticos, suscitados por la praxis médica, son muy antiguos y se remontan a la época de Hipócrates, quien señaló que la ética médica se utilizó para di­scernir entre lo bueno y lo malo y empleó criterios de carác­ter naturalista para lo que se planteó además, que el deber del médico era hacer el bien.1

Ninguna profesión fue tan consciente de los problemas éticos de su ejercicio, como la medicina. Desde el Juramento Hipocrático, testimonio más antiguo que expresa preocu­pación ética por el ejercicio de la medicina, muchos documentos fueron escritos por diferentes culturas.

Posteriormente entran en vigencia los códigos de deontología médica, que inspirados en este Juramento, recogen de forma pormenorizada, las exigencias tanto médicas como legales, de los médicos en el ejercicio de su profesión. En ellos se delinea una imagen del enfermo, como aquella persona que se entrega confiadamente ante un médico, porque este es todo sabiduría y posee capacidades técnicas y principios éticos que ayudan al paciente a recuperar su salud; pero estos códigos no respetan la autonomía ni la decisión del paciente.

El interés por este tema, estuvo marcadamente presente en la moral católica y en su afirmación del valor de la vida humana, pero el tratamiento de los problemas relacionados con la profesión médica, saltó el círculo de la moral religiosa para abrirse a un campo más amplio, en el contexto de sociedades progresivamente plurales. En ellas, fue necesario dar una respuesta ética a un problema que ya no podía plantearse únicamente dentro de las distintas confesiones religiosas, una reflexión ética que conciliara el pluralismo social existente.2-5

Comenzaron los enfermos ha tener conciencia plena de su condición de agentes morales autónomos, libres y responsables que no quieren establecer con sus médicos, relaciones como las de padres a hijos. La gran crítica a estos principios fue el paternalismo a que se enfrentaba el paciente.

En 1973, en Estados Unidos y en 1984 en España, se aprobó la Carta de los Derechos de los Enfermos para el primero y la Ley de Sanidad para el segundo, que constituyeron un hecho de extraordinaria trascendencia, porque significó un paso de avance importante en un nuevo marco para encuadrar las relaciones entre enfermos y profesionales de la salud.4

A partir de entonces, cobró gran valor el llamado consentimiento informado, en el cual el paciente debe recibir información acerca de su enfermedad y ratificar cualquier procedimiento que le sea indicado.

El gran problema de la medicina a través de su historia, fue humanizar la relación entre los trabajadores de la salud y el enfermo y actualmente continúa siendo la principal dificultad bioética: intentar humanizar las relaciones entre aquellas personas que poseen conocimientos médicos y el ser humano, frágil, angustiado, que vive el duro golpe de una enfermedad.2

Especial enfoque merece, el tratamiento del paciente con dolor. Desde épocas remotas, Hipócrates señalaba: ...tarea divina es aliviar el dolor5 y este es otro acápite importante que abarca la especialidad médica: aliviar el dolor ya sea durante el posoperatorio, el dolor agudo, crónico o el dolor por cáncer.

La respuesta del organismo, frente a cualquier agresión se ha estudiado por diferentes autores, en los últimos años,6-8 sin embargo, la modificación de esta respuesta por algunos de los elementos que violan la integridad del ser humano, no se ha precisado en su totalidad.

Es objetivo de este trabajo evaluar los principios de la bioética en el campo del dolor, lo cual fortalecerá y hará más armónico su diagnóstico y tratamiento.

El tratamiento del dolor

Desde épocas remotas, el hombre tuvo siempre dentro de sus preocupaciones científicas cómo abordar y dar respuesta a las interrogantes del diagnóstico y tratamiento del dolor.

La sociedad actual, se caracteriza por el énfasis en la tecnología, el cambio acelerado y la deshumanización.9-12

La anestesiología y reanimación, como rama de las ciencias médicas, no se excluye de esta afirmación. ¿Cuál es el tratamiento del dolor? ¿Cuáles son los dilemas éticos que giran en su entorno?

Guerrero,11 señala que la humanidad desde tiempos antiguos tenía profundos conocimientos respecto al dolor y el sufrimiento. Este último como producto acabado de lo que se podría llamar el dolor total.

