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Revista Cubana de Salud Pública

versión On-line ISSN 0864-3466

Rev Cubana Salud Pública v.33 n.1 Ciudad de La Habana ene.-mar. 2007

 

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Envejecimiento poblacional y fragilidad en el adulto mayor

Patricia Alonso Galbán,1 Félix J. Sansó Soberats,2 Ana María Díaz-Canel Navarro,3 Mayra Carrasco García4 y Tania Oliva5

Resumen

El número de personas que en el mundo rebasa la edad de 60 años, aumentó a 700 millones en la década del año 90 del siglo XX, para el año 2025 se estima que existirán alrededor de 1 200 millones de ancianos. En el presente trabajo se expone el proceso de transición demográfica que tiene lugar y su clasificación, así como lo que representa este proceso para la especie humana. Se enuncian los tipos de envejecimiento humano y sus características esenciales. Se incursiona en la evolución histórica de la “fragilidad en el adulto mayor” y “anciano frágil” y se presentan las principales definiciones enunciadas por diversos autores que han tratado el tema. Se anexan los criterios cubanos de fragilidad. El trabajo muestra los diferentes criterios de fragilidad propuestos a nivel mundial agrupados en cuatro categorías: médicos, funcionales, mentales y sociodemográficos. Se presenta en una tabla original todos los criterios de los que se ha tenido conocimiento agrupados según estas categorías y por décadas en las que fueron postulados. Se expone en un gráfico una serie histórica del envejecimiento en Cuba y se alerta que del porcentaje de adultos mayores que hoy viven en el país se desconoce cuantos de ellos son considerados frágiles. El conocimiento de esta información es crucial en la planificación y desarrollo de estrategias de intervención en salud en la población de adultos mayores por parte del Sistema Nacional de Salud, el Gobierno y las propias comunidades.

Palabras clave: Envejecimiento poblacional, fragilidad, adulto mayor.

Introducción

El número de personas que en el mundo rebasa la edad de 60 años, aumentó en el siglo XX de 400 millones en la década del 50, a 700 millones en la década del 90; estimándose que para el año 2025 existirán alrededor de 1 200 millones de ancianos.1 También se ha incrementado el grupo de los "muy viejos", o sea los mayores de 80 años de edad, que en los próximos 30 años constituirán el 30 % de los adultos mayores (AAMM) en los países desarrollados y el 12 % en los llamados en vías de desarrollo.1,2

El proceso de transición demográfica que tiene lugar difiere entre países. La OMS ha considerado las tasas de natalidad, mortalidad y crecimiento natural para establecer los criterios que permiten clasificarlos en cuatro grupos de transición:

  • Incipiente: tasa de natalidad alta, mortalidad alta, crecimiento natural moderado (2,5 %).
  • Moderada: tasa de natalidad alta, mortalidad moderada, crecimiento natural alto (3,0 %).
  • Completa: tasa de natalidad moderada, mortalidad moderada o baja, crecimiento natural moderado (2,0 %).
  • Avanzada: tasa de natalidad moderada o baja, mortalidad moderada o baja, crecimiento natural bajo (1,0 %).

Entre los países con transición avanzada se encuentran, por ejemplo, Japón, Italia y Grecia. En Las Américas se encuentran Argentina, Bahamas, Barbados, Canadá, Chile, Estados Unidos, Jamaica, Martinica, Puerto Rico y Uruguay, entre otros. En este grupo también está Cuba, con una población con edad de 60 o más años por encima del 15 %.3 En este último país toda persona que alcanza los 60 años de edad y los supera es considerada un adulto mayor (AM).

El reto social que el proceso de transición demográfica representa para las naciones, se debe a las grandes necesidades que genera desde el punto de vista económico, biomédico y social. Su repercusión sobre el sistema de salud radica en que son los ancianos los mayores consumidores (relativos o absolutos) de medicamentos y servicios de salud.4-6 A nivel estatal representa un considerable aumento de los gastos para la Seguridad y la Asistencia Social. De la misma manera que el envejecimiento transforma sustancial y progresivamente la situación de salud individual, también influye sobre la estructura y la dinámica de la familia como célula básica de la sociedad.