En 1973, en Seatle, durante el I Simposium sobre el Dolor, se creó la International Association for the Study of Pain (IASP, por sus siglas en inglés), la que define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión hística presente o potencial o descrita en términos de la misma”. La palabra desagradable incluye sentimientos como el sufrimiento, la ansiedad, la depresión y la experiencia subjetiva que integra una serie de pensamientos, sensaciones y conductas que modulan el dolor.

El dolor es una experiencia personal, multidimensional, subjetiva, compleja y única para cada enfermo.11 Aquí comienza el primer dilema ético, implícito en las siguientes interrogantes: ¿se utilizan analgésicos potentes para el tratamiento del dolor, específicamente en aquel crónico o por cáncer? ¿Cuál de ellos utilizar?

¿Anestésicos locales, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), opioides menores, mayores, bloqueos anestésicos? ¿ Se
trata a los pacientes o se esperamos que sufran hasta el final de sus días?

Su santidad Juan Pablo II, en la Carta Apostólica Salvifici Doloris, se refirió al sentido cristiano del sufrimiento humano. El 11 de febrero de 1984 citaba que este era verdaderamente sobrenatural y a la vez humano:

Es sobrenatural, porque se arraiga en el misterio divino de la redención del mundo y es también profundamente humano, porque en él el hombre se encuentra a sí mismo, su propia humanidad, su propia dignidad y su propia misión.13

Quizás el más apremiante de los dilemas éticos, es sobre si utilizar la morfina o no. Si se analiza la clasificación del dolor, desde el punto de vista etiopatogénico, se encuentra el dolor posoperatorio, visceral, músculo esquelético, inflamatorio, neuropático y es interesante como los opioides son el denominador común del tratamiento de todos, a excepción del inflamatorio, que generalmente se trata con buenos resultados con el uso de AINES (tabla).

Tabla. Tipos de dolor y tratamiento

Tipos de dolor	Tratamiento más eficaz
Posoperatorio	Opioides, AINES, bloqueos
Visceral	Bloqueos, opioides
Músculo esquelético	AINES, opioides
Inflamatorio	AINES
Neuropático	Anticonvulsivantes, antidepresivos y opioides

Los opioides parenterales se usan muy frecuentemente para calmar el dolor; pero han sido objeto de investigación y controversias durante muchos años.

En una edición de la revista JAMA en 1941 se planteó que el uso de opioides en los pacientes con cáncer terminal era condenable y debía evitarse, pues la morfina poseía efectos indeseables en los pacientes y creaba una fácil adicción.

Otros autores,14-16 a mediados del siglo pasado, refirieron que los opioides potentes, con incrementos de sus dosis acortaban la vida del enfermo y suprimían actitudes terapéuticas útiles por considerarlas exageradas. Este principio debe estar fundamentado en las teorías vigentes de la época. Paracelso decía que “el veneno estaba en la dosis”. Esto se ha demostrado científicamente que es incierto, sin embargo, cualquier elemento que no tenga su indicación precisa, va en contra de los principios éticos.

Otro dilema está comprendido en la preparación y el desempeño del personal que atiende a estos pacientes, en especial aquellos en estadios terminales de su enfermedad. El médico en formación, como forma de aprendizaje está condenado a repetir y esta curva de aprendizaje conduce en ocasiones a la iatrogenia.

Discusión

A la luz de los conocimientos éticos, el deber del médico desde la antigüedad, tenía como principio hacer el bien al enfermo y el del paciente era aceptarlo. La moral de la relación médico-paciente, debía ser pues, una típica moral de beneficencia. Lo que el médico pretendía lograr, era un bien objetivo, la restitución del orden natural, por lo que debía imponerlo al enfermo, aun en contra de su voluntad. Este principio aboga porque los intereses fundamentales y legítimos del hombre sean atendidos y que en la medida de las posibilidades sean evitados los daños.

Etimológicamente, autonomía significa facultad para gober­narse a sí mismo. Es una capacidad que emana de los seres humanos para pensar, sentir y emitir juicios de lo que considera bueno. Simboliza el derecho moral y legal de los enfermos, de optar por sus propias decisiones, sin restricciones ni coerciones, por más bienhechoras que estas sean. Es un hecho, que debe generar en otras personas, el deber de respeto. La autonomía se pone a la vanguardia de la ética médica, en sus aspectos morales y filosóficos.12

El fundamento legal de la autonomía, se asienta en el derecho a la intimidad y este se aplica al derecho de la decisión; pero la autonomía y la beneficencia pueden sobreponerse o incluso contradecirse. Porque no siempre lo que para el médico es bueno, lo es para el enfermo y viceversa. En los últimos 25 años, la autonomía, parece haber desplazado a la beneficencia, como primer principio de la bioética médica.

Pellegrín,6 señala que los principios éticos contemporáneos, llevan la importancia de la autonomía a extremos morbosos. El derecho legal a la autodeterminación y a la intimidad, ha sido una poderosa restricción para el paternalismo tradicional y benévolo del médico y un impulso a la doctrina del consentimiento informado, que se ha convertido hoy, en el requisito central de todas las decisiones médicas moralmente válidas.

El médico tiene la responsabilidad de ser sensible al estado de dependencia, de vulnerabilidad y de temor del paciente. Es su deber compartir con el enfermo, lo que se ha dado en llamar asociación contractual. La bioética está llamada, a entender los problemas y a solucionarlos.11

Estas ideas, permiten comprender, la íntima vinculación que existe entre ciencia y moral y a su vez la medida en que el progreso científico se ve, cada vez más influenciado por la valoración moral. Se acepta que la ciencia lógicamente, es un sistema estructurado de conocimientos verdaderos y que su objetivo fundamental radica en descubrir las leyes objetivas de los fenómenos y encontrar su explicación.

La moral, en cambio, refleja la realidad desde el punto de vista de las necesidades, intereses y valores humanos, en forma de principios, normas y juicios de valor, resulta que la propia realidad es modelada, valorada y vivenciada, a su vez que el ideal moral apunta hacia la valoración humana de los fenómenos sociales y la verdad científica, hacia la comprensión adecuada de la realidad por el hombre.

Todo conocimiento, por teórico que sea, está relacionado con la vida, con el quehacer práctico, con el destino de las personas, pues el conocimiento pone de manifiesto la realidad y condiciona la posibilidad de influir sobre la misma.12

Debido a su conexión con la práctica, todo conocimiento científico tiene una relación directa con el destino de los hombres. De ahí que la actitud frente a la ciencia constituya una actitud frente al hombre y por ende tenga un aspecto moral.

El desarrollo tecnológico en el campo de la medicina, exige una nueva apreciación de los valores tradicionales humanistas y éticos. Por ello, toda actividad científica debe orientarse por el reconocimiento del individuo como valor supremo, pues precisamente, el ser humano, su vida, su bienestar y salud, su cultura, libertad y progreso son los que le conceden sentido moral a la ciencia.13

El impacto que en estos momentos, produce el desarrollo de la ciencia y la tecnología en la ética, se expresa en la ampliación del saber ético y en el surgimiento de nuevos problemas que se manifiestan en la aparición de nuevos valores.

El progreso de la ciencia debe colocarse entre una de las causas más activas y poderosas del perfeccionamiento de la especie humana y al crecer la parte más accesible de la ciencia, aumentará lo que cada uno necesita saber para conducir en la vida y ejercer su razón con independencia.

Otro elemento ético a analizar es la justicia. En el marco de la atención de la salud, justicia generalmen­te se refiere a lo que los filósofos llaman justicia distributiva, la distribución equitativa de bienes escasos en la comunidad.

En los años 80 del siglo pasado, predominó el debate sobre la asignación de los recursos escasos y se planteó un problema de justicia en todos los países.12,13

La teoría de la justicia, conocida como de fórmulas abstractas: Dar a cada cual lo suyo, tratar a los pacientes de igual forma, representan fórmulas convencionales, que no dan respuestas concretas a la interrogante, acerca realmente de lo que se debe dar, o el sentido en que son iguales los enfermos o las enfermedades a tratar.