El ancestral interés de los humanos por vivir el mayor número de años posible, unido al creciente desarrollo de la ciencia y la técnica, sustentan la tendencia actual que considera que si importante es vivir más años, es esencial que estos transcurran con la mejor calidad de vida posible. La problemática del anciano adquiere primordial importancia y factor decisivo en las investigaciones médicas y sociales.7-10 Las investigaciones sobre el tema se dirigen ya no sólo a los aspectos relacionados con el proceso “fisiológico” de envejecer; también se pretende conocer aquellas condiciones que colocan al AM en una situación de riesgo, o potencian la disminución progresiva de la homeostasis y de la capacidad de reserva inherentes al envejecimiento. Es de destacar que aunque la edad constituye un elemento importante, se considera insuficiente como criterio aislado para evaluar, cuantificar y definir las necesidades de una persona mayor enferma.11

En lo que concierne a la especie humana se reconocen tipos diferentes de envejecimiento, entre los que sobresalen el individual y el demográfico o poblacional. El envejecimiento individual es el proceso de evolución -hasta ahora irreversible- que experimenta cada persona en el transcurso de su vida mientras que el envejecimiento poblacional es el incremento del número de AAMM con respecto al conjunto de la población a que pertenecen. Esta dualidad de interpretaciones hace que el análisis del envejecimiento deba hacerse en 2 planos diferentes: el social -con implicaciones y dimensiones del micromundo y macromundo- y el individual.12

El proceso de envejecimiento humano individual es el resultado de la suma de dos tipos de envejecimiento: el primario, intrínseco o per se y el secundario.13 El envejecimiento primario es el proceso o grupo de procesos responsables del conjunto de cambios observados con la edad en los individuos de una especie y no relacionados con la presencia de enfermedad. Su investigación se centra en los mecanismos genéticos, moleculares y celulares que intervienen en el proceso de envejecimiento14,15 y que, de expresarse adecuadamente, condicionan lo que se ha denominado “envejecimiento con éxito” (succesful aging).

El envejecimiento secundario hace referencia al que se produce en los seres vivos cuando son sometidos a la acción de fenómenos aleatorios y selectivos, que ocurren a lo largo del tiempo de vida y que interaccionan con los mecanismos y cambios propios del envejecimiento primario para producir el “envejecimiento habitual” (usual aging). Los principales representantes de este envejecimiento secundario son los problemas de salud de carácter crónico y los cambios adaptativos para mantener la homeostasis del medio interno. Su investigación abarca tanto la causa, prevención, desarrollo, manifestación, pronóstico y tratamiento de la enfermedad y de sus consecuencias, como lo relacionado con hábitos y estilos saludables de vida.16

Sea cual sea el tipo de envejecimiento considerado, la característica fundamental común a cualquiera de ellos es la pérdida de la reserva funcional, que condiciona una mayor susceptibilidad a la agresión externa al disminuir los mecanismos de respuesta y su eficacia para conservar el equilibrio del medio interno.17 Esta disminución de la respuesta se manifiesta inicialmente sólo bajo circunstancias de intenso estrés para luego pasar a manifestarse ante mínimas agresiones. Según se pierde la reserva funcional la susceptibilidad es mayor, aumentando la posibilidad de que cualquier noxa causal desencadene en pérdida de función, discapacidad y dependencia.13,18

Evolución del concepto de fragilidad

En el intento de encontrar términos con los cuales identificar la disminución de la capacidad funcional inherente al AM y por tanto el aumento de su dependencia del medio, surgen los conceptos de “fragilidad” y “anciano frágil”. La detección precoz de la fragilidad y el empleo oportuno de técnicas diagnósticas, terapéuticas y rehabilitadoras pueden modificar positivamente la expresión esperada de la discapacidad en el anciano,19 por lo que intervenir en este sentido tiene implicaciones tanto en el plano social como en la calidad de vida del AM.