Justicia, es el nombre de una nueva filosofía de salud, que propone la bioética, la cual es producto de la sociedad del bienestar postindustrial y la expansión de los derechos humanos de la tercera generación hacia la paz, el desarrollo del medio ambiente y el respeto del patrimonio común de la humanidad, que marcan la transición del estado de derecho, al estado de justicia.

Ya no sólo se trata de un derecho individual a la salud, ni el derecho a la asistencia sanitaria, sino a las obli­gaciones de una macro ética justa de la responsabilidad, frente a la vida amenazada.

Desde que el paciente ingresa en cualquier hospital, alejado de su hogar, de su familia, de sus costumbres cotidia­nas, es decir, del medio del que proviene, se enfrenta a otro, el cual generalmente le resulta hostil, pues irrumpe en su privacidad y lo somete a un régimen de vida diferente. Desde el anuncio de la intervención quirúrgica o el proceder intervencionista, comienza a ser agredido, por una serie de ele­mentos totalmente desconocidos y que interfieren, en su autonomía, en su integridad.11-14

Resulta necesario también, determinar la competencia individual. Esto es muy importante, pues se realiza para conocer que nivel tienen los pacientes para determinar o rechazar un tratamiento que es necesario y eficaz para su salud.

Según el Prof. Diego Gracia, de la Universidad de Madrid, los niveles de competencia se determinan porque si un paciente es capaz hay que respetarle su decisión. En cuanto a la ponderación de valores ambos, médico y paciente, están en un mismo nivel y es necesario empezar a pensar que la no maleficencia y la justicia son principios que tienen que predominar pues se encuentran por encima de la beneficencia. Estos pacientes, se ubicaban en la categoría donde los criterios de competencia son la compresión reflexiva y crítica de los enfermos y su tratamiento, la decisión racional basada en consideraciones que incluyen creencias y valores. En esta categoría se incluyen adultos con mayoría de edad legal, y enfermos reflexivos y autocríticos poseedores de elementos maduros de compensación.13-15

La autonomía, beneficencia y justicia forman una tríada donde sus elementos se interrelacionan de forma indisoluble, y son principios que deben aplicarse de forma sistemática en la práctica anestesiológica diaria en general y del dolor en particular.

Las tres cuartas partes de los pacientes que son vistos en cuidados paliativos presentan dolor y en el 15 %, es severo o de mal pronóstico.15

En la actualidad, se dispone de tratamientos eficaces para el dolor cuya utilización garantizaría su control en los pacientes, sin embargo, en muchas ocasiones no se aplican debido a las falsas creencias que existen por parte de los sanitarios y de la población en general sobre sus posibles consecuencias.

Se concluye que los principios generales de la bioética son definibles y perfectamente aplicables en el campo del diagnóstico y tratamiento del dolor. La consideración de estos principios en la actividad diaria, influirá de forma significativa, en la calidad de los servicios prestados a los enfermos.

SUMMARY

Ethical approach to pain

Pain is a scourge for mankind; treat it is the physician´s duty but it should be done following ethical principles. This paper was intended to evaluate the ethical principles referred to pain that will strenghten its diagnosis and treatment and make them more harmonic. A wide updated literature review was made using the national medical information network and its important links. Pain classification from the etiological and pathological viewpoints, its most effective treatment and the ethical implications inherent to it were shown. It may be concluded that the general principles of ethics are definable and perfectly applicable to the field of pain diagnosis and therapy, and that their observance & application in terms of the patient´s pain may significantly influence the quality of rendered services.

Key words: Pain, suffering, ethical principles.

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15. Drane JF. Cuestiones de justicia en la prestación de servicios de salud. Washington DC: OPS;1997 (Publicación científica No. 527).

Recibido: 27 de abril de 2006. Aprobado: 30 de junio dde 2006.
Idoris Cordero Escobar. Hospital C.Q. “Hermanos Ameijeiras”. San Lázaro 701, Centro Habana. La Habana 10200, Cuba.

1DrCs. Vicepresidenta de la Sociedad Cubana de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.