Las bases de la valoración geriátrica se iniciaron en las décadas de los años 60 y 70 del siglo XX, en los años 80 del mismo siglo, se demostró su utilidad, mientras que en la década de los años 90, el interés en este tema se concentró en la evaluación de la fragilidad de los ancianos.20,21 Se ha planteado incluso que la medicina geriátrica debe dirigirse concretamente al llamado “anciano frágil”.22-24 Una búsqueda en Medline realizada en el año 1997 arrojó que el término fragilidad fue citado en 335 artículos desde 1989 hasta 199225 y en 563 artículos desde este año hasta enero de 1996.26

Para unos autores lo que determina la fragilidad es la coexistencia de determinados procesos clínicos, para otros la dependencia en las actividades de la vida diaria y para otros la necesidad de cuidadores institucionales.27 También ha sido relacionada con declinación funcional, impedimento inestable y discapacidad.28

La condición de fragilidad coloca al AM en una situación de riesgo de desarrollar, empeorar o perpetuar efectos adversos para su salud, debido a la disminución de su reserva fisiológica; se relaciona con mayor riesgo de evolucionar hacia la discapacidad y la dependencia, y en última instancia, hacia la muerte.29-32 E l concepto se refiere a una condición dinámica, dado que lo más probable es que cualquier AM no permanezca igual de frágil o de vigoroso por largos periodos de tiempo, y por otra parte, no todos los AAMM son frágiles en la misma medida.27

Entre las definiciones de fragilidad encontradas se encuentra la de Buchner que la considera “el estado en que la reserva fisiológica está disminuida, llevando asociado un riesgo de incapacidad, una pérdida de la resistencia y un aumento de la vulnerabilidad”.18 Por su parte Brocklehurst defiende la idea de que se trata de un “equilibrio precario, entre diferentes componentes, biomédicos y psicosociales, que condicionarán el riesgo de institucionalización o muerte”.33

Campbell y Buchner la entendieron como sinónimo de inestabilidad, de mayor probabilidad o riesgo de cambiar de estatus, de caer en dependencia o de incrementar la pre-existente,18,24 mientras que Fried LP considera a los ancianos frágiles como un subgrupo de alto riesgo, susceptible de un control sociosanitario riguroso sobre los que instaurar políticas curativas y preventivas específicas.30

Una definición de Batzán JJ y otros plantea que “La fragilidad puede definirse como la disminución progresiva de la capacidad de reserva y adaptación de la homeostasis del organismo (homeostenosis) que se produce con el envejecimiento, está influenciada por factores genéticos (individuales) y es acelerada por enfermedades crónicas y agudas, hábitos tóxicos, desuso y condicionantes sociales y asistenciales”.34

Por su parte, Brown y otros definieron la fragilidad como “la disminución de la habilidad para desarrollar actividades prácticas y sociales importantes de la vida diaria”.26 Otras definiciones se refieren a “demanda excesiva sobre capacidad reducida”, 26 “balance precario fácilmente perturbable”,35 estado que coloca a la persona “en riesgo de sufrir eventos adversos a su salud”,36 o que la hace “inherentemente vulnerable a los cambios del entorno”, 37,38 o “incapaz de integrar las respuestas para enfrentar el stress”.39

Por otra parte, la OPS ha definido como adultos mayores frágiles a los que padecen o están en riesgo de presentar los llamados “Gigantes de la Geriatría” o las cinco I: Inmovilidad, Inestabilidad, Incontinencia, Deterioro Intelectual y la Iatrogenia.40

Maestro Castelblanque y Albert Cuñat relacionan la fragilidad con una “mayor necesidad y riesgo de utilizar recursos sociales y sanitarios, institucionalización, deterioro de la calidad de vida y muerte”.27 Otros la definen como “un estado fisiológico que induce a un aumento de la vulnerabilidad ante factores estresantes debido a la disminución de las reservas fisiológicas, e incluso a la desregulación de múltiples sistemas fisiológicos”.18,30,37, 41-43

Otras definiciones consideran determinadas reglas o criterios resultantes de investigaciones u observaciones concretas.38,43-50 Por ejemplo, en un reciente artículo del año 2005 se plantea que un AM puede definirse como frágil si presenta tres o más de los siguientes síntomas: pérdida no intencional de peso, pobre resistencia como signo de agotamiento, disminución de la fuerza del apretón de mano, baja velocidad al caminar y baja actividad física.44, 46

Otra manera de definir la fragilidad ha sido sumando el número de deterioros,51 la que a pesar de su fuerte valor predictivo51-53 consume mucho tiempo y no se utiliza ampliamente en la práctica clínica. Una tercera clase de clasificaciones operacionales confía en el juicio clínico para interpretar los resultados tomados de la entrevista al paciente y el examen clínico.54,55

En Cuba, según consenso de los especialistas en el tema, se considera que los AM frágiles son aquellos que por sus condiciones biológicas, psicológicas, sociales o funcionales están en riesgo de desarrollar un estado de necesidad.56

Criterios de fragilidad

Hasta la fecha no existe consenso sobre los instrumentos que se deben aplicar por el médico para detectar este estado.57 Los diferentes criterios de fragilidad han sido agrupados en cuatro categorías:27,57 médicos, funcionales, mentales y sociodemográficos, en las tablas 1 y 2 se presentan los criterios que han aportado diversos autores por periodos, considerando esta clasificación. Como se puede apreciar los criterios propuestos en cada etapa están en consecuencia con la evidencia científica acumulada y las particularidades de cada región en la cual se ha investigado.

Tabla 1. Criterios médicos y funcionales de fragilidad en el adulto mayor según autores y períodos en los que fueron enunciados

 
Siglo XX
Siglo XXI
Décadas 1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-actual
Criterios médicos
Padecer enfermedades crónicas e invalidantes
73,74,83,92,93
45,96,99,102,109,18,120
27
Presencia de síndromes geriátricos
74
18
27
Caídas a repetición y/o recientes
74,84
97,103
Mala salud autopercibida
76,85,86
104
Polifarmacia
80,74
97,121
27
Ingreso hospitalario reciente o repetido
77,73,79,80,87
95,98,99,104,110,122
27
Pérdida no intencional de peso
42
43
Disminución de la fuerza del apretón de mano
42
43
Pobre resistencia
42
43
Fractura de cadera
117
Consumo de líquidos en cantidades inadecuadas
26
Malnutrición
113,114,115,123,124,126
Efectuar dieta no saludable
26
Criterios funcionales 
Dificultad para la deambulación y la movilización
73,88
97
Necesidad de ayuda para ABVDs, AIVDs
75

78,79,81,82,85,86,89,90,91

96,100,106,107,111,112,125,24,127,128,94,36,119,56
Perfil de Actividades de Adelaida < 2
26
Percepción de la propia actividad como nula o moderada
26
Paseo diario < 30 minutos
26
Baja velocidad al caminar
42
43
Baja actividad física
42
43
Dependencia o necesidad de cuidador
48
49

Tabla 2. Criterios mentales y sociodemográficos de fragilidad en el adulto mayor según autores y períodos en los que fueron enunciados

 
Siglo XX
Siglo XXI
Décadas
1970-1979
1980-1989
1990-1999
2000-actualidad
Criterios mentales 
Deterioro cognitivo
88
108,111,118,129
27
Depresión
73
97,56
27
Criterios sociodemográficos 
Vivir solo
75
73,79
99
27,26
Viudez reciente
73,80,
111
Edad > 80 años
75
76,77,80
97,99,36
27,26
Sexo femenino
75
26
Escasos ingresos económicos
75
73
101
27

Nivel de instrucción bajo

 

 

107

 

Ausencia del cuidador

 

 

104,105,111

 

Estrés del cuidador

 

 

105,116

 

Falta de práctica religiosa

 

 

 

26

Residencia en instituciones

75

 

98,99,110,122

 

Cambio reciente de domicilio

 

73,80,

 

 

Incapacidad severa del cónyuge

75

 

 

 

Vivir en ambiente marginal

 

80

 

 

Estado civil no casado

75

77

 

26

Sin hijos

75

 

 

 

Utilización de servicio social comunitario

 

80

 

 

Paralizados en su domicilio

 

 

99

 

Presencia de tres o más barreras arquitectónicas en el hogar

 

 

 

26

El principio esencial de la definición clínica de fragilidad ha sido el concepto de que ningún sistema alterado por sí solo define este estado, sino que múltiples sistemas deben estar involucrados, de manera que estas desregulaciones (…) se hacen aparentes clínicamente cuando los factores estresantes las desenmascaran ya en un fenotipo clínico.41

En lo que sí parece haber consenso, es en el hecho de que el reconocimiento clínico de la fragilidad sólo puede establecerse mediante la valoración integral sistemática de los AAMM,28,34,58 que debiera ser del conocimiento y practicada por todo profesional que tenga a su cargo la atención a pacientes de la tercera edad, principalmente en el nivel comunitario.59-61

El nivel primario de atención médica es el más cercano al AM y es donde se ha propuesto iniciar las estrategias de atención, promoción de salud, prevención y adecuación de los servicios y recursos sanitarios a sus necesidades.7,62-70 Entre los programas priorizados del Sistema Nacional de Salud cubano se encuentra el de Atención Integral al AM, 70 que concibe la evaluación integral al AM y la aplicación de la Escala Geriátrica de Evaluación Funcional (EGEF) de la cual se derivan los criterios cubanos de fragilidad (anexo).71

Cuba presenta un envejecimiento poblacional progresivo con un incremento marcado en los últimos años (figura). Se prevé que para el año 2020 alrededor de 400 000 cubanos habrán cumplido los 80 años.3,72 Se estima que el porcentaje de AAMM alcance el 25 % para el 2025, momento en el que Cuba será el país más envejecido de América Latina y para el año 2050, uno de los más envejecidos del mundo.

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Fig. Porcentaje de personas mayores de 60 años con respecto a la población general de Cuba por años seleccionados.

De ese universo se desconoce el porcentaje que son frágiles. Disponer de esta información resultaría de gran utilidad porque orientaría a la sociedad y en particular al Sistema Nacional de Salud hacia qué objetivos dirigir su trabajo con los mayores de 60 años racionalizando su accionar en el proceso de prevención, pesquisaje y atención a la fragilidad como problema de salud. Permitiría realizar comparaciones puntuales y estimar luego en qué medida esta condición está presente y es vulnerable en correspondencia con las prioridades actuales del sistema. Este conocimiento es crucial en la planificación y desarrollo de estrategias de intervención en salud en la población de adultos mayores por parte del Sistema Nacional de Salud, el Gobierno y las propias comunidades.

Anexo

Criterios cubanos de fragilidad

  • Doble incontinencia.
  • Alteraciones de movilidad y el equilibrio menor de 4 según Escala Geriátrica de Evaluación Funcional.
  • Polifarmacia (uso de tres ó más medicamentos).
  • Alteración de todas las variables de la Escala Geriátrica de Evaluación Funcional en 4 o menos.
  • APP de Síndrome demencial con:
    • Alteraciones del estado emocional.
    • Alteraciones del sueño.
    • Alteraciones de la movilidad.
    • Alteraciones del uso de medicamentos.
    • Deficiente apoyo familiar.
    • Deficiente apoyo social.
    • Mala situación económica.
  • Cualquier combinación de los problemas sociales (situación familiar, social y económica) menores de 4 según Escala Geriátrica de Evaluación Funcional.
  • Anciano solo con alguna alteración del Escala Geriátrica de Evaluación Funcional.
  • Mayor de 80 años con alguna alteración del Escala Geriátrica de Evaluación Funcional.
  • Alteraciones de la memoria menor que 4 según Escala Geriátrica de Evaluación Funcional.
  • Alteraciones del estado funcional global menor de 4 según Escala Geriátrica de Evaluación Funcional.

Cuando se hace mención a “alteraciones” se refiere a que la variable correspondiente en la Escala Geriátrica de Evaluación Funcional se ha evaluado en la categoría 3 o inferior a esta.

Summary

Population aging and frailty of the elderly

The number of persons aged over 60 years worldwide increased to 700 millions in the 90´s of the 20 th century; it is estimated that by 2025 there will be around 1.2 billion elders. The present paper set forth the process of demographic transition that is taking place, its classification and meaning for the mankind. The types of human aging and their essential characteristics were stated. The historical evolution of “frailty of the elder” and “frail old man” together with the main definitions issued by several authors, who have addressed the topic, were presented. The Cuban criteria of frailty were also added. This paper presented the different criteria of frailty all over the world grouped into 4 categories -medical, functional, mental and sociodemographic-, and a table containing all these known criteria under these categories up to the present and by decades when they were formulated. A graph reflecting a historical series of aging in Cuba was included. It was warned that the number of frail elders out of the percentage of older people dwelling in Cuba was unknown. Therefore, knowing this information is crucial for the planning and development of health intervention strategies aimed at the older population by the national health system, the government and the communities as well.

Key words: Population aging, frailty, elderly.

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Recibido: 6 de septiembre de 2006. Aprobado: 11 de octubre de 2006.
Patricia Alonso Galbán. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.

1Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
2Profesor Auxiliar, Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
3DraC. Médicas.
4Profesora Auxiliar, Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
5Profesora Instructora, Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